下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
第二节
|
|
全世界每年有超过3.129亿人接受手术，并逐年增加。手术在给人带来希望与健康的同时，也不可避免地带来了疼痛与并发症。据统计，在所有接受手术的患者中有80%以上会发生疼痛，其中30%～80%属于中重度疼痛。由于不及时或不正确的疼痛处理方法，10%～50%的患者术后3个月存在持续疼痛。排除其他原因所致的疼痛（如恶性肿瘤延续和复发、慢性感染、术前已经存在的慢性疼痛等），这种疼痛被称为慢性术后疼痛，严重影响了患者的身体功能与生活质量，这部分疼痛约占慢性疼痛的1/4。
术后疼痛机制目前主要有中枢神经敏化和外周神经敏化。中枢神经敏化是指损伤信息至脊髓及以上高位中枢，持续提高传递神经元反应的过程；最新研究表明肠促胰岛素信号参与疼痛中枢敏化过程。外周神经敏化是指损伤引发炎症介质释放，诱导外周神经持续异位放电，加剧伤害性反应的过程。疼痛是一种复杂多维的感觉，除了与感官有关，还与情感、认知相关。疼痛激活大脑特定皮质区域，该区域被称为疼痛矩阵。
此外，有研究证明术后疼痛还包括神经病理性疼痛和复杂区域性疼痛。神经病理性疼痛被广泛认为是一种慢性疼痛。然而根据临床经验与研究发现，神经病理性疼痛亦可急性发作，表现为自发性疼痛、痛觉过敏、异常疼痛和感觉异常。一项前瞻性研究发现，癌症术后1周内，10%的患者存在急性神经病理性疼痛。还有研究发现外科患者急性神经病理性疼痛发生率为3%～4%，临床常见治疗手段包括药物疗法与康复治疗（运动疗法、经皮神经电刺激、认知行为疗法）。复杂区域性疼痛是一种以自主神经和炎症为特征的慢性疼痛，可能的原因包括中枢神经敏化和周围神经敏化、自主神经改变、炎症、免疫改变、遗传和心理因素。临床常用的治疗方法包括药物、物理疗法和作业疗法（分级运动想象疗法、镜像疗法）。康复医学在加速外科康复疼痛治疗过程中的作用不可忽视，主要包括疼痛认知、疼痛教育、疼痛治疗。
疼痛会抑制免疫系统，导致伤口愈合不良、加重应激反应、影响早期活动、延迟患者恢复，是加速外科康复实施的障碍之一。术后主要使用阿片类药物进行镇痛，但阿片类药物会产生一系列副作用，包括呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、认知功能障碍、痛觉过敏、术后肠道功能恢复障碍等，使术后恢复延迟。为减少阿片类药物的使用，加速外科康复方案中提倡多模式镇痛。多模式镇痛是指使用两种或两种以上疼痛控制方式进行有效镇痛，加速术后恢复，缩短住院周期。多模式镇痛分为药物镇痛（中枢神经镇痛、区域镇痛、局部镇痛和全身镇痛）和非药物镇痛。
疼痛不仅给患者带来巨大的痛苦，降低其生活质量、影响生活，还给社会造成一定的医疗经济负担。预测、预防并有效治疗疼痛，可降低术后疼痛的发生率，加速患者恢复。筛查围术期疼痛危险因素有助于疼痛的控制（表6-2）。
对于危险因素的评估，Althaus等人研究出一套评估方法，用来评估术后出现慢性疼痛的概率。该方法包括以下内容：术前6个月心理负荷较大、心理过度紧张；术前手术区域疼痛；术前身体其他地方疼痛；术前6个月出现两种或多种症状（睡眠障碍、疲劳、恐惧、头晕、心悸、不被理解、紧张、服用镇静剂或安眠药），表示容量超负荷；术后1～5d采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估所得平均分为5分或更高。每项代表1分，若出现类似情况则计1分，总分为5分。不同的分数对应的风险概率为12%（0分）、30%（1分）、37%（2 分）、68%（3 分）、82%（4 分）、71%（5分）。需要注意是，在研究过程中发现得分为4分的风险最高。
在所有的危险因素中，有不可改变的因素，也有可控因素。可在术前进行可控因素的评估与干预来降低疼痛发生的概率。
1.疼痛相关心理因素
（1）疼痛相关抑郁：抑郁是由促炎细胞因子引发的大脑炎症反应，促炎细胞因子会引发疼痛，因此抑郁状态时忍受疼痛的能力会降低。术前可使用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）进行筛查。该量表由20个项目组成，每一项都用4分制评分：“没有或很少时间”正向题1分，反向题4分；“小部分时间”正向题2分，反向题3分；“相当多时间”正向题3分，反向题2分；“全部时间或很大部分时间”正向题4分，反向题1分；得分乘以1.25，将其转换为标准化得分，得分范围在25～100分；分数越高表明抑郁程度越高。根据严重程度分级标准，得分≥53分的患者被认为患有抑郁症。
表6-2 围术期疼痛危险因素
（2）疼痛相关焦虑：可采用疼痛焦虑症状量表（pain anxiety symptom scale short form 20，PASS）进行疼痛焦虑评估。PASS由20项组成：PASS由20项组成：①我觉得疼痛程度太严重，它永远不会减轻；②当我感到疼痛时，我害怕一些可怕的事发生；③当我感到疼痛十分严重时，我会马上躺在床上；④当我进行一些令疼痛增加的活动时，我的身体会颤抖；⑤当我感到疼痛时，我不能清楚地思考；⑥当我意识到疼痛即将出现时，我会马上停止所有活动；⑦疼痛好像令我的心脏跳动剧烈；⑧当疼痛来临时，我会马上服用药物让疼痛减轻；⑨当我感到疼痛时，我认为我可能患了重病；⑩疼痛时，我很难去想疼痛以外的事情；⑪当我感到疼痛时，我会避免重要的活动；⑫当我意识到疼痛时感到晕眩；⑬疼痛的感觉十分恐怖；⑭当我感到疼痛时，会不停想着疼痛；⑮疼痛令我反胃；⑯当疼痛十分严重时，我以为我会瘫痪或变得更残障；⑰当我感到疼痛时，发现自己很难集中精神；⑱当疼痛持续一段时间后，我发现很难平静自己的身体；⑲当感到疼痛时，我感到担心；⑳我尝试避免一些导致疼痛的活动。每项评分0～5分为频率依次增加：0分代表从无，5分代表经常。条目1～5代表疼痛认知，条目6～10代表疼痛逃避，条目11～15代表疼痛恐惧，条目16～20代表疼痛焦虑。
（3）疼痛恐惧：对未知的疼痛过度担心，产生认知偏差与过度警觉。疼痛恐惧会加重心理负担，加重术后疼痛。McNeil等人研究出疼痛恐惧量表（fear of pain questionnaire-9，FPQ-9）来评估筛查疼痛恐惧。其检查内容为是否害怕以下9项的痛苦经历：①摔断胳膊；②清除足底疣；③纸张划破手指；④口腔注射；⑤洗澡时肥皂泡进入眼睛；⑥别人用力关车门；⑦喝整杯热水；⑧臀部注射；⑨摔下楼梯。每项评分1～5，总分为9～45分，9分代表无疼痛恐惧，分数越高说明疼痛恐惧程度越高。
2.睡眠障碍的评估
疼痛与睡眠的关系是相互影响的，疼痛影响睡眠，睡眠时间减少和质量下降会加重术后的疼痛反应；反之，延长睡眠时间会提高疼痛阈值，降低疼痛敏感性。对于乳腺癌患者，术前睡眠质量差，则术后疼痛更严重，住院时间更长。手术患者睡眠状况可利用匹兹堡睡眠质量评估表（the pittsburgh sleep quality index questionnaire，PSQI） 进行评估。主要评估近1个月以下9项具体情况：①晚上睡觉在几点钟；②从上床到睡觉需要多少分钟；③早上几点起床；④每晚实际睡眠时间；⑤影响睡眠的因素；⑥自认为睡眠状况；⑦使用药物辅助睡眠的频率；⑧是否经常感到困倦；⑨做事情是否精力不足。评分标准：每项得分0～3分，评分越高睡眠质量越差。
1.焦虑抑郁
（1）渐进肌肉放松疗法：患者仰卧位，膝盖处垫枕头完全放松，慢慢闭上眼睛，同时有意识地、缓慢地、循序渐进地放松所有肌肉：足底、小腿、大腿、腹背部、胸部、双上肢、头颈。术前每天进行3～4次，每次20～30min。尽量保持环境安静，必要时可使用耳塞、眼罩辅助。
（2）经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）：作用于左前额叶背外侧皮质区可治疗抑郁症。
（3）音乐疗法：术前、术后进行音乐疗法可减轻术前焦虑与术后疼痛。选择轻柔舒缓为主的音乐，推荐每分钟60～80个节拍数的音乐，术前每天2次，每次15～30min。术后根据患者实际情况进行调整。
2.疼痛恐惧
研究表明，言语引导可以减少疼痛恐惧。在术前对患者进行健康宣教，主要内容包括：告知术后会采取相应的措施来缓解疼痛，如何正确上报疼痛，若疼痛难以忍受或有其他不舒服要及时上报医生和护士。
3.睡眠障碍
改善睡眠质量可缓解术后疼痛。
（1）保持舒适安静的睡眠环境，屏弃杂念，适当的运动锻炼可以改善睡眠质量，建议术前进行每周90～150min的有氧运动。
（2）失眠的认知行为疗法主要训练原则包括：①坚持不懈的方法；②时刻关注患者对症状和每次训练结果的认知、信念和感知；③逐步进行高难度的活动。主要内容包括：①睡眠管理：解释疼痛和睡眠之间的联系、调节睡眠过程、个体间差异、分析失眠因素、解释失眠的恶性循环；②规定睡眠时间：在规定时间内上床睡觉，逐渐增加睡眠时间；③基于操作性和条件反射原理的设定控制指令：卧室行为对睡眠和性的限制、限制在床上或卧室醒着的时间、卧室环境与睡意相结合相互调节、让睡眠与卧室有独特联系；④养成良好的睡眠习惯：通过睡眠卫生教育和行为改变，用促进睡眠的行为取代干扰睡眠的行为，优化睡眠环境；⑤睡眠特异性认知训练：改变与睡眠相关的不适应认知、改变对睡眠的负面想法、摆脱咖啡因；⑥放松训练：更好地应对焦虑和抑郁；⑦自我监控每日睡眠模式：每日自我监控卧床时间、睡眠开始时间、醒来时间以及总睡眠时间和自我反馈。
（3）TMS可以治疗各种原因引起的睡眠障碍。
1.疼痛部位
手术切口或身体其他部位。
2.疼痛性质
胀痛、钝痛、刺痛、绞痛、牵涉痛、抽搐痛、烧灼痛、麻痛、撕裂痛、闷痛或压榨性疼痛。
3.疼痛程度
WHO疼痛程度分级：0级不痛；1级为轻度间歇疼痛；2级为中度持续疼痛；3级为重度持续疼痛；4级为剧烈疼痛且伴随血压和脉搏变化。
4.其他
发作和持续时间、伴随症状、加重缓解因素。
常用的评估方法主要分为自述评估、生理评估和行为评估。疼痛评估主观性性强，因此要遵循个体化原则，结合实际情况进行综合评估。
1.自述评估
疼痛是一种主观感受，因此自述评估是金标准，主要分为单维度自述评估和多维度自述评估。术后常见的单维度自述评估有：视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、面部表情疼痛量表（Wong-Baker faces pain rating scale）、数字评分法（numeric rating scale，NRS）。多维度自述评估包括：疼痛简明记录表（brief pain inventory，BPI）、简化的McGill疼痛问卷（short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ）。
2.生理评估
监测患者的生理指标，适用于不能自述评估的患者。如心率加快、血压升高、呼吸加快，体温上升、表情痛苦、肌肉紧张、掌心出汗、血氧饱和度下降等。
3.行为评估
适用于儿童术后的评估有新生儿疼痛评分（crying，requires O 2 for SaO 2 ＜95%，increased vital signs，expression and sleepless，CRIES）、东安大略儿童医院评分（children's hospital eastern Ontario pain scale，CHEOPS）。适用于监护室的疼痛评估有疼痛行为评估（behavioral pain scale，BPS）、重症监护疼痛观察工具（the critical-care pain observation tool，CPOT），但需要注意的是，患者在镇静状态下和焦虑状态下的结果会有所偏差。
1.Prince-Henry 疼痛评分法（Prince Henry pain score，PHPS）
适用于胸腹部术后疼痛程度评估。0分代表咳嗽时无疼痛；1分代表咳嗽时才有疼痛；2分代表深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛；3分代表静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受；4分代表静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。分数越高提示疼痛越剧烈。
2.赞比亚围术期疼痛评估工具（posto-perative pain assessment tool for Zambia，POPAZ）
适用于腹部手术术后疼痛评估。表格共5项内容：①活动能力。0分活动正常，1分活动减少无疼痛，2分活动减少偶尔疼痛，3分活动减少也产生疼痛。②活动耐力。0分轻松开始并维持一项活动，1分开始一项活动但仅能维持一会儿，2分开始一项活动但不能维持，3分不能开始活动且伴随紧张和出汗；③面部表情。0分微笑并放松，1分紧张吃力，2分悲伤皱眉，3分面部狰狞。④生命体征。0分正常，1分偶尔呼吸困难、心率增加、呼吸加快，2分心率增加、呼吸加快，3分心率增加、血压升高并伴随呻吟。⑤患者异常行为。0分无，1分坐立不安，2分拒绝进食改变正常模式，3分拒绝参与一切活动。各项相加计算得分，评分结果0～2分为无疼痛，3～7分为轻度疼痛，8～13分为中度疼痛，14分以上为重度疼痛。
3.老年人围术期疼痛评估
对于有认知障碍的患者可以观察其面部表情与行为来进行评估，可使用面部表情疼痛量表（Wong-Baker faces pain rating scale，WBS）。
4.术后神经病理性疼痛评估
术后神经损伤与神经病变是疼痛发生的机制之一，评估神经痛也显得尤为重要。有很多评估神经痛的工具量表，但均不适用于术后评估。Mathias等人研究出一项适用于术后描述神经病理性疼痛的量表，主要内容为近1个月是否出现以下情况：①手术区域或周围有没有发麻或刺痛？②手术区域或周围有没有触电感？③手术区域或周围有没有灼烧感？④衣物等轻接触是否会引发疼痛？⑤温度下降会引发疼痛吗？每一项有为1分，没有为0分，总分为0～5分，分数越高代表神经病理性疼痛程度越高。
2.术后复杂区域性疼痛评估
以下4个类别中至少2类呈现阳性则可判定为术后复杂区域性疼痛：①持续疼痛，与诱因不相符的疼痛。②满足以下4项中3项：A.感觉，痛觉过敏；B.血管，皮肤温度异常合并或不合并肤色有差异；C.水肿，水肿合并或不合并出汗；D.运动/营养，运动能力下降或运动功能障碍（肌无力、震颤、肌张力异常）合并或不合并营养变化（头发、指甲、皮肤）。③同时满足以下4项中的2项及2项以上：A.感觉，感觉过敏（针刺觉）和/或其他感觉异常（轻触觉和关节位置觉或运动觉）。B.血管舒缩，皮肤温度异常异常合并或不合并肤色有差异。C.水肿，水肿合并或不合并出汗。D.运动/营养，运动能力下降或运动功能障碍（肌无力、震颤、肌张力异常）合并或不合并营养变化（头发、指甲、皮肤）。④对出现的体征没有更好的原因可解释。
1.超前镇痛药物干预
超前镇痛是一种在组织损伤前，使用药物或非药物干预，减少疼痛信号产生和传递，降低中枢神经系统兴奋性，从而减少术后疼痛的方法。超前镇痛在世界范围内被用于减少术后疼痛，但在美国还没有被完全接受。Penprase等人进行一项系统评价来研究非甾体抗炎药、环氧合酶-2抑制剂和加巴喷丁是否能有效减轻术后疼痛。结果表明术前使用加巴喷丁和环氧合酶-2抑制剂可以有效控制术后疼痛，使用非甾体抗炎药不能有效控制疼痛。患者使用药物应在医生指导下使用。
2.超前镇痛非药物干预
运动增加了肌肉的压力痛阈值，从而诱发低痛觉效应，可达到超前镇痛的效果。可能的原因是运动改变了体内稳态，激活下丘脑-垂体-肾上腺轴释放人体内源性阿片类物质。研究表明持续10～30min的50%～75%VO 2 max的有氧运动，如功率自行车、慢跑、踏步等可增加痛阈；1～5min强度为20%～50%肌肉收缩的等长、抗阻训练也可增加痛阈。但具体运动处方应根据患者的评估结果进行个性化制定。根据患者危险因素的筛查结果针对性地解决心理问题，具体方法见危险因素干预。高频TMS刺激运动皮质可治疗神经性疼痛。
3.术前疼痛认知行为疗法
（1）术前2周对患者进行健康教育：术前个性化疼痛管理有助于提高患者对疼痛的认识，减少焦虑、抑郁与恐惧，减少术后疼痛。具体术前管理措施包括：①介绍疼痛的原因、类型、结果；②介绍认知三角的思想、感觉、活动、身体反应之间的关系；③识别并记录压力与痛苦的诱因。
（2）术前1周再次对患者及家属进行健康教育：①如何应对家庭和工作中的痛苦；②放松、正念练习；③确定并写下你自己在痛苦或痛苦时的应对策略。
（3）术前3～5d进行运动管理：①安排难度适当的活动，不产生疲劳；②设定疼痛缓解目标；③记疼痛日记；④记录喜欢的5项运动。
术后早期康复干预。术后多模式疼痛干预可分为药物与非药物干预。药物干预包括：中枢神经轴镇痛、区域镇痛、局部镇痛、全身镇痛等。非药物干预包括：经皮神经电刺激、冷疗、运动疗法、反射疗法、针灸、心理干预等。
1.药物干预
不同手术的药物干预具体使用请查阅相关指南并在医生指导下使用。
2.非药物干预
（1）经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）通过刺激直径大的传入神经纤维，激活内源性下行抑制通路，激活阿片受体，从而降低中枢兴奋性，减轻疼痛。不同患者的手术和切口都有所差异，常见手术的TEMS治疗处方见表6-3。注意，睡觉时不建议使用，若有皮肤过敏、皮肤破损请停用。
（2）冷疗具有许多积极的生理作用，如减少血流量和水肿、降低神经兴奋性、减慢神经传导速度等。皮肤温度降低1℃，神经传导速度降低每秒2m。当温度低于27℃时，疼痛阈值提高，耐受性提高。具体操作为术后24h内使用冷冻凝胶包，用一次性自封袋密闭，置于伤口敷料上，每次20～30min，两次之间间隔1h。注意冰袋融化情况防止漏水，每10min询问患者情况，并观察是否出现寒战、周围皮肤发白现象，若出现立即停止。存在感觉障碍的患者慎用。
（3）运动疗法，运动会产生各种生理心理效应，包括疼痛感觉的改变。运动疗法本身能直接促进β-内啡肽释放，与μ型阿片肽受体结合，起到镇痛作用。运动疗法早期介入术后镇痛的优势在于灵活性与个体化，运动疗法在缓解术后疼痛、促进伤口愈合的同时，还可以消除术后恐惧、焦虑心理。不同手术的运动疗法注意事项不同，运动处方不同，具体详见加速外科康复运动管理相关内容。
（4）功能性贴扎，人工膝关节置换术后24h行功能性贴扎可有效缓解术后急性期的疼痛和水肿，加速患者康复。
（5）反射疗法是一种基于足底反射区代表全身的理念，通过对各反射区的刺激来缓解术后疼痛与焦虑的方法。Samuel等人的研究证明，反射疗法可有效缓解患者术后疼痛。
（6）按摩可缓解术后疼痛与焦虑，属于多模式镇痛中非药物疗法的一种，不同手术对应的不同部位按摩详见表6-4。
（7）中医药主要采用针灸和中药对围术期患者进行镇痛，减少阿片类药物的使用。目前尚缺乏高质量的临床研究，因此中医药方法还是以针灸为主，推荐方法见表6-5。需要注意的是，此方法应由有资质的针灸医生进行。
（8）术后心理状态调整，包括：①音乐疗法，具体方法见上述危险因素干预。②与放松相关的引导式想象疗法，可以作为术后多模式镇痛的药物辅助手段缓解疼痛。
（9）镜像疗法又被称为视觉反馈疗法，通过视觉反馈、镜像神经元、运动神经通路异化、习得性废用减轻等作用来治疗复杂区域性疼痛。临床应用应根据不同患者制定个性化康复方案。
3.术后疼痛的认知行为疗法
具体操作包括：①术前1～2d总结之前学到的技能；②住院期间设定未来14d目标；③适当休息和活动；④家庭作业，术后14d内，每天记录疼痛情况。
4.术后慢性疼痛管理
围术期疼痛管理指南建议术后慢性疼痛的管理应从术前开始进行，具体流程见图6-10。术前筛查高危因素积极干预，术中根据实际情况选择创伤小的手术方式，术后急性期采用多模式镇痛以及术后早发现早治疗慢性疼痛。慢性疼痛的治疗可根据患者具体评估结果选择合适的方法，如理疗、水疗、运动疗法、认知行为疗法、心理治疗等。
表6-3 不同手术的TENS治疗处方推荐
表6-4 不同手术对应的按摩疗法推荐
表6-5 不同手术对应的针灸推荐
图6-10 围术期疼痛管理具体流程
（李为敏，马茜茜）