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第五节
倡导内外同治

一、内外同治的重要性

刘老认为,骨伤科疾病的治疗,应在辨证论治的基础上,贯彻筋骨并重、内外兼治的治疗原则,损伤之处用外治,整体辨证用内治,内外并调,方得良效。正如前文所述,局部的损伤必然会影响全身功能的紊乱,早在《普济方·折伤门》中就有“凡从高处坠下,伤损肿痛,轻者在外,涂敷可已;重者在内,当导瘀血,养肌肉。宜察浅深以治之”的记载。刘老认为,一切外伤,包括骨折、脱臼及软组织损伤,除了患处有不同程度的肿胀、疼痛外,还常因出血过多,或体质禀弱,或客观环境的影响,出现或多或少的昏厥、发热、纳减、便秘、失眠、痰多、出汗、口渴、呕吐等症状,有时出现一种,有时则几种症状先后或同时出现。这些症状产生的直接原因,是局部伤痛所导致的功能紊乱,故必须有局部与整体的观念,分清主次,一并治理。因此,对于骨伤科疾病在解决局部问题的同时,仍需重视脏腑气血的辨证,并正确处理各种并发症,这样气血生化才有源,肝肾滋养才有本,四肢肌肉筋骨皆得濡养,则疾病向愈。如对于开放性骨折的患者,首先应当及时闭合伤口,复位骨折,进行有效的固定,然后依据骨伤科的三期辨证,结合其自身的状况合理用药;又如项痹病,见颈项部僵硬刺痛,辨证为气滞血瘀,除内服活血化瘀的汤剂外,仍需运用局部手法松解,双管齐下,两者缺一不可。

二、中医外治法的优势

中医外治法自有记载以来持续沿用了数千年,《周礼·天官》中就有“疡医掌肿痛、溃疡、折疡、金疡、祝药刮杀之齐(剂)”的记载,其中祝药就是外敷药,齐(剂)就是药剂。春秋时期的墓穴中,发现殉葬的牲畜及奴隶使用外固定疗法治疗骨折,当时只是以竹篾包扎患肢,起简单的外固定作用。后来,在此基础上又加入外敷药以加强疗效,《素问·调经论》曰:“病在骨,调之骨……焠针药熨。”蔺道人的《仙授理伤续断秘方》中记载了使用黄龙膏、黑龙膏治疗开放性骨折等,手法包括熨、敷、熏、浴等,这些都为后世的中医外治理论提供了重要依据。中医外治法主要运用中药、传统手法,并辅以外固定的措施来治疗各类损伤,如骨折及其后遗症、脱位、筋伤等疾病,这三者相辅相成,互为补充。手法及外固定器材将在后面章节中详细论述,本部分重点讨论中药外治法的优势。

中药外治法是采用中药非口服的方法,通过刺激经络、穴位、皮肤、黏膜、肌肉、筋骨等,以达到防病治病目的的一种传统疗法。在我国,中药外治有着悠久的历史,《圣济总录》曰“治外者,由外以通内,膏熨蒸浴粉之类,藉以气达者是也”。《理瀹骈文》中描述了外治法的理论基础及作用原理“外治之理即内治之理,外治之药即内治之药”,《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰“夫皮不破,而内有损伤者,多瘀血。察其所伤,上下轻重浅深之异,经络气血多少之殊,必先逐祛瘀血,和营止痛,自无不效”。刘老认为,骨伤外治药物通过透皮吸收的方式作用于创伤局部,从而维持局部相对稳定的血药浓度,其效果直接,奏效迅捷,且可多途径给药,弥补内治之不足,使用安全,毒副作用少。中药外治理法方药与内治的理法方药无异,均以中医基础理论为指导,结合四诊八纲辨证应用之,方法包括敷贴法、搽擦法、熏洗湿敷法、热熨法等。西医研究认为,中医外治具有改善局部血液循环、促进血肿的吸收、增加胶原合成、促进钙盐沉积、促进骨痂生成等作用。

三、“刘氏骨伤疗法”的特色外治法

“刘氏骨伤疗法”的特色外治方法,根据皮肤有无破损分为皮肤无破损和皮肉破裂两类。皮肤无破损者可以分急性期和修复期两个阶段来用药,伤后3~7天内为急性期,此时局部的组织有不同程度破坏和炎性变化,故治疗宜用散热消炎、行气止痛的方药,如“消肿膏”。7天后为修复期,此时出血已止,离经之血留滞在组织间,肿胀减退,转为板硬胀滞,皮下青紫,治疗宜用温通法,即行气活血法,使血运改善,以利修补,温通法又分为贴膏和热敷两法,贴膏用“伤膏散”,热敷用“和伤散”。皮肉破裂者,表皮擦伤未见血或少见血者,清洁皮肤,予以消毒纱布遮盖;如创口裂缝较大者应缝合,并用“金枪油膏”封面;创口有脓性分泌物者,加“丸一丹”。

(一)消肿膏

消肿膏为“刘氏骨伤疗法”的祖传秘方,刘老又在剂型上加以改进,经数十年的临床使用,疗效满意,使用方便,可长期储存。消肿膏由芙蓉叶、天花粉、生栀子、紫荆皮、苍术、生大黄、黄柏、生川乌、生草乌、生半夏、生天南星、姜黄、白芷等药物组成,具有散热消炎,行气止痛之用,适用于软组织损伤和骨折、脱臼经整复后的肿痛。使用时,应根据患处的大小,把药膏涂在棉料上,厚度约6mm,用棉纸遮盖,再用绷带绑扎或胶布固定,隔1~2天换药1次。用于骨折时,可在调整固定夹板的时候换药,一般用药3~7天见效,至肿胀消退为止。如患处有轻度表皮擦伤,需在创伤处先用4层红汞纱布遮盖,然后敷药膏;对于较深和较大的皮肤创伤禁用。

(二)伤膏散

伤膏散为散剂,由当归、川芎、雄黄、升麻、防风、儿茶、甘松、细辛、白芷、丁香、木香、大黄、肉桂、三棱、紫苏木、冰片、乳香、没药等组成,具有活血行气、祛瘀通络之功,可用于跌打损伤后期及各类慢性劳损。使用时,将伤膏散粉末1~2g用醋或黄酒少许调成稠糨糊状,涂在氧化锌膏布的中央贴患处,或撒在解痛膏之类胶布的中央亦可。

(三)和伤散

和伤散也是“刘氏骨伤疗法”经典名方,由生川乌、生草乌、铁苋、鸡血藤、威灵仙、五加皮、海桐皮、地骨皮、石菖蒲、甘松、山柰、路路通、野桑枝、桂枝、积雪草等组成,具有祛瘀散寒、温经通络之功。主治急性外伤肿胀消退后的肌肉酸痛、板滞及关节强直,该散剂依赖水的温热、药性的刺激和适当力度的按摩,能够促使局部的血液循环加快,使筋腿松软,缓解痉挛。使用时用沸水冲和拌搅,当药水烫手时,可远离水面进行熏蒸,待水温下降到不烫手时,去除沉淀的药渣,将患肢浸泡在药水中洗焐,或用毛巾在药水中浸湿后放在患处,对痛处进行按摩。使用时,需掌握药水和毛巾的温度,毛巾温度下降,可再放入药水中加温,继续洗焐;待药水温度下降,可再加热水,或进行加温。治疗结束时,注意患处的保暖,并做3~5分钟的锻炼活动。每次洗焐15~30分钟,每天1~3次。如果洗后局部有胀滞感,宜暂停热敷或减少洗焐时间。

(四)金创油膏

金创油膏由大黄、紫草、金银花、紫花地丁、川黄柏、当归身、木鳖子、甘草、黄连、血竭、乳香、没药、儿茶、龙骨等组成,具有消炎生肌之功,可用于一切创伤。使用时将油膏涂在创面,用4层消毒纱布遮盖,再用胶布或绷带绑扎。视创面脓性分泌物的多少,换药可每天1次或隔日1次。换药时,先将创口及其周围的渗出液轻轻揩干,再换新的油膏。

(五)辨证熏洗

辨证熏洗多用于膝痹病、腰痛病、项痹病、伤筋病等,将药物装入自制药袋,放入专用蒸锅中熏蒸1小时。治疗时,患者侧卧,取药包放置患侧,外部裹以防潮垫,借助药物热力进行熏蒸。待温度降至患者能承受时(注意避免烫伤),直接将药包贴于患部热敷,每次以30分钟为宜,每日2次,2周为一个疗程。

1.气滞血瘀型

通常有闪挫外伤史,局部刺痛,固定不移,入夜加重,卧床不能减轻;舌质紫暗或见瘀斑,脉弦涩。

治则: 行气活血,化瘀止痛。

中药熏洗处方: 当归30g,川芎20g,赤芍20g,炒桃仁20g,红花10g,丝瓜络20g,制乳香20g,没药20g,延胡索10g,三七粉10g,木香10g。

2.寒湿阻络型

局部冷痛重着,转侧不利,下肢冷痛,如浸水中,静卧不减,遇寒湿天气加重,遇热则减轻;舌苔白腻,脉沉迟。

治则: 散寒除湿,通络止痛。

中药熏洗处方: 制川乌15g,制草乌15g,防风15g,海风藤30g,薏苡仁20g,秦艽20g,桑寄生20g,桂枝20g,乌梢蛇10g,木瓜10g,防己10g,干姜10g,甘草10g。

3.湿热痹阻型

局部酸胀疼痛、拘急,痛处按有热感,夏季加重,得热后痛剧,遇冷则缓,口干不欲饮;舌红苔黄,脉濡数。

治则: 清热利湿,舒经止痛。

备注: 湿热证不适宜熏洗疗法。

4.肝肾亏虚型

腰部疼痛酸困,喜揉喜按,头晕耳鸣,遇劳加重,得卧则缓,腰膝酸软无力,疼痛缠绵不愈,肢体萎缩;舌红少苔,脉沉细。

治则: 滋补肝肾,强筋健骨。

中药熏洗处方: 桑寄生30g,杜仲30g,续断20g,牛膝20g,狗脊20g,枸杞子30g,茯苓20g,当归20g,鸡血藤30g,白芍20g,附子15g,肉桂20g。

中药应根据具体病情进行加减:①热甚加防己、丝瓜络;②寒甚加黑附片及制川乌;③温甚加薏苡仁及豨莶草;④风盛加防风及羌活;⑤便秘加大黄;⑥痛剧加延胡索及没药;⑦气血两虚加黄芪、党参、熟地黄及黄精。

四、理伤手法

《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰:“手法者,诚正骨之首务哉。”理伤手法在临床上应用范围很广,常用于骨折、脱位及筋伤的治疗,尤其对骨折、脱位的整复起着极为重要的作用,若不用手法去正骨复位,则无法纠正错位、畸形,损伤难以愈合。有些损伤虽以药物治疗为主,但有时仍需辅以手法,以提高疗效。早在秦汉以前,就有运用手法治疗损伤的记载,唐代蔺道人总结前人的理伤手法经验并加以发展,总结出“相度”“揣摸”“拔伸”“捺正”“撙平”“蹀入”“屈伸”等手法,后经过历代医家的不断发展,积累了丰富的内容。尽管各家流派不同,手法各有差异,但其原理和目的是一致的。《医宗金鉴·正骨心法要旨》吸取了前人经验,将各类理伤手法归纳为“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”八法,并阐述了手法的适应证、作用及操作要领,后世称之为“正骨八法”。之后,又经过数十年的归纳整理,形成了一套比较完整、规范的手法,即正骨手法使骨折离而复合,叠而就正;复位手法使关节的脱臼复位;理筋手法可以松解强硬的关节,化解局部的气血瘀滞。因此,理伤手法治疗是医治伤损肿痛的一个重要手段,而手法的运用是否恰当,又是成败的关键。刘老深谙骨伤手法之道,在正骨八法的基础上,将古有的手法予以简化和改进,以痛苦少、效果好、易于学习和掌握为准则,归纳为四个基本手法,即拔伸、挤捺、旋屈、按摩。其中前三种方法适用于骨折、脱臼及筋腿扭转的治疗,三指按摩法适用于软组织损伤的治疗。

(一)手法的运用原则

刘老认为,手法的运用讲究“柔和、均匀、持久、有力、深透”。柔和,是指手法动作的轻柔、灵活及力量的缓和而不强烈,柔和并不等同于“轻”,柔和的手法有轻也有重,轻者如抚法、摩法,徐缓而不带动皮下组织,即使最轻柔的手法,也要求“轻而不浮”;重者如揉法,着力深沉而缓和,通过带动皮下组织将力量渗透进深部组织。均匀,是指手法操作时的节律、速率和压力等能够保持一致的稳定性,动作要具有节奏性,手法的频率、幅度不能时快时慢、时大时小,不可轻重不一、忽轻忽重,应当把能使用的力量均匀不断地分配到每次手法动作中,控制好每次手法的频率与幅度,力求保持一致。持久,是指采用单一手法持续运用一定的时间而不间断、不乏力,始终保持动作和力量的连贯性。持久性是手法深透与疗效的基础,手法的持久来源于力量,只有源源不断的力量才能保持动作和力量的连贯性;但再强壮的人其力量也是有限的,而通过一定的技巧则可指导、使用和分配力量,使其运用更加合理,用最小、最少的力量产生出最长的持久力。有力,是指手法必须具有一定的力量和力度,做到“轻而不浮,重而不滞”。缺乏力量的手法是无用的,而没有控制的一味强调力量就是暴力和蛮力,因此手法中强调力量越重,对组织的松解越有利的理解是错误的。要在一定的控制下,使用一定的技巧娴熟地黄运用力量,使得“力由心生,劲随手至”,做到“蓄劲缓发”。深透,是指“力”应达到所要治疗的部位,也就是古人所谓“适达病所”,手法治疗的力量要透过浅层组织到达深层组织的病变,过之与不及均不可取。深透,既为手法“持久、均匀、有力、柔和”的最终目的,也是手法治疗的最高境界。

(二)手法的辨证论治

辨证论治是中医诊疗疾病的一大特色,在骨伤科手法治疗当中亦强调这一点。针对病人我们要辨其年龄、体质、性别与刚柔手法运用,一般年老的、体质瘦弱者或女性等,宜多用柔性手法,适当运用刚性手法。即所谓柔中带刚,刚柔相济,强调“以柔为贵”。一般年轻的、体质强壮的男性,宜多用刚性手法,但也应与柔性手法交替运用,即所谓刚中带柔,强调手法深透到体内。另外对体胖者需分清是实胖还是虚胖——实胖,即体质强壮者,宜多用刚性手法,使手法的力度深透到体内,达到调节脏腑、经络、气血的作用;虚胖者,皮下脂肪较多,肌肉并不结实,宜多用柔性手法,适当运用刚性手法。刘老认为手法治疗过程中要重视疾病的虚实,并强调了柔和手法在治疗疾病十分重要。在施术过程中要辨病变部位及病程,不论是肌肉或韧带的损伤、粘连、肿胀,均应根据肌肉韧带的走行及深浅采用不同强度的手法。由于肌肉比韧带表浅,相对来说施用的手法应轻。病变位置较为深在的应强调深透性,将力量直达病所。新近的损伤患者由于损伤初期局部出血,有的甚至筋膜撕裂,故手法宜轻,以免加重局部症状;陈旧性损伤及麻痹废萎者,其病程长,局部肌肉韧带粘连,经脉壅滞,气血流通不畅,故手法宜重,否则难以获得满意效果。

五、骨伤器材的应用

为了维持损伤整复后的良好位置,防止再移位,保证损伤在正确位置上愈合,必须予以固定。《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰:“爰因身体上下、正侧之象,制器以正之,用辅手法之所不逮,以冀分者复合,欹者复正,高者就其平,陷者升其位,则危症可转于安。”说明损伤经处理后,必须依形制器,辅以器械固定。刘老善用各种骨伤科器械,如牵引架、整复床、固定台等,对夹板的使用更是得心应手,经验颇丰。为提高夹板固定的疗效,刘老在祖传纸质夹板的基础上研制了可塑形的纸质支架夹板,不但具有一定的刚性、弹性、韧性及可塑性,还能超关节固定,便于临床使用。

(一)夹板固定的原理与优势

夹板固定是治疗骨伤疾病的重要手段,适用于骨折、脱位、急性筋伤等。骨折经手法复位后应固定在良好位置,为骨折愈合创造有利的条件;关节脱位经复位后,运用夹板固定有利于促进肌肉、韧带、关节囊等的修复,防止习惯性脱位的发生。可通过扎带或绷带约束夹板,并在压垫部位增强挤压作用,以达到固定骨折断端的目的。骨折复位后容易发生再移位,因骨骼在折断并移位时,骨骼折断的形状已有向移位方向移动的倾向,同时移位侧骨膜撕裂,移位路径上的软组织遭受损伤,以及伤侧远段肢体的重量和肌肉牵拉,形成了一系列导致复位后的骨骼存在着循原有移位路径再移位的倾向。夹板固定后,夹板本身的重量很轻,固定不包括关节,关节面以下远段肢体的重量被外物支持,因此伤侧远段肢体重量对骨折再移位的影响大为减少。肌肉牵拉是由肌肉收缩产生的,既能引起骨折再移位的不利一面,也可以是纵向挤压,促使断端紧密接触,有利于维持复位后的位置并促进愈合。夹板固定后,通过扎带、夹板、压垫的综合作用,既能控制造成骨折端成角、旋转、分离等再移位的活动,又能保留对向挤压等利于骨折愈合的活动。前者如在原成角侧及对侧的上下两点共三点运用加压垫以防止再成角移位,以及与原移位方向一致的活动等;后者如前臂骨折后,通过握拳、伸指等活动,使与骨干长轴一致的肌肉收缩和舒张,以对骨折端纵向施压,在肌肉收缩时,由于肌肉的体积膨大,对压垫、夹板有挤压作用,被扎带捆缚的夹板和压垫又反过来以同样大小的力作用于肢体,挤压局部,从而增加骨折端的稳定,甚至可矫正残余移位。

夹板固定能较好地维持理想的骨折对位,适应不同愈合阶段骨折端的应力状态,基本不干扰骨折处的血运,有利于骨折达到二期愈合。相关实验证明,通过夹板固定形成的骨痂比西医典型的内固定方法所形成的骨痂具有更高的机械强度。其次,小夹板可由彬树皮、竹板、木板、塑料板及刘氏骨伤疗法的特色纸板等制作,无论哪种材料价格都相对低廉且易于获得。此外,小夹板还具有使用灵活方便、操作简单易学、患者容易接受等优点。

(二)夹板固定的注意事项

夹板固定时应适当抬高患肢,以利于肢体肿胀的消退,同时密切观察患肢的血运情况。特别是在患肢固定后的三天内,注意观察肢端皮肤的颜色、温度、感觉、动脉搏动及被动活动等情况,如发现肢端肿胀、疼痛、冰凉、麻痹、脉搏减弱或消失等情况,应及时处理,切勿误认为是骨折疼痛,否则肢体有发生骨筋膜室综合征、缺血性肌挛缩等严重并发症。固定后需密切观察,及时调整扎带的松紧度,一般在固定后3~4天因复位的继发性损伤,导致部分浅静脉回流受阻,以及局部损伤性反应等因素影响,夹板内压力会有上升趋势,应将布带及时放松一些;之后,随着肿胀消退,夹板内压力日渐下降,扎带会变松,应每日扎紧一些,保持1厘米左右的正常移动度,一般两周后夹板内压力趋向平稳。定期做X线平片检查,了解骨折是否再移位,特别是在固定后二周内要勤复查,如再发生移位,应及时予以重新复位和固定。若在夹板内压垫处、夹板两端或骨突部出现固定的疼痛点时,应及时拆开夹板进行检查,以防止发生压迫性溃疡。 iBOmpGMKJMTjy0sI5eCU8Xi/HGdsMcZt42w5vxWjjjZHqe9uGdsw+9papFVBuW9T

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