理法方药是中医治疗的精华,也是骨伤科治疗遵循的准则。药物疗法是中医骨伤科重要治法之一,它是在辨证施治的基础上具体贯彻内外兼治,即局部与整体兼顾的主要手段。一般认为,疼痛的病因多是跌打损伤,病理是气滞血瘀,治疗是行气活血,这是骨伤科同仁一致认可的实践经验。刘老在临证治疗时亦注重脏腑辨证,认为损伤局部的脏腑辨证应尤重肝、肾、脾,肝、脾、肾同治又有强壮筋骨之意。肝主筋,肾主骨,筋骨损伤必内动于肝肾,故欲筋骨强劲必求之于肝肾;脾乃后天之本,气血生化之源。肝血充足便能濡养筋,则诸关节活动灵活,利于损伤的修复;脾气充盛便能运化气血,气血充盛损伤便易于恢复,脾亦主肌肉,肌肉壮实,四肢关节活动有力,故损伤易愈;肾精充足则骨坚,肾主骨生髓,能促进骨折愈合。骨折、脱位、筋伤的损伤后期,对于年老体弱,筋骨萎软,骨折迟缓愈合,骨质疏松而肝肾虚弱者,常采用补益肝肾法,在应用时要注意肝肾之间的相互关系及肾的阴阳偏衰。肝为肾之子,《难经》曰“虚则补其母”,故肝虚者应注意补肾,滋水生肝,常用方剂有壮筋养血汤、生血补髓汤、养筋健骨汤;肾阴虚用四物汤加左归丸,肾阳虚用四物汤加右归丸。刘老对临床上的肌腱、韧带等损伤性疾病,如冈上肌腱炎、侧副韧带损伤首重治肝,药用芍药、枸杞子、何首乌等;对于骨折首重治肾,药用杜仲、牛膝、地黄等;对于肌肉疾病如肩关节周围炎、落枕等首重治脾,药用白术、茯苓、黄芪、党参等,但并不局限某一脏,常两脏、三脏同治,收效颇佳。针对部分疑难病症,刘老依据“怪病多由痰作祟,顽疾必兼痰和瘀”“脾为生痰之源”“肝主疏泄,藏血”“肾主骨生髓”等理论,辨证论治时提倡肝、脾、肾三脏同调,往往收效甚好。
骨伤科疾病有“察其所伤,有上下轻重浅深之异,经络气血多少之殊,唯宜先逐瘀血,通经络和血止痛,然后调气养血,补益胃气,无不效也”的治疗法则,刘老特别强调胃气无损,诸可无虑。骨伤科有些患者病程缠绵,长期卧床;有些患者年老体弱,气血运行缓滞,脾胃运化减弱,加之用药时间又较长,有些活血化瘀、接骨续筋等药物多为“攻伐”之品,苦寒伤胃,胃气易受克伐损伤。脾胃为后天之本,气血生化之源,脾胃一败,不但运化乏力,增加内湿,影响气血生化,而且影响药物的吸收。此时若单用这些中药,则接骨续筋无以为基础。因此只有脾胃功能旺盛,纳食并吸收正常,才能保证化源充足,血盈经脉,四肢百骸得养,肌肉壮实,伤易康复,故临证之时刘老好用黄芪、白术、党参、茯苓等补脾益气,麦芽、谷芽、薏苡仁等消食和胃。
《素问·阴阳应象大论》曰:“血实宜决之,气虚宜掣引之。”《伤科补要·跌打损伤内治证》曰:“跌打损伤之证,恶血留内,则不分何经,皆以肝为主。盖肝主血也,败血必归于肝。”刘老十分赞同以上观点,并结合家传经验总结出“气病多虚多滞,血病多寒多瘀”的见解,认为气是人体生命活动的原动力,应该以旺盛并能周流全身为佳,由于气的推动、温煦、防御、固摄、气化等生理功能耗损较大,病理上易出现不足状态;损伤后局部血液流失,气随血失故气更虚,同时损伤时突受惊吓,导致气机阻滞,所以治疗上主张以“补其不足,通行其滞”为要旨。此外,刘老强调血液宜循经运行不息,环流全身,周而复始,为全身各脏腑组织器官提供营养,以维持人体的生理功能,并根据“血病多寒多瘀”的理论,提出“血以温、活为贵”的认识。刘老临证治疗的过程中,总结出“气易补、行,血难滋、活”的观点,指出用药应根据“气能生血、行血”理论,以补血活血为治疗原则且以气药为主,多用党参、黄芪、白术、茯苓等。
骨伤科疑难杂病多病程缠绵,经久难愈,临床表现多隐晦复杂,创伤后多有风寒湿邪痹阻,或痰瘀互阻,或瘀久痹阻、气血亏损等诸多因素导致的多脏腑发病所致,常为“久病”“怪病”。刘老认为多与瘀有关,《素问·缪刺论》谓“邪……入舍于孙络,留而不去,闭塞不通……流溢于大络,而生奇病也”,叶天士《临证指南医案·胁痛》云“大凡经主气,络主血,久病必瘀”。刘老主张以调理气血为大法,认为血瘀与气虚、气滞存在一定的联系,故其在处方中常适当加入补气、行气药物,并根据其病邪性质或益气活血化瘀,或行气活血化瘀,先后拟定相应处方如益气活血方由黄芪、当归、红花、乳香、没药、白芍等组成,行气活血方由柴胡、延胡索、桔梗、红花、枳壳、当归等组成,用于治疗临床某些疑难杂病,如股骨头缺血性坏死、肩关节周围炎、颈椎病,以及各种原因引起的腰痛等,疗效显著。
骨科疾病在药物治疗方面,不仅有众多的丸、散、膏、丹等良方妙药,而且有丰富的外用药物,以及数量难记的单方验方汤剂。刘老临床用药时,无论按损伤三期辨证论治,或按损伤部位辨证施治,均能合理选方,审证配伍,方药专精。刘老在选方用药过程中,不墨守成规,多以基础方为本,临证因人、因伤进行加减变通。
刘老认为损伤初期,青紫瘀肿,疼痛较剧,多气血逆乱,瘀滞不行,治宜活血化瘀、行气止痛,以行气活血汤(由柴胡、延胡索、桔梗、红花、枳壳、当归等组成)为主,此方止痛效果颇著,消除瘀肿快捷。损伤中期肿胀瘀滞渐消,而筋骨疲软,虚象已显,且久卧病榻,肝气多郁,对促进骨折愈合不利,故治宜补养气血、续筋接骨,常用理伤片(由炙黄芪、当归、赤芍、白芍、生地黄、红花、土鳖虫、续断、骨碎补、煅自然铜、郁金等组成)。后期瘀血已除,筋骨续连,尚未坚强,且肝肾气血匮乏,故应固本培元、强筋壮骨,常用正骨丹(由三七、当归、川芎、锻自然铜、续断、党参、茯苓、白芍、熟地黄、白术、陈皮、木香、杜仲、紫苏木、牛膝等组成)。这种三期分治,从症状的肿胀、疼痛或伤后时间的长短,在临床上很难划分明确的界线。一般骨折,从开始肿痛到功能恢复的全过程中,肿和痛是有先有后、逐渐消退的,功能是逐渐增进的。很多患者,骨折已愈合,功能已基本恢复,而轻微的肿痛,即气血仍未畅通的现象仍然存在。若全身气血旺盛,局部血运较好,即使伤重,也能很快自行修复;反之,体质虚弱,或局部血运较差,即使轻伤,疼痛的时间也会较长,故对于局部则血瘀气滞需通,对于整体则耗血损髓要补,因此固本培元与活血化瘀之法,即“补而行之”从骨折开始就可使用。组织细胞学研究发现,骨折后24小时之内在骨折断端的外骨膜,成骨细胞已开始增生,说明人体组织对损伤后的修复已经开始,并可利用血中的有效成分进行修复,因此活血祛瘀和补益筋骨之法在整个治疗疗程中可以同时使用,并无矛盾。刘老认为,损伤的病机虽同属瘀血,但由于损伤的部位不同,治疗的方药也有所不同,损伤部位引经药的运用特别重要,如上肢常用桑枝、桂枝、姜黄等,下肢常用牛膝、独活、木瓜等,颈项常用葛根、羌活等,胸胁常用柴胡,腰背部常用狗脊、杜仲等。
此外,尽管骨伤科的常用方药很多,但因许多药源比较紧张,且内服汤药煎煮麻烦,口感欠佳。故刘老在遵循用药坚持道地药材的原则上,以安全、方便、有效为准绳,以药源多、价格低、饮服易为主导,将祖传的方药做了一些改进,如把纤维多、不易磨粉的紫苏木、牛膝等熬成汁,拌和其他药粉做成丸子;阿魏味臭,麝香稀贵,不予采用。如此,将原有方剂予以增删后,经临床应用,疗效未见逊色。
内治法是在辨证论治的基础上,根据患者的体质、损伤部位、严重程度等进行遣方用药。辨证过程当遵循审证求因,因人、因地、因时制宜,灵活运用各种治疗法则,不可死搬硬套。刘老对损伤后出现发热、纳减、便秘等兼症的遣方用药经验颇丰,方药加减多依症状及辨证,增强治疗的针对性,从而提高疗效。
损伤后发热的原因众多,主要是感染所致,骨伤之病亦不例外,故临证每遇发热,虽体温不高,众医多投以抗菌之品,但无效者不乏其例。《灵枢·痈疽》中也有关于内伤发热的论述,曰:“营卫稽留于经脉中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。”刘老认为损伤后发热的病机多为瘀血郁而化热,蕴而成毒,阴血受损所致,其证虚实互见,实为瘀血阻滞、热毒内蕴,虚为阴血受损不足。故临床见低热不退,损伤部位刺痛,拒按,皮下瘀斑,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或沉弦,治疗时首先当活血逐瘀,使瘀血及瘀热下行而出,可用血府逐瘀汤、复元活血汤;其次需滋阴养血,既补不足,又除活血伤血之弊,予四物汤加减;再者凉血解毒直清血分之热,可予牡丹皮、焦山栀、板蓝根等;最后透热发散,使热从外解,用知母、青蒿、鳖甲等;另有部分患者损伤后气血亏虚,腠理不固,风邪乘虚而入,症见头昏体痛,发热,体温在38℃左右,舌苔薄白而滑,脉浮弦,鼻塞流涕,此时应轻宣透表,清热解毒,投以金银花、连翘、荆芥、防风、白芷、紫苏等温和之品,切勿使用辛温发汗之峻剂,以防伤阴。
胃纳失常的病因病机比较复杂,外伤后所致的胃肠功能紊乱十分常见,多归于虚实二类。实者多因焦虑、忧思过度,致肝气郁结,肝失疏泄,脾胃升清降浊功能紊乱,受纳运化失常,加之伤痛绵绵,运动减少,饮食不化而生痰湿。正如《吴医汇通》曰“俾升降失宜,则脾胃伤,脾胃伤则出纳之机失其常度”,叶天士言“初病气结在经,久病血伤入络”,《血证论》曰“血积既久,亦能化为痰水”。这些病理变化都能使脾胃的运化功能减弱,以舌苔厚腻为典型表现,治当以化湿和胃,理气健脾为法,可投厚朴、苍术、陈皮、制香附等品。虚者乃损伤后脾胃虚损,日益耗伤脾胃气阴,导致气血生化乏源,外不能充养筋骨肌肉,内不能资助五脏六腑,多见形体消瘦、神疲乏力、面色萎黄、遇寒脘部不适尤甚、大便不实、舌质淡暗、脉弦细等中焦不运之症,治当补气养血,健脾和胃,方用归脾汤加减,药用白术、当归、党参、黄芪、酸枣仁、木香、茯苓、制香附、升麻、柴胡等。
肺主气、朝百脉、外合皮毛,损伤后由于脉络受损,卫外失固,大量失血耗气伤阴,郁久化热,灼伤肺津,故见口渴。《内外伤辨惑论》曰:“伤之重者,必有渴,以其心火炽上,克于肺金,故渴也。”刘老认为,肺卫所伤,口微渴,为热轻微;热邪入阳明,则大渴引饮,为热邪重。临床最常见的为口虽干燥而不渴饮,为阴虚夹瘀之象,无实火可据,治疗上当以增液汤为本,兼补肺气、养肺阴,见瘀血内停久而化热者,需祛瘀清热,药用麦门冬、玄参、生地黄、玉竹、天花粉、当归、黄芩等。
损伤后盛怒、忧虑之不良情愫使肝失条达,横道犯胃,胃气上而不下。如《灵枢·经脉》曰“肝足厥阴之脉……是肝所生病者,胸满,呕逆”,《灵枢·四时气》曰“邪在胆,逆在胃,胆液泄,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦”。刘老提出,呕吐可由肝胆之气犯胃而引起,或腹部受伤,瘀阻中焦,气机升降不利,如《圣济总录》曰:“人之阴阳升降,三焦调顺,脾胃和匀,乃能腐熟水谷,变化糟粕,传泻行导,下走肠间。若脾胃虚冷,水谷不化,则阴阳痞隔,三焦不调,浊阴之气,不能下行,奔冲于上,故发为呕吐。”宋代医家严用和的《重订严氏济生方·呕吐反胃噎膈门》曰:“夫人受天地之中以生,莫不以胃气为主……又如忧思伤感,宿寒在胃,中院伏痰,胃受邪热,瘀血停蓄,亦能令人呕吐,临证宜审之。”刘老认为,损伤后的呕吐治当疏肝理气,降逆止呕,酌情予以活血化瘀,方用柴胡疏肝散合生姜半夏汤加减,药用柴胡、细辛、当归尾、䗪虫、制半夏、川芎、赤芍、黄芩、生姜等。
损伤后便秘者,是指饮食正常而大便不通,有粪便蓄积,但无便意,或欲解不出。便秘主要责之于大肠,大肠的主要生理功能是传化,而大肠的传导,有赖于气机的升降,清气升,浊气降,气机升降有序,大肠方能通降有常。损伤后便秘的原因有多种,或思虑过多,影响肝之疏泄,调节失司;老年伤后便秘,多因脏腑功能衰退,加之伤后气血两亏,阳气阴津不足而致运化无力,传化减弱,本虚标实者为多,病机属气血虚而滞,如《金匮翼·便秘》曰:“气滞者,气内滞,而物不行也。”
稍有腹胀者,刘老好用缓泻润下法,予番泻叶开水泡服,或用麻子仁丸等通便药物。此外,由于患者大便长期未解,致瘀血内留,积久化热,火热内炽而成燥屎积结,可见腹痛拒按,手足濈然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实,此乃腑气不通导致的阳明腑实证,如《太平圣惠方》曰“治肝实热,头疼目眩,心膈虚烦,大肠不利”,治当选用三承气汤加减,但切记中病即止,特别是对于老年患者,以防正气亏耗。
损伤后失眠也有虚实之分,实者多因思虑过多,情志失调,五志过极,易从火化,导致心火内炽,心神扰动而不寐。如《景岳全书·不寐》曰:“劳倦思虑太过者,必致血液耗亡,神魂无主,所以不眠”,梁廉夫《不知医必要》“故或为惊惕,或为恐畏,或有所系悬,或多所妄思,以致神魂不安,终夜不寐,此虚证也”,《张氏医通》“平人不得卧,多起于劳心思虑,喜怒惊恐”。这些经典古籍皆说明情志变化对睡眠的影响,大病之后,脏腑虚弱,荣卫未和,机体阴液亏虚,阴虚阳亢而致失眠。《普济方》曰:“夫血为荣,气为卫,昼行于阳,夜行于阴……今虚劳之人,气血俱弱,邪气稽留于内,卫气独行于外,灌注于阳,不入于阴。阳脉满溢,阴气既虚,则阳气大盛,遂生烦热。营卫不和,故不得眠也。”王肯堂《伤寒证治准绳》曰:“活人云汗为火之液,汗多则神昏故不眠,大热则神不清故不眠,大下则动血,心主血故不眠,瘥后热气未散阴气未复故不眠。”余师愚《疫疹一得》云:“瘥后气血两虚,神不守舍,故烦而不寐。”这些条文皆指出疾病后人体气血两虚,心失所养,心神不安而不寐,故治疗应以此为辨证要点,当以补气养血、养心安神为大法,方用归脾汤合酸枣仁汤加减,药用当归、白芍、熟地黄、酸枣仁、茯神、五味子、延胡索、远志、柏子仁等。
损伤后汗出是由于体内外多种致病因素导致人体阴阳失调,营卫失和,腠理不固而引起汗液外泄的一种病症,其中又以寐中汗出醒来自止的盗汗和醒时汗出动则益甚的自汗最为常见。白昼阳走于表,损伤后患者气血虚弱,肺气不足,卫表不固,表不实则肌腠疏松,阴液自泄而为气虚自汗;夜间阳入于阴,损伤后患者阴血虚损,虚火蒸津,阴液被迫外出而为阴虚盗汗。《证治要诀》曰:“病后多汗,皆属表虚,卫气不固,荣血漏泄。”叶天士《临证指南医案》又言:“阳虚自汗,治宜补气以卫外;阴虚盗汗,治当补阴以营内。”治当以益气养阴为本,固表敛汗为标,可用生黄芪、浮小麦、五味子、牡蛎等,如无效则加八珍汤以气血双补。