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加速外科康复（ERAS）的实施涉及整个围术期，这期间与外科、麻醉、护理、康复以及营养等多个学科相关联。但是在ERAS早期临床应用过程中，各学科工作人员通常会更专注于使用本学科的专业技能来处理患者当前的临床状况，缺乏整体统筹。此外，现代医学的发展使得各学科越分越细，专科化使得不同学科之间存在较高的知识“壁垒”，在缺少有效的学科间沟通情况下，早期ERAS的临床实施存在较大阻力。因此，如何协调统筹各学科之间围绕明确的临床目标开展团队合作，成为关系到ERAS成败的重要问题。而多学科团队（multiple disciplinary team，MDT）模式的兴起，及其所倡导的明确临床目标、依托多学科协作及以患者为中心等特征与ERAS理念相契合，为ERAS团队构建提供了思路。
MDT模式是指临床两个及以上学科针对某个临床疾病，依托多学科团队优势，通过重点讨论患者在疾病诊断和治疗中的问题，制定最合理的规范化、个体化、持续性的综合治疗方案。整个诊疗过程突出以“患者”为中心的原则，能很好地体现生物-心理-社会的医学理念。早在1960年代，美国在其肿瘤学科升级中已提出建立MDT模式来提升诊疗效率，并在1966年最早将MDT模式应用于儿童肿瘤的治疗中。1990年代，MDT模式因其在促进不同学科之间交流及沟通中发挥的积极作用，已经受到国内外医学界的广泛重视。目前，MDT医疗工作模式被认为是提供恶性肿瘤诊疗服务的“金标准”，在大部分肿瘤相关的指南中强烈推荐MDT模式作为医院中肿瘤治疗的常规方法。在国家层面，欧美多国卫生管理部门也早已明确要求将MDT模式包含在癌症的完整诊疗路径中。
在MDT工作模式中，需根据不同的临床疾病、器官或系统问题组建相关团队，通过整合不同学科专业优势，组织学科专家病例讨论会，为患者量身制定符合循证医学证据的诊疗方案。MDT模式下患者可以不必再持续奔波于各个临床科室之间，可以用最短的时间完成相关就诊过程；此外，对医生而言，通过MDT工作模式，可以有效打破学科间壁垒，促进学科交流，而有效的病例讨论会也能帮助不同科室医生从患者健康全局的角度来制定诊疗方案，有利于提高治疗效果，营造良好的医患关系（图2-1）。通常情况下，MDT团队主要包括了外科医生、内科医生、病理科医生以及专科护士等不同学科专家，角色划分为由团队负责人、专家组成员以及协调员（秘书）。其中团队负责人主要负责组建团队、召开病例分析会议以及提出会议主题等内容；团队协调员负责整理收集患者相关临床资料，确保病例讨论会议的顺畅进行。
图2-1 传统模式和MDT模式下患者角色的区别（以肿瘤患者为例）
随着MDT模式在临床的成功应用，也为ERAS的团队构建提供了思路。目前，以外科医生、麻醉医生及护理专家组成核心团队，结合康复、营养、心理及相关学科的专家共同参与，以患者为中心的MDT模式是目前国际上最常见的ERAS团队组建方案。以MDT模式来制定ERAS方案，将有助于提高ERAS临床实施效果，促进团队间学科交流，最终为患者带来良好的诊疗体验。
1.组成框架
（1）明确目标：设定和管理临床目标能帮助ERAS-MDT成员之间围绕ERAS方案建立共识，帮助他们了解各自的任务和职责，这样方能充分发挥学科交叉与互补优势，促进多学科之间的良好协作与密切配合。以肺部手术为例，术后感染是最严重的并发症，在整个围术期都有发生的风险，MDT模式是处理该问题的最优解。但在实际工作中，针对不同目标患者的术后肺部感染率以及康复重点方面存在较大差异，在实施过程中如果不进行目标管理，则可能增加操作难度及带来医疗资源浪费。因此，组建ERAS-MDT团队时应坚持以功能问题为导向的原则。如针对肺部手术术前存在高危因素的患者，目标是降低术后并发症和死亡率；基于此目标，肺功能的康复训练是其核心任务。因此，ERAS-MDT团队组建时，除核心组成员外，还应明确康复科专家在术前、术后进行肺功能评估，以及在术后康复训练方面的职责。
（2）人员组成：与体系更为成熟的肿瘤MDT团队模式相比，ERAS-MDT在人员构成上存在差异，这是由两者在组建之初时的目的不同而导致的。肿瘤MDT团队主要目的在于通过多学科协调评估，制定最佳的诊疗方案，因此几乎囊括了与肿瘤诊疗相关的各个科室，组织构架相对松散；而ERAS-MDT则主要聚焦于患者围术期措施优化及后期康复效果，根据目前国内外ERAS相关的专家共识及指南提示，ERAS团队成员主要以外科医生、麻醉医生和专科护士为核心成员，然后以康复、营养、心理等学科专家为重要成员，组织结构相对紧凑。根据岗位和职责，ERAS-MDT团队同样可分为团队负责人、协调员和专家组成员等。
国外相关报道显示，目前ERAS-MDT团队通常是在医院或其他医疗单位的专项负责人的倡议下召集组成，外科医生（科主任或具有高级职称的人员）通常出任团队负责人，这是因为他们通常是医疗单位内的高级别专家，这样的角色对维持ERAS团队的正常运转是至关重要的。此外，外科医生作为全程参与患者在院内诊疗过程的医疗专家，有最好的机会来提供全面观点以指导诊疗过程。团队负责人对整个ERAS计划的实施负有主要医疗责任，负责并牵头ERAS-MDT团队的组建，并确保项目资源的充分利用；此外，组织相关学科专家通过多学科会议来制定ERAS各专科的方案，以及定期对团队低年资成员进行ERAS相关的知识和技术进行培训和实施有关临床研究等。
另一个重要的角色是协调员。ERAS是一个基于循证医学证据支持的，以患者为中心的多学科协作过程。在实施过程中需要持续性地对患者情况进行监控和反馈，记录相关临床数据及其变化以供团队参考，同时还需要不同学科成员之间保持密切合作。在ERAS-MDT模式中，团队协调员通常由专科护士（护士长）担任，当然也可特别指定一位医疗助理担任协调员（在欧洲通常是护士，在美国通常是医生助理）。团队协调员扮演着ERAS团队“引擎”的关键角色，需要投入大量时间来管理团队的实际事务，其中包括撰写和执行分发备忘录及相关说明，管理会议报告和医患之间的反馈信息，并安排对新进人员进行持续培训。同时，协调员也是最适合管理ERAS运行流程相关材料的人选。
此外，团队还需要来自不同学科的经验丰富的专家组成的专家组。多年的ERAS临床实践经验提示，仅仅依靠任何单一技术或学科是无法改善手术结果的，因此围术期护理的方法必须是多模式的，需尽可能应用多种可能改善康复效果的方案。由于ERAS的关键是由在不同部门工作的不同医学专业的专家来实施的，因此必须采取多学科协作的方法，在以功能问题为导向原则基础上组建ERAS-MDT团队。通过明确主要临床目标，在核心成员之外，以康复、营养、心理等学科的专家为重要成员，共同组建ERAS-MDT团队。他们的工作职责主要是参与制定各自学科范围内的ERAS方案，及专科内低年资医生的ERAS理念和技能培训，重点问题是要处理好与不同学科之间的协同合作。
（3）患者定位：目前，临床工作中组建MDT团队时，通常不将患者作为团队成员。但是在ERAS整个诊疗过程中，患者却是这个团队所有工作的实际中心（图2-1），因此在一些ERAS相关的研究中，也将患者（甚至包括家属）作为ERAS-MDT团队的参与者。
ERAS理念不仅仅是“医生视角”下的缩短住院日、减少并发症等方面的追求，还体现在基于“患者视角”的寻求患者更好的“健康”获得这一目标。WHO曾给“健康”做出过科学的定义：“健康不仅仅是消除疾病或虚弱，而是一种身体、精神与社会适应的完好状态”。基于此，WHO制定了国际健康分类家族体系（family international classifications，FICs），用以准确和及时地报告健康服务数据，以帮助其成员实现全民健康覆盖的可持续发展目标。WHO-FICs核心分类包括了三个健康参考分类，分别是《国际疾病分类》（international classification of diseases，ICD），提供对疾病健康状况的分类；《国际功能、残疾和健康分类》（international classification of functioning，disability and health，ICF），提供对能力、障碍、健康影响的分类；以及《国际健康干预分类》（international classification of health intervention，ICHI），提供卫生健康干预。因此，在“健康”获得上，ERAS与WHO-FICs体系所倡导的理念是一致的，而在获取健康这一共同的进程中，患者是绝对的实践者和行动“中心”（图2-2）。
患者对获取健康的新理念的认知程度和依从性直接决定了方案的成败，例如在ERAS方案中术前宣教要求患者主动完成戒酒、戒烟、功能锻炼，术后早期进行锻炼以及贯穿于围术期的患者心理状态变化等，这些都与ERAS方案的最终成败密切相关，而这些又是需要患者主动参与的内容。因此，患者也应该被视为是ERAS临床实践的参与者。此外，鼓励患者积极参与自身的医疗照护，并将之作为一项患者安全战略，还可以有效促进患者与医务人员的交流合作，支持患者主动去发现医疗过程中的不良事件，进而避免相关的医疗意外，这也是赋予患者能力去保障自身安全的一项措施。
图2-2 ERAS理念与WHO-FICs健康分类体系
2.实施过程
ERAS-MDT团队组建完成后，还需要高效的运行机制来确保各学科之间成员能各司其职，以及ERAS的顺利推进。
欧洲ERAS协会通过制定ERAS实施计划（ERAS implementation program，EIP） 来规范实施过程。EIP是一个系统性的培训计划，可以帮助团队高质量地推进ERAS方案的执行。培训由ERAS团队各学科领域的高级专家来提供。EIP是一个持续8～10个月的结构化过程，包括了四个特定的研讨阶段（图2-3）。在每个研讨阶段之间，ERAS团队专家和低年资的医生、护士或医技人员等成员一起根据制定的工作目标和内容进行工作。选择合适的结局指标，然后在每个阶段后进行测量观察，根据结局指标的变化对行动计划进行适当调整。这种反复实施、测试和调整的工作体系被称为“计划-行动-研究-改进”（plan-do-study-act）。这样的过程在整个ERAS实施期间不断进行。根据指南，ERAS协会开发了一种特定的审核系统，即ERAS交互式审核系统，该系统已在ERAS实施计划（http：//www.erassociety.org）中使用。研究表明，通过这种循序渐进的方法，在ERAS团队专家的持续监督和支持下，实施成功率很高。荷兰首先介绍了实施EIP的过程和经验。在荷兰，超过35家医院实施了EIP，使结肠切除术后患者整体的住院日减少了6～9d。长期随访研究也证实了其远期效果。目前EIP正在全球多个国家如挪威、葡萄牙、瑞士、法国、德国、西班牙、荷兰、英国等执行。
EIP中的多学科会议是ERAS-MDT团队正常运行的基础制度。会议通常由团队负责人发起，协调员负责协调组织团队成员出席，并做好相关会议记录。团队组建初期推荐每周进行一次多学科会议，以审核初期制定的ERAS方案合理性并进行必要的更改以改进临床实践。一段时间后，会议频率可以减少到每隔两周一次，要求所有团队成员必须出席。
图2-3 ERAS实施过程（EIP）概述
3.组织管理
ERAS-MDT模式强调多学科协作，因此，从医疗单位行政管理甚至是国家层面上提升对ERAS理念的重视，组织及协调各单位、科室之间的权利和义务就显得极其重要。在欧洲，ERAS模式已经从国家层面作为卫生政策推行，英国和加拿大两国卫生部已经在国民保健系统中推广采用ERAS理念的临床路径。虽然ERAS理念在国内的推广时间较短，从2007年引入中国至今仅短短的十余年，但是在行政组织管理上也逐渐获得我国有关主管部门的重视及推广。在2015年的全国“两会”上有政协委员提案——《应用ERAS理念提升医疗服务品质》。国家卫健委2016年召开ERAS专家研讨会，开启了国内ERAS模式试点工作。2019年，国家卫健委正式发布《国家卫生健康委办公厅关于开展加速外科康复试点工作的通知》，明确要求推进ERAS发展，进一步提高外科诊疗规范化水平和诊疗效率，保障患者医疗安全，要求于2019—2020年在全国范围内开展加速外科康复试点工作。这也标志着我国ERAS的组织管理发展进入新的一个阶段。
众所周知，多学科团队合作有助于学科交叉及优势互补，从而制定出最优化的临床治疗方案。然而一项研究显示，团队合作时成员通常对自己和他人的工作期望是不同的，而这些基于个人认知的对同事知识结构的判断和期望有时是错误的，这可能成为团队合作过程中的不确定性和矛盾情绪的来源。例如，护士在预计某些外科医生会不采纳他们建议的情况下可能会对相关问题保持缄默；而外科医生本人可能对改变现有的工作模式是否会影响患者的手术体验也存在疑虑。此外，麻醉医生传统上认为术前一天24点后就需要开始禁食禁水以保证不发生反流误吸，而这与目前ERAS倡导的术前6h禁食固体，2h禁饮的理念相差较大，也可能导致因理念不统一而出现团队协作停滞的情况。从目前研究来看，组建ERAS-MDT团队应坚持“以问题立项目、以项目建团队、以团队订流程”为原则。因此，在早期便确立团队目标，由团队负责人组织多学科会议向相关学科成员讲解ERAS最新理念并进行相关技能培训，早期明确各成员职责，能最大限度地减少团队成员在协作沟通过程中的障碍，最终达到促进学科间交叉互补的目的，真正做到“以患者为中心”。
现代外科学奠基于1940年代，在此期间先后解决了手术疼痛、伤口感染、止血和输血等问题。然而，对于患者而言，手术既是一个接受治疗的过程，又是一个遭受创伤的过程。麻醉、手术相关的各种心理冲击及躯体创伤刺激将作为应激源贯穿整个围术期，可引起机体强烈的应激反应。而术后应激反应程度与患者的术后恢复程度密切相关。此后，随着外科学的不断发展，减少创伤应激、降低围术期患者并发症发生率等成为外科医生手术中最重要的考虑因素。纵观外科学的发展历程也不难发现，要控制患者围术期的应激反应，需要同时涉及外科、麻醉、护理等学科，时间跨度长且涉及领域多。因此基于多学科协作模式的ERAS理念成了外科学在新时期发展的必然方向。相关循证医学证据表明，应用ERAS-MDT模式可有效改善结直肠、肝脏、骨关节、心胸外科等手术患者的术后应激反应，最终缩短患者住院日。ERAS-MDT模式通过多学科协作的方式很好地解决了患者术后肠麻痹的问题，例如避免或减少使用阿片类止痛剂，不使用鼻胃管，早期饮水，实施微创手术治疗等措施，这可能是ERAS-MDT模式降低患者术后应激反应，提高患者术后康复质量的主要机制。
医疗资源配置实际上反映了政府或市场如何使用现存的有限医疗资源，并将之高效率的在不同领域、不同城市、不同医疗单位甚至不同人群中合理分配，最终使医疗资源可以在低投入的基础上获取高产出。由于医疗机构其本身具有的特殊性，医疗体制改革中不能仅把尽量多的获得经济收益作为目的，应该将有限医疗资源可能实现的社会效益与经济效益最大化，以最大限度地满足患者的医疗服务需要，并降低其负担。患者希望接受治疗效果好、医疗费用支出较少的项目。而患者的这一选择从本质上与医疗单位的目标其实是一致的，通过有效提高患者治愈率、减短患者住院日、加快床位周转率，能够达到医疗单位经济效益和社会效益的统一。因此，无论从患者角度还是从医疗单位的角度，缩短患者的住院周期、提高其康复效果，都体现了有限医疗资源配置的优化以及节约医患双方医疗成本的改革目标。
ERAS理念从提出伊始便强调基于循证医学证据，通过围术期的一系列优化策略来达到降低患者应激和损伤的目的，最终实现缩短患者的住院日。因此，ERAS理念本质上就是基于优化资源配置、节约医疗成本角度的考虑。国内外相关的临床研究结果也凸显了基于ERAS理念的多学科合作模式在节约医疗成本方面的优势。一项基于聚类分析的疾病诊断相关分组研究结果显示，在进行或不进行手术的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者中，住院天数都是影响医疗费用最主要的因素之一，住院日＞10d与＜10d之间医疗费用相差明显。此外，在 Journal of Gastrointestinal Surgery 杂志上最新发表的一篇关于应用ERAS-MDT模式对降低肝脏外科手术的医院成本进行了系统评估，该研究纳入12篇相关文献共计3739名患者。结果显示，ERAS模式下实验室检查、药物、医疗用品相关费用均有显著下降（40.7%、54.1%和21.5%）。在医疗成本方面，与标准护理模式相比，应用ERAS-MDT模式的医院医疗成本更低。此外，ERAS-MDT模式组患者的住院日明显缩短（MD=-2.22；CI：-2.77～-1.68， P ＜0.00001）。除肝脏外科手术外，国内外相关研究也证实ERAS-MDT模式在优化资源配置以及节约医患双方医疗成本方面具有重要的作用。
ERAS-MDT模式强调多学科协作及配合，以患者为中心，在患者围术期提供基于循证医学证据的全方位的临床优化策略。理想状况下，各学科专家成员之间协调配合，最终有效地控制患者的术后应激及创伤，达到快速康复的目的。但实际上，围术期周期长，涉及学科门类众多，而因为随着现代医学的临床分工越来越专科化，导致不同学科之间存在较高的“壁垒”，这将导致在ERAS方案的制定过程中，不同专科的专家在制定方案时，因不了解其他学科方向而更多地考虑本专业的相关技术，导致方案烦琐且缺乏整体性，从而严重影响ERAS-MDT的可操作性。事实上，目前在各种国内外的ERAS共识及指南中，其主要内容包括了20多项内容，“ERAS之父”Kehlet教授也曾强调过多的条目及措施可能会影响执行的临床可操作性，影响ERAS实施的临床效果。
解决方法：①重视ERAS相关的信息化系统建设。通过信息化管理可以更好地促进不同学科之间的沟通；同时不同学科之间的专家可以观察到患者的整体诊疗流程，有助于ERAS临床实践的推进。此外，还可以通过该系统对相关学科的医护人员进行组内培训，不断更新ERAS理念。②根据患者的实际情况及需要，明确ERAS-MDT的主要工作目标，从而制定“个性化”的简明有效的ERAS实施方案。有研究报道，对于结直肠手术患者，做好术前宣教、硬膜外镇痛、液体管理、不放胃管、术后早期进食及下地活动等核心措施，便可有效缩短患者的术后住院时间。
尽管ERAS的临床应用效果已经得到众多循证医学证据支持，在改善患者术后应激、减小创伤等方面发挥着重要作用，但实际上其在临床上的应用现状却不容乐观。根据国外一项针对外科医生的调查研究显示，术后尿管留置3～5 d的比例仍超过半数（52%），仅有少数（2%）医生同意早期饮食。此外，国内关于手术室或麻醉科护士对ERAS认知现状的调查研究也显示，大部分护士对于ERAS概念缺乏了解，相关认知匮乏，热情度不够。分析造成ERAS-MDT团队成员依从性不足的原因，可能有以下几点：
1.团队角色定位不清
清晰的目标有助于成员明确自身的权责，提高团队的凝聚力和执行力。团队成员角色缺失容易导致成员之间缺乏沟通，以及产生不符合实际的错误期望。
解决方法：由ERAS项目负责人（牵头人）组织，早期实施高质量的EIP培训，向团队成员尤其是非核心组成员阐明本次ERAS团队组建的目的及运行流程，指定团队协调员负责不同科室之间的协调联络，并早期明确不同学科专家的自身职责，这将有助于ERAS方案顺利实施。
2.ERAS方案临床应用效果不明显
组建ERAS-MDT团队的主要目的在于提高临床疗效，但也有研究通过对95例连续结直肠癌患者应用与不应用ERAS方案进行比较，结果发现两组患者在住院日、30d死亡率等方面均无差异，且患者术后各项指标结果也无差异，其他部分相关研究也有类似结论。因此，在投入大量时间和精力后，患者的临床疗效并未得到显著改善的情况下，团队医护人员对ERAS模式产生疑问也就在所难免。
解决方法：①团队负责人应坚持应用并及时组织团队成员一起总结经验。②选定合适的、可测量的结局指标，在完成阶段性治疗后进行测量，根据结局指标的变化对行动计划形成适当调整，保持“计划-行动-研究-改进”的工作模式。③组建ERAS团队时应根据本单位实际情况制定工作目标，建议可先以缩短住院日、减少并发症等主要目标为主，待各成员对团队运行熟悉后，可再适当纳入其他指标，如患者住院满意度、生活质量、各项措施执行情况、成本效益等。
3.ERAS实施过程中的安全性
ERAS倡导的降低手术损伤及应激反应，需要对传统的外科手术模式进行较大的改革和创新，例如不再常规行机械性灌肠，患者手术前一天晚上不再禁食，术后早期经肠进食以及术后早期患者下床活动等。这些观念的改变将对MDT团队医护人员的固有理念发起挑战。在面对术前具有高危因素的患者时，进行ERAS方案则可能更加放大了关于“安全性”的顾虑，从而导致医护人员的协作依从性降低。
解决方法：①从医院行政角度来强化医护人员对于ERAS理念及实施流程的主动学习。②多学科团队运行进行持续的监督和反馈，及时组织专家协商解决ERAS实施过程中遇到的问题，也有利于提高医护人员的依从性。③坚持团队合作与质量持续改善计划，团队共同制订ERAS方案和目标管理。术前高危因素患者坚持多学科评估、准备及治疗，降低ERAS方案的临床治疗失败率。
自ERAS理念被提出至今，国内外相关ERAS协会分别在结直肠外科、肝脏外科、骨科、胸外科等专业领域出台了相应的ERAS指南或专家共识，提出了较为详细具体的临床实践措施；然而在ERAS实施中如何进行系统性评价的问题尚无定论，统一评价标准是ERAS临床获得循证医学证据方案所必需的。虽然目前ERAS领域的研究较多，但检索发现，绝大多数研究是采用术后并发症、平均住院时间以及再手术、入院率等为代表的具有明显临床倾向性的指标，具有绝对的“医生视角”；而反映“患者角度”的评价指标-症状恢复（patient-reported outcomes，PROs）研究相对较少。近年来，还有诸如生化指标、营养状态、肠道菌群、卫生经济学等指标出现，从不同方面来反映ERAS的应用价值。但在实际研究过程中，研究人员主要根据研究目标主观选择临床结局指标，往往只能碎片化地反映ERAS模式的实施结果，不利于为ERAS-MDT模式的临床评估提供准确的循证医学证据。而一项纳入9篇随机对照研究共计1014例患者的循证研究结果表明，目前针对ERAS实施的研究因缺乏统一的评价标准而同质性差。这也是导致了目前缺少高质量的ERAS临床研究的主要原因，这极大地影响了ERAS方案的推广和医护人员的依从性。
解决方法：建立ERAS-MDT模式评价体系，可借鉴医院管理运营评价指标体系构建的思路，构建符合ERAS模式特点的系统化评价指标体系。可从以下3个方面展开：①组织管理评价，评价开展ERAS管理模式所投入的人力、人力组建方式、辅助设备、管理方式等。②过程评价，评价ERAS管理模式各项条目的执行率及执行质量。③结果评价，从患者、医护人员、医院及社会几个方面评价ERAS管理模式的临床质效和经济学效益，并纳入意度评价。
此外，鉴于不同医院环境和情况的不同，在构建ERAS-MDT模式时也会存在其他不同的障碍，主要包括对变革的抵制、资金不足、缺乏顶层支持、人员流失率高、文档记录和管理较差、时间紧等。设立专门的ERAS专职领导有助于解决这些问题，从而推进有效的MDT工作以及对员工和患者进行ERAS理念的持续教育。
（陈炳霖，郭佳宝，朱毅）