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加速外科康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一种多学科协作下实施的一系列基于循证医学证据优化的临床措施，以减少手术患者围术期的创伤应激反应及并发症，缩短住院时间，改善患者诊疗体验和结果的诊疗理念。ERAS理念贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是以患者为中心。
手术后恢复与围术期引起的应激反应有关。研究表明，手术应激反应是引起术后器官功能损害的重要原因，严重的还可能导致多器官功能障碍综合征。但是，在早期的手术中，这一问题并未被解决。直到1997年，丹麦学者 Kehlet教授最先提出了快速康复外科（fast track surgery，FTS）的理念，旨在通过优化一系列围术期处理措施，以减少结直肠手术患者心理和生理应激反应，从而促进术后康复效果，缩短住院时间，减少住院费用。此后，随着微创手术的发展，围绕微创手术对麻醉和术后管理进行了一系列的临床措施优化。在此期间，外科学理念也由以“疾病”为中心转变为以“患者”为中心的社会-心理-生物医学模式，外科技术及其理念的变化也促进了快速康复外科的理念不断更新，并于2005年，经由欧洲临床营养和代谢委员会正式将之定义为“enhanced recovery after surgery”，即ERAS。随后，2010年在欧洲正式成立了ERAS协会，并多次召开国际大会，制定了结直肠切除、胰十二指肠切除、胃切除等ERAS的专家共识及指南。经过20多年的不断发展及规范，ERAS理念已从结直肠外科逐步拓展到肝胆外科、泌尿外科、妇产科、头颈外科等多个学科，在有效减少患者生理及心理创伤和应激，降低并发症发生率，以及缩短住院时间等方面发挥了重要作用，为医患双方带来了诸多益处。2007年，黎介寿院士首次将这一理念引入我国，并将之译为“加速外科康复”。十余年的时间里，ERAS理念在我国外科领域得到了广泛应用和推广。随着医学科学理念和技术的快速发展，更多的临床实践也促使ERAS理念的内涵和外延不断丰富。
有研究数据表明，92%的疾病无法完全治愈，将会遗留不同程度的功能障碍，对患者的生存及生活质量造成影响。因此，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）在“治愈”和“死亡”两项临床指标外，新增“功能”为第三项临床结局指标。这表明功能改善是医疗实践有效性的关键，也是健康的关键标志。而康复医学作为以改善患者功能为主要目标的学科，尤其凸显出其在现代医学体系下的重要价值。当然，从概念上看，ERAS与康复医学是不同的。但是从内容上看，ERAS围术期所倡导的许多优化处理措施与康复医学所倡导的预康复（prehabilitation）、术后早期康复等理念有诸多契合之处。故本书将基于EARS框架来探讨康复医学在围术期中的未来和方向。
康复医学是一门旨在加速人体伤病后的恢复进程，预防和/或减轻其后遗功能障碍程度，具有独立的理论基础、功能测评方法、治疗技能和规范的医学应用学科，包括功能障碍的预防、诊断、评估、治疗和训练。康复医学的主要目的是帮助各种疾病后存在不同程度功能障碍的患者能尽可能地恢复其功能，提高其生存质量，最终重返社会。在现代医学体系下，康复医学和预防医学、保健医学、临床医学并称为“四大医学”，四者之间有着密切的联系和相互渗透的关系。
预康复作为康复介入的先驱，范围可扩展为ERAS理念中的住院前至术前阶段，包括生理和心理评估以建立患者的基线功能水平，基于患者个体差异预测患者术后可能发生的并发症，以及提高生理和心理健康的干预措施以减少术后并发症和/或严重程度。术后康复可在术后、出院及转接的社区或康复医院中开展，着眼于手术早期功能障碍及社区活动功能障碍，制定术后康复服务工作计划。康复医学将“全人”功能恢复的医疗价值观贯穿医疗干预的全过程，在术后患者由专科医院、综合医院转介至社区或康复医院这一过程中发挥着纽带作用。康复评估基于《国际功能、残疾和健康分类》（international classification of functioning，disability and health，ICF）理念，聚焦在身体功能和结构、活动及参与这几方面。这个计划的实现需要康复医生、物理治疗师、作业治疗师、假肢矫形师、言语治疗师等组成工作小组，做到以患者为中心，不仅关注其生理功能恢复状况，更关心其心理功能和社会功能的恢复，使患者重新与外部建立连接，不断提高每一位患者的潜能。最终实现从enhanced recovery after surgery 向 enhanced rehabilitation after surgery的进阶（图1-1）。
目前我国正面临人口老龄化的问题，一方面随着老年人口的增多，外科手术需求不断增加，而另一方面手术的医疗资源紧张，在这种形势下，供需矛盾明显。如何缩短患者住院时间、减少并发症及再入院率、降低医疗费用，推动医疗卫生资源合理化调整成为亟待解决的课题。一项基于聚类分析的疾病诊断相关分组研究结果显示，在不进行手术的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者中，住院日是影响收费最主要的因素之一，其中住院日多于10d和少于10d的患者的医疗费均值相差达5.3万元；而在有手术操作的情况下，住院日依然是医疗费最主要的影响因素。其中住院日多于10d的医疗平均费用接近10万元，住院日为6～10d的平均费用为4.6万元，而少于等于5d的平均费用为3.5万元，费用相差明显。
此外，随着ERAS理念的引入和推广，使过去需要长时间住院的手术得以按日间手术模式完成，提升了日间手术的开展项目数，同时保证了日间手术的安全性和舒适性。日间手术的开展将原来需要住院几天或更长时间的患者转变为在医院仅逗留几个小时或十几个小时，大大减轻了医疗卫生资源不足的压力。康复医学的介入为日间手术的开展提供了重要保障。入院前的预康复提高了患者的基线功能，并予以营养建议及心理支持，使其为能更好地承受手术带来的创伤及更快地术后恢复做好准备。术后在社区或康复医院进行早期康复锻炼，可以减少术后各系统并发症及再入院率，提高外科手术的临床有效性。例如，感染是最主要的术后并发症，除延长住院时长外，会显著增加30d再入院率与医疗花费。Bradley等人对肺癌患者进行术前肺功能预康复，发现术后并发症发生率从16%减少到9%，再住院发生率从14%减少到5%，每个患者节约成本244英镑（1英镑≈9.03人民币）。
图1-1 康复医学在EARS框架中的作用和方向
康复医学参与ERAS的主要目的在于改善和提高患者各方面的功能。在ICF理念指导下，康复医学关注患者的身体功能和结构、活动及参与等四方面。目前，EARS框架下康复医学的临床实践应用主要是对围术期存在呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统等系统自闭症，以及疼痛和心理认知功能障碍的患者提供相应的康复诊疗服务，两者的合作还更多地聚焦在患者功能和结构上的恢复（recovery），而在活动及参与方面还有待进一步加强。我们只有真正实现ICF框架下的四个方面在ERAS中的全面介入，才有可能实现真正意义上的康复（rehabilitation）。
因此，本书以手术延时恢复因素为导向，以临床实践实证为基础，尝试建立以患者为中心，以功能恢复为目标，具有明显康复特色的ERAS体系，真正实现患者在外科手术中的从recovery到rehabilitation。这一体系主要包括了预康复、ICU期间康复、认知障碍管理等14条康复核心要素（表1-1），具体内容将在本书后续章节中详述。
表1-1 以手术延时恢复因素为导向的EARS康复核心要素
（陈炳霖，郭佳宝，朱毅）