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临床路径（clinical pathways，CP）是指各科医生及其相关医疗服务人员以循证医学为证据，针对某种疾病或者某种手术制定的有一定科学性、时间顺序性的标准化医疗服务方案。1980年代，为了控制过快增长的医疗支出，美国政府率先尝试实施以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制度，在相关政策支持下，临床路径模式逐渐形成。1985年，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（New England Medical Center）最早在临床工作中开展临床路径护理模式，并证实其确实可以降低医疗费用。经过30多年的发展，临床路径管理模式已经发展得相对成熟。实践发现，应用临床路径可带来多方面的收益，包括：保证医疗服务的规范性、有序性和完整性；合理控制医疗成本，有效减少资源浪费；缩短平均住院日；改善医疗质量，提高医疗安全性；并有助于改善患者教育、治疗参与，使患者获得最佳医疗服务，提高患者满意度等。
加速外科康复临床路径以循证医学（evidence-based medicine，EBM）为基础，将当前最佳证据、临床经验、患者意愿三者结合起来制定诊疗方案，并强调所有的医疗决策都离不开当前最佳证据。临床路径与循证医学密切结合，二者相辅相成，其最终目的是使临床医护人员能够给予患者最佳的医疗服务。医护人员有责任在实践中总结比较不同的治疗方法，进而探索出一套适合该疾病的最佳的标准化诊疗流程。最优的临床路径工作模式离不开多学科的协作，其制定也是一项复杂的跨学科多专业合作的系统工程，需要医院各科室相关人员以及医院管理层共同参与完成。
迄今，临床路径所覆盖的范围逐渐扩大，从最初的外科和常见疾病扩大至内科和慢性疾病，并逐渐扩展至临床疾病和护理等各个领域。2017年国家卫健委回顾了我国已完成的1212条临床路径建设，辐射了30多个专业学科。2019年国家卫健委进一步完成了19个学科、224个临床路径的修订，围绕常见、高发病，基于最新循证医学新证据，将相关学科的临床路径也进行了更新，其中外科手术科室内容占据了重要部分。只有基于当前最佳证据的临床路径才可能为患者提供最佳治疗，并达到预期的临床效果。
临床路径需要不断更新和完善才能保证其临床的科学性和高效益。以2019年国家卫健委临床路径骨科学部为例，更新了临床路径21条，就重点医嘱（术前临床检查、麻醉方案设立、手术方案设立执行）、护理内容进行设定。与外科学临床路径相关的科室除了骨科，还涉及普外科、心胸外科、血管外科、泌尿外科、妇产科等众多科室。加强临床路径建设，加强外科临床路径建设，建立稳定高效的医学服务已经是国家对建设新医疗卫生业态的重要部署。
2019年末，为推进加速外科康复发展，进一步提高外科诊疗规范化水平和诊疗效率，保障患者医疗安全，国家卫健委决定于2019—2020年在全国范围内开展加速外科康复试点工作。试点要求加速外科康复的开展先围绕三级综合或专科医院实施，要求其有设置与外科治疗相关的诊疗科目，对拟开展加速外科康复试点的病种具有较高的诊疗水平，具有较强的内科、药学、医学影像、检验、病理、输血、营养等专科支持能力。
加速康复临床路径（enhanced recovery pathway，ERP）处理从术前到出院和康复的患者整个手术过程中护理的所有方面。ERP被证实可以持续缩短住院日，降低患者再入院率。此外，ERP还可以使患者和护理人员能够参与护理过程。自21世纪初以来，ERP在英国国家卫生服务体系（national health service，NHS）中越来越受欢迎，成了简化手术流程、降低成本、最终改善患者护理和治疗效果的主要手段。
ERP工作的开展需要将ERAS的理念融入有关疾病的诊疗中，建立加速外科康复标准化诊疗流程和制度规范，以不断提高加速外科康复诊疗能力和医疗服务水平为目标，严格执行相关病种诊疗规范和技术操作规程。
关键原则是实施最佳的循证的围术期护理实践，以减轻手术压力，提供疼痛和无风险的手术。教育和招募患者参与决策、维持适当的功能状态、最佳镇痛和迅速恢复身体基线功能，这些都是确保最佳围术期护理和成功实施ERAS的共同目标。
ERP通常包括三个阶段：术前、术中和术后。所有ERP背后的总体理念是通过各种医疗和手术手段减少手术创伤的负面影响，从而让患者在最好的条件下迅速恢复。
ERP根据住院时间延长的原因，制定了ERAS要素，并进行了修改，以适应不同类型的手术。早期的ERAS因素仅包括区域镇痛、术后早期口服和早期运动。外科技术的进步和新外科技术的发展增加了将这些新技术和技能作为时代要素的概率。例如，使用腹腔镜作为一种微创方法，可以减少创伤性切口和早期伤口愈合，已成为ERAS方案的重要组成部分。
每个ERP实施方案中有17～23个主要措施。除了通常的措施（根据临床实践建议的抗生素和血栓栓塞预防、贫血的筛查和治疗等），该计划的主要原则总结详见表3-1。
表3-1 ERP中包含的主要措施
1.患者
ERP的主要特点（如门诊手术）是将患者视为护理过程中的主要的主动中心参与者。患者的管理是成功治疗的前提。患者的参与应该从最初的会诊开始，在术前、术后，甚至在患者出院之后也应该继续。应该尽快告知患者计划的细节，他在管理计划中的角色以及如何出院等。提供口头和书面信息（清晰易懂的文档），和/或最终提供基于计算机的幻灯片或视频，并可由看护人员（外科医生、麻醉师和护士）提供给所有的临床人员，并在患者前来接受治疗时根据需要重复提供。这些信息是必不可少的，每个团队都必须根据当地情况确定向患者传递信息的最佳方式。为了让患者参与他（她）自己的护理计划，护理团队应该向患者提供一个笔记本，该笔记本应该每天都要填写。
患者必须积极参与早期活动，这也是必要的。患者从“被动水平体位”过渡到“主动垂直体位”是ERP中公认的成功的主要因素。但是，早期运动应与其他恢复措施同步进行。术前知情的患者，无任何疼痛、恶心、静脉导管或胃肠导管或并发症等，则会更容易接受卧床运动。
2.医疗负责人
ERP是一种多模式、多学科的方法，需要不同利益相关者（麻醉师、外科医生、营养师、护士、辅助人员、物理治疗师、行政人员等）之间的协作。治疗团队由“三方领导”（外科医生、麻醉师、护士）和其他专家带领，或包括其他机构协会的人员；其中，营养师、物理治疗师和辅助护士的参与至关重要。外科、内科、麻醉科、输血科、手术室、临床营养科、康复医学科等相关专科合作共同协作，进而构建一个有循证医学证据支持、科学的、细致的加速外科康复临床路径。但是，如何高效有序地统筹各科室医生、医疗技术人员及社会工作者的工作，也将是加速外科康复的开展需要解决的一个重要问题。
3.管理人员
管理的角色对于ERP的成功至关重要。这包括在预先设立的继续专业教育计划框架内培训医疗和辅助医疗人员的责任。管理部门应组织实施ERP所需的人力和物力资源。这项投资的成本将在以后通过减少发病率和住院日来吸收（迄今为止发表的所有医学经济学研究都显示了这种投资的回报）。管理人员的角色还包括验证基于团队的职能章程，参与项目的自由流动应用，通过指定和/或雇佣专门的护士或辅助人员来满足团队的职能要求，特别是在开始阶段。
ERP实施前应提前准备一份干预清单，以确定在患者管理方面可以改进的地方，记录与实施每个阶段相关的改进和进展，从而加强对ERP的接受和遵守。日程表应该在实施阶段之前就制定好，并且应该是所有利益相关者（医生、护士、行政部门）共同思考的成果。坚持计划是至关重要的，因为这保证了中期和长期的执行。
按照法国的加速外科康复小组（Francophone group for enhanced recovery after surgtry，GRACE）推荐，ERP实施阶段至少要举行三次会议并进行随访。第一次多学科启动会是为了向包括管理人员在内的整个团队介绍项目（包括治疗教育文件），随后是初步的实际实施阶段，其中包括计划要素的概要（综合措施）。第二次评估会议应该评估项目开始的情况，最重要的是，评估遇到的任何需要讨论和克服的限制。第三次会议应该在第一年结束前举行，以优化计划，旨在解决应用过程中出现的难点问题。第一年之后，整个团队应至少每年召开一次会议进行随访，包括：数据库中的患者数量，与同期接受治疗的患者总数相比，进入数据库的患者比例，方案每个要素的执行程度，必要时提高执行程度的纠正措施等。
在EPR实施初期，可能会遇到几方面困难。重要的是要记住，不要一开始就想要把一切都准备好，而是要根据不同利益相关者的动机程度，通过干预（或干预组）逐步实施计划。限制EPR实施的相关因素详见表3-2。
表3-2 限制实施EPR的相关因素
为了解决这些困难，必须做到以下几点。
1.指定专门的沟通者，特别是对于部分不了解此方面的领导者和其他护理人员，需要强有力的沟通者与其进行良好的沟通。
2.根据针对每种疾病的书面和通过的方案，培养团队精神。
3.不忽视护理团队所有成员的信息和培训。
4.每天试图通过实例说服并表明，一旦将该计划应用于自己的患者，发病率就会降低，结果会更好。
5.毫不犹豫地安排团队会议，以显示评估结果。
结束EPR的主要标准包括术后住院日、实际住院日与理论住院日之差（根据预先设定的出院标准）、总体发病率、实施程度（日常实践中应用的要素数量）。次要标准包括参与ERP的患者与所有因相同手术适应证入院的患者的比例、患者的生活质量、患者满意度、恢复活动至少等于手术前的活动或恢复工作等。
要求建立加速康复数据库，及时登记试点病例资料，包括基本信息和诊疗、管理、随访情况等信息，并根据收集的信息，定期开展效果评估，总结完善管理制度和技术规范，提高加速外科康复能力水平。
国家卫健委对开展ERAS试点的工作评估设立了以下三方面质量控制指标：诊疗规范性指标（诊断规范性、医学影像检查规范性、医学实验室检查规范性、其他特殊检查规范性、手术质量规范性、药物治疗规范性、输血、营养支持治疗规范性及康复治疗、护理规范性），治疗效果指标（手术患者治愈率、围术期死亡率、非计划二次手术发生率、手术输血率和输血量、医院感染发生率及手术切口感染率），以及卫生经济学指标（病种统计下次均住院费用、费用构成及变化、平均住院日及变化）。
日间手术（day surgery/ambulatory surgery）指患者入院、手术、出院均在24h内完成的一种手术治疗模式，且不包含医院门诊小手术。日间手术也是一种计划性择期手术，与传统择期手术不同的是，日间手术患者术后在院时间短，通常数小时后便办理出院。日间手术的病种有选择，日间手术患者相对而言其生理基线状态尚可，此种情况下日间手术的预康复则不仅是改善生理功能、提高手术耐受力，更应该注意预康复的功能“赋能”作用。在术前阶段优化患者术后适应能力，提高患者在术后阶段的自我护理能力，使日间手术患者在短时间内适应术后功能状态的改变，从而可以让患者按约出院。
日间手术患者术后在院时间基本无法完成系统性的康复训练，此阶段更多的是给予正确的康复指导，以便于衔接患者出院后的康复。日间手术所提供的医疗服务绝不仅仅只局限于24h，日间手术的起始点不是手术预约当日，而是将护理工作前移至入院前阶段，使预康复作为ERAS在日间手术模式中运用的起点；同时出院不是日间手术完成的标志，而是将术后康复工作延伸至社区医院/家庭环境下进行，从而构建完整的日间手术加速外科康复模式（图3-1）。
择期手术是指可以选择适当的时机实施的手术，手术时机的把握不致影响治疗效果，允许术前充分准备或观察，再选择最有利的时机实施手术。不难看出，择期手术术前有一段充分的等待时间，在传统外科理念下，此段时间为一个被动等待的“空窗期”；而在加速外科康复理念下，术前等待期是一个可以通过适当干预，改善患者基线功能，提高手术耐受力，减少术后并发症，加速患者恢复的关键时期。
因此，在加速外科康复临床路径中，可以在此阶段介入预康复。基于ICF层面评估并根据患者情况制定出个性化的预康复方案，且应与临床医生共同协商，以不进一步加重患者疾病情况为基本原则。择期手术术后根据手术情况，患者可能进入ICU病房或者是直接进入普通病房，这阶段则根据患者的具体情况实施ICU重症康复以及术后早期康复，直至患者出院；再根据评估结果制定新的社区康复或家庭康复计划（图3-2）。
加速外科康复是典型的多学科（MDT）团队工作模式，通过合力的凝聚，能够将住院日、手术风险、术后并发症降低，能够提升患者接受医疗服务的感受，能够提升患者功能、帮助患者尽快回归生活、回归工作、回归社会。正因为加速外科康复以患者为中心，以提升医疗感受、医疗效果为使命，已成为我国“进一步改善医疗服务行动计划”中的重要组成部分。浙江大学邵逸夫医院、重庆医科大学附属第一医院、中山大学附属第六医院、海南医学院第二附属医院等众多研究型医疗机构已经积极投身其中。
图3-1 日间手术的加速外科康复临床路径框架
图3-2 择期手术的加速外科康复临床路径框架
自丹麦学者Kehlet教授于1997年提出加速外科康复理念以来，在临床众多领域中已取得了明显的临床效益。为规范其不同于传统外科理念的具体策略或操作技术，国内外制定了一系列的加速外科康复指南和专家共识。通常情况下，临床指南可以指导制定临床路径；但是，临床指南不等于临床路径。标准化的临床路径能够将加速外科康复中分散的操作统一起来，有效地避免了过度医疗操作，并形成一套完整的综合的应用模式，使加速外科康复可以有序地、规范地应用到临床实践中。然而，制定加速外科康复临床路径并非一件简单的事情，加速外科康复以多学科团队模式开展工作，其临床路径的制定必须要多学科团队的共同协作，进而构建一个有循证医学证据支持的、科学的、细致的加速外科康复临床路径。
（王颖，曹庆，朱毅）