下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
中医学常用的诊断方法是“望、问、闻、切”四诊，从四诊可以概知机体的正常与反常、旺盛与衰亏，以及局部与整体、现象与本质等的关系，能为临床诊断提供一定的依据。如遇到的病种是比较单一和典型的，所谓司空见惯、熟能生巧，通过一看一问一听一摸，十之八九可以确诊；但也有错综复杂的，不能大意，对复杂病例的正邪双方，往往虚虚实实，各执一词，而病情资料又是对诊断或治疗的重要参考资料，故必须如实详尽记录。刘老认为，骨伤是一门专科，诊察不能凭主观想象草率了事，而应有条有理，循序渐进，合理运用四诊进行辨证。诊断过程中应注意以下原则：①尽可能在光线充足的地方进行。②受检部位应充分暴露，但必须注意，脱衣解裤时应尽量避免增加患者的痛苦。③男女患者需区别对待。④既要查局部又要注意全身情况。⑤急诊伤势重者，首先注意面部神色和表情，如患者已处于昏迷状态，应向其陪同人员了解有关情况。
望诊是用肉眼从外表观察患者全身和局部的神色和形态。神色是患者的精神气色，精神是人体正气的反映，气色是脏腑气血的外荣，面色苍白或潮红是疾病变化的表现。形态是指患者的体形、动态，即患者体形和举止行动的改变，如将肿胀畸形的肢体与健侧对比，可以判断机体功能的正常和反常。初诊者，见面色苍白、额头出汗、精神萎靡、坐立不安等，提示是急症危重证候。舌诊在中医内科应用颇多，舌通过经络与脏腑密切联系。《灵枢·经脉》曰：“手少阴之脉连舌本，足厥阴之脉络舌本，足太阴之脉连舌本，散舌下，足少阴之脉挟舌本。”《灵枢·卫气》曰：“足少阴之本在内踝上下三寸中，标在背腧与舌下两脉也。”故舌为心之苗，为脾之外候，舌苔为胃气之反映。《辨舌指南》亦言：“辨舌质可决脏腑的虚实，视舌苔可定六淫之浅深。”新伤患者舌苔的变化往往不大，重伤与宿伤者，舌诊亦则是诊治的重要参考素材，诊察时应重点观察舌质与舌苔。舌质可了解正气的虚实，舌苔是胃气在舌面上形成的苔垢，正常人的舌中常有浮白或浮黄一层。看舌苔最好在饮食之前，光线充足之处，因晚上灯光下对苔的黄白难分，饮食可以染苔，例如食用橄榄、海带之类苔就黑，食用枇杷、核黄素之类苔就黄。正常者舌柔软，活动自如，舌苔微白红润，干湿适中，不滑不燥。病趋好转苔的变化是白-黄-薄白，属顺象；而白-黄-灰-黑，属逆象。反常者舌肥胖，不能自由活动，心火炽盛，体质虚寒。舌体伸缩无力，如气虚；苔薄白而滑，属外感风邪；苔厚而腻，属内有痰湿，消化不良，肠胃功能紊乱；舌色紫暗，属气滞血瘀；苔白底绛，属湿遏热伏；舌鲜红，苔黄，无津而燥，为实热；舌面剥落光滑，属津液亏耗，为阴虚；苔见干枯，为精伤液耗；舌苔灰黑糙裂，光滑如镜，舌体强硬，萎缩无力，属阴虚重危之症。
问诊是通过询问患者了解疾病发生和发展的情况，以客观真实地掌握病情资料。《景岳全书》称其“乃诊治之要领，临证之首务”。刘老认为，问诊可以在疾病体征缺乏或不明显时，发现可供诊断的病情资料，或可供进一步检查的线索，同时全面掌握与疾病有关的其他情况，如通过其他诊法发现的异常体征，可以通过问诊有目的地加以证实，了解疾病的整体动态变化情况，完善病情资料，为医生正确分析病情，推断疾病的部位、性质和正邪盛衰，合理施治提供可靠的依据。
问诊首先要抓住患者的主症，然后围绕主症进行有目的、有步骤地询问，既要重点突出，又要了解全面。同时，问诊时要有认真负责的态度，询问要详尽，要对患者寄予同情，语气和蔼可亲，语言通俗易懂，记录耐心细致，以便取得患者的信任，从而获得详尽可靠的病情资料。刘老曾打趣道，“有些老患者久病成良医，他们治疗过程中的经验体会，有些甚至可以供我们借鉴”。刘老主张，骨伤科的问诊除结合《十问歌》外，还应着重询问以下关键点：①询问从发病到就诊的间隔时间，如急性外伤，就诊时有些症状尚未完全暴露，有的正值清醒期，有的重危症状已很明显，对于急危重症的病情记录要以小时计算，急性变化期已过的记录以天数计，发病一周以后的患者，一般情况已趋稳定，或临近痊愈阶段，或未见好转，进入慢性期，病程要以周记或月记。②询问受伤原因，不同的受伤原因，会带来不同的损伤表现，而且常有一定的规律，如直接撞击，大都损伤局限，但也能将暴力传到别处引发损伤；有些外伤，其实另有其他疾患，例如病理性骨折，外伤仅是诱因。③询问受伤当时情况，如头部伤，询问有无昏迷史，昏迷时间的长短，有无呕吐和呕吐次数；腰部或下肢伤，询问跌倒时的姿势，是自己起立的还是经人扶起的，能否行走，走多远，在工作时或搬重时的发病姿势，综合后考虑几种好发骨折或肌键挟扭伤。④询问治疗经过和目前症状，如用过哪些药，做过哪些手法，或多次和多种的治疗方法，当时的和之后的症状变化，从而了解患者对疾病是否重视和医患合作得如何，掌握以往的治疗是否恰当，可概知现在病情的轻重，易治还是难治，做到心中有数，少走弯路。⑤询问伤痛的部位、范围、深浅、关节活动时的痛觉，有无麻木区，如用针尖轻刺皮肤，在无感觉区和正常区做记号，以定范围。⑥询问肿痛、麻木的变化和功能恢复的程度，如较前减轻还是未见好转，或转重，要分析是治疗或护理方面的不当还是疾病本身的顽固或恶化。⑦询问职业和平时生活环境，从职业工种来判断发病与工种的关系，如长期保持一种姿势下工作、家务繁重的劳损性可能导致特定部位的损伤；经常处在寒冷潮湿的环境中可能导致寒湿滞留。⑧询问既往病史，如既往有无外伤史及复发诊治情况，目前有无疼痛及功能障碍，这都有助于判断新伤与之的关系。
骨伤科闻诊应着重注意辨别以下几种声音：①听患者的言语，如果语言清楚，响亮有力，则伤势较轻；如果说话断断续续，语无伦次，发音低微无力，呼吸急促浅短，多属虚证、重危证。②听骨和关节的异常声音，凡骨折常能听到尖锐的骨擦音，要注意不宜强求而反复寻找骨擦音，以免增加患者痛苦和局部的损伤，此外关节复位时能听到滑润的复位音，关节、筋脉、肌腱的轧轹音或弹响。③听心肺、腹腔的声响变化，如心律是否正常，剧烈的疼痛可导致期前收缩；听肺部呼吸时有无杂音；叩诊血胸为实音，气胸为鼓音；腹腔听肠鸣音有无异常。
摸诊是骨伤科最重要的检查方法，一般分为切脉与摸检两大方面。切脉可以了解患者机体的内在变化，在中医诊断疾病的过程中是一个重要内容，切脉的方法和意义同中医诊断学相关内容。刘老认为，骨伤科较为常见的脉象包括：①浮弦脉，主表证，一般为体表轻伤；②沉弦脉，主里证，一般为出血，邪气内伏；③沉细脉，主虚证，一般为出血较重，元气虚弱，如脉微弱摸不清，则为阳气衰退，阴伤血脱，气不相接之象；④洪速脉，主实证，乃瘀血蓄积或夹邪毒；⑤歇止脉，主里证，一般为剧痛之际，气不相接，或气血虚弱。
《洗冤集录》曰“诊其脉数大者生，细小浮者死”“沉小者生，实牢大者死”，可见脉象对诊断极为重要。一般的损伤，局部的肿胀疼痛，对整体的气血、脏腑功能影响较小，在脉象上的表现亦微；而对于重危患者，由于过多的蓄血、失血、剧痛、病情变化多端或伤后复感外邪，或伴有其他内科疾患，或受伤前有某种疾病存在，则脉象的变化比较复杂，不能麻痹大意，还有少数人脉证不符，故必须结合心电图、血象等相关检查，必要时请专科医师会诊。
摸检是指在患者体表进行诊察的一种方法，为正骨八法之首，是骨伤体检中的一个重要组成部分。摸检时手法宜轻，从主诉痛处的边缘摸起，然后渐渐移向中心。对可疑骨折的检查，不宜硬找骨擦音、活动感，更不应在患者面前或当众进行畸形示范，这些不当操作会增加患者的痛苦。同时，由于痛苦骤增，引起反射性肌肉紧张，导致伤情的真实性被掩盖，有些患者甚至会因疼痛拒绝检查，所以应该用轻巧利落的手法进行，刘老常用的摸检手法包括以下三种。
摸压法是指用手指或掌心触摸浅表的皮肤或按压深部的肌肉、血管和骨骼，从而明确下列各种情况。
（1）皮肤的温度和张力 是低温还是灼热，有弹性还是可陷性，如一般的血肿有弹性，微热；毛细血管渗透性增大、淋巴管阻塞等所形成的水肿为可陷性，无灼热。
（2）压痛的程度和部位、范围 是轻压即痛还是重压始痛，是浅表痛还是深部痛，是感觉迟钝还是敏感。
（3）肿胀的大小和软硬 一般的血肿硬而有弹性，皮下气肿软而有捻发音，如用手掌贴在肿胀处按压，能感到皮下有捻发音。
（4）畸形的性质 是凹陷还是隆起，在隆起处又可以分辨其是尖锐还是圆钝，是固定还是有活动性，以鉴别是骨折还是脱臼。关节脱臼后常呈绞锁样，骨折则有活动感，骨折的断端常属尖锐，脱臼的关节头是圆钝，还可确定骨折的部位和骨折的类型，以及脱臼的深浅和方向。骨折或脱臼经整复手法后，通过摸诊，可以了解脱臼是否复位、骨折的对位是否满意等。
（5）血管的情况 在颈部胸锁乳突肌内侧缘，相当于甲状软骨水平的颈动脉，小腿内踝后侧胫后动脉，其他如腋下、腹部、腘窝等动脉处检查血运情况，有无动脉损伤和压迫等。
挺挤包括用手握持患肢的远端向近端挺挤，以及用两手的手掌对患处肋骨的前后端、骨盆的两翼、两粗隆部挤压。叩打包括用手指叩打局部的浅表的骨骼，空心拳叩击头部；一手将患肢伸直，另一手在患肢的远端的掌心或脚跟处叩击。在运用以上两种方法时，通过询问患者在挺挤叩打时患处是否疼痛，可以测知骨骼、脏器的情况。一般骨折后直至愈合前，叩击时均有酸痛感。一般从脊椎第12胸椎的水平位向两侧叩击，根据其疼痛表现和小便检查，可概知肾脏是否损伤；以左手指掌侧贴在腹部，用另一手的手指叩打左手指的背侧，可以测知腹肌张力和腹腔内有无积液和积气。
旋转屈伸法是指用手握持患肢远端做旋转屈伸，以测知关节活动的程度，在进行这项检查时，能听到或感到骨擦音，触及摩擦感，以此判断是否有骨折或病损，常见的引起关节活动受限的原因有五种。
（1）情绪紧张 在检查时，因为怕痛的情绪而产生肌肉紧张，怕痛不敢动，不合作。稍待片刻，等情绪缓和，再轻柔地缓慢地检查，便会有所改善。
（2）保护性强直 即损伤的局部尚未修复，机体本能地发出保护性制动。
（3）瘢痕粘连 损伤的局部形成瘢痕粘连，关节周围的肌肉板滞，缺少弹性，尽管患者很好配合，关节的活动仍受限制。
（4）存在异物 关节间有碎骨片或其他游离体嵌入。
（5）个体因素 先天性原因、长期劳动形成的姿势性变化，以及随着年龄上升，特别是进入老年期所出现的各种不同程度的退变性限制，如韧带硬化，骨质增生，在检查时应于区别。
刘老特别强调，将中医四诊与西医检查相结合进行疾病诊断的重要性，由于历史条件所限，刘老重点对骨伤科对于X线摄片的相关见解进行了阐述。刘老认为，无论是损伤还是骨病，按照常规是摄正位和侧位两片，必要时取特定的位置，如蝶状位、踝穴位等，并且在拍片前必须进行体检，以排除某些紧急情况（如内出血、休克等），避免患者在放射科突然发生险情，甚至因抢救不及时而死亡。同时，需要防止漏诊，在查到一处骨折时，还要注意他处伴发的骨折或合并损伤，如胫骨下1/3骨折有明显移位者，往往还有腓骨近端骨折，因腓骨近端的肿痛不明显，或被胫骨断端处的肿痛所掩盖，相当容易漏诊；又如耻、坐骨骨折合并骶髂关节脱位、股骨远端骨折合并腘动脉损伤、肱骨干骨折合并桡神经损伤等都是如此。因此，填写X线摄片的申请单要准确全面，各种阳性体征需详细叙述，例如胫骨骨折有上、中、下之分，哪段压痛、有骨擦音等都需记录，检查欠详，或未写明拍摄部位，常易造成漏诊。
作为骨伤科医生，刘老特别强调必须仔细阅读X线片，因为报告不可能描写得十分详尽，且放射科医生仅仅站在影像学角度记录自己所发现的病变，并不能结合体格检查综合分析病情，读片要了解以下情况：①明确是否骨折、脱臼及其对位情况。②骨折线的形状是否侵及关节面，两断端的移位和成角方向、程度等情况。③碎骨片移动的位置和关节的关系。④关节间隙的变化。⑤整复后的对位情况，2～3周后复查骨痂形成的情况。⑥关节边缘是否有唇样或刺状物形成，退变与关节活动的关系。⑦注意骨病，由轻微的外力引发一般不该发生的骨折，要注意有无异常的骨折线和广泛的骨破坏，应考虑骨肿瘤、结核等。
在阅读完X线片后，要将临床检查与摄片结果互为参考，并不是X线片显示阴性就没有问题，如肋软骨骨折、骨骺软骨骨折等，X线片上并不能显示；肋骨骨折因胸部呈桶形肋骨影重叠和心肺阴影，X线片上可能显示不出；腕舟状骨骨折，早期往往看不出骨折线。对于X线片疑似阳性的患者，如未成年人应充分考虑是否有骨骺损伤，由于个体的情况不同，骨骺的出现与消失，略有差异，极易造成误诊和对预后的估计不足；成年患者应考虑是否为籽骨骨折，特别是在距骨、跖骨等处，因籽骨光滑圆钝，又有骨皮质包绕，易误诊为撕脱骨折。
此外，X线片上两骨边缘互相重叠的阴影和肌肉、脂肪等软组织，或肠道内的气体与骨骼重叠的阴影容易误认为是骨折。鉴别的要点是，骨重叠阴影往往会超越骨自身的边缘，而骨折线局限在骨内，体外阴影可超越骨骼，延伸到骨外或肢体之外，正侧位两张X线片的阴影，一张在某一方位存在，而另一张消失，为此必须正确区分。X线片上的污染、划痕等亦有可能被误认为是骨折。对于无明显外伤史或极轻微外力损伤的患者，主诉腰痛、关节痛，经按摩无效，而症状逐渐加重者，要考虑骨病。常见的有：①骨髓炎，初期在X线片上的骨反应不明显，但病区的皮下组织与肌肉的分界线变得模糊，肌肉厚度增加，涉及关节时，脂肪阴影模糊或消失。②骨结核或骨肿瘤，X线片显示有局限性的骨皮质变薄或广泛性的骨破坏，边界模糊不清，无骨膜反应；发生在脊椎则椎间隙变窄，椎体呈楔形。