一、病因

1.外邪致燥：天行燥烈之气致燥

《素问·气交变大论》云：“岁金太过，燥气流行，肝木受邪，民病两胁下少腹痛，目赤痛眦疡，耳无所闻。”为现存中医古籍中最早关于外燥致病的记载。天气有风、寒、暑、湿、燥、火六气，六气各司其政，若太过或不及，或非其时有其气，即成六淫，可侵犯人体，发为疾病。《医学入门·燥分内外》也记载：“外因，时值阳明燥令，久晴不雨，黄埃蔽空，令人狂惑，皮肤干枯屑起。”由此可见，前人对外感燥邪是本病的发病原因之一、外燥致病的特点有了一定的认识。因阳明燥烈之气，如久晴无雨，骄阳似曝，干旱燥盛，大地皱裂，沟河干涸，禾稼枯萎，人居其中，身受燥气。路志正也认为：“气运太过，燥气横逆，感而受之，燥痹乃成。”“燥痹之发，缘由……天行燥邪或温热病毒，损伤津液。”并认为本病病因之一即为外感燥邪。秋日燥金主令，但燥邪并不仅局限于秋季，如石寿棠在《医原》中云：“如久旱则燥气胜，干热干冷，则燥气亦胜。在春为风燥，在夏为暑燥，在秋为凉燥，在冬为寒燥。”说明一年四季均可有燥气，可与其他邪气相合出现。

燥邪具有干燥的性质，“燥胜则干”。《素问·至真要大论》云：“燥淫所胜，则霿雾清瞑。民病喜呕，呕有苦，善太息，心胁痛不能反侧，甚则嗌干面尘，身无膏泽，足外反热。”燥邪最易耗伤津液，一些医家认为燥邪性质又有“寒燥”和“温燥”之别，如俞根初提出：“秋深出凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属燥凉，较严冬风寒为轻；若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热，较暮春风温为重。”但两者都能侵犯机体，耗损津液，导致机体出现一派燥热之象。

燥邪侵犯人体的途径是“燥气先伤上焦华盖”，此理论由喻嘉言所提，已被后世医家广泛认可。《内经》云：“其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在气为成，在脏为肺。”“审平之纪……其令燥，其藏肺、其畏热，其主鼻……其养皮毛，其病咳。”指出肺为娇脏，易为燥邪所伤。《医源》也曾指出：“燥从天降，首伤肺金，肺主一身气化，气为燥郁。清肃不行，机关不利，势必干咳连声……气为燥郁，不能布津，则必寒热无汗，口鼻唇舌起燥，嗌喉干疼。又或气为燥郁，内外皆壅，则必一身尽痛，肺主皮毛，甚则皮肤干疼。”燥邪经肺系深侵人体，若卫气不足以抗邪，或病邪过于亢盛，则病邪可由表及里，循经入络，侵袭于肺，表现出“有干于外而皮肤皱揭者……有干于津液而荣卫气衰”的症状。

2.正虚致燥：先天禀赋不足或后天失养消耗精血致燥

正虚致燥，或因素体为木形、火形之人，素禀阴虚体质，内有郁热，血中伏火，易阴虚火旺，易从热化、燥化，从而损伤津液。《景岳全书·燥有表里之不同》云：“……盖燥盛则阴虚，阴虚则血少……此燥从阳化，营气不足而伤乎内者也，治当以养营补阴为主。”指出阴虚血少可致燥。或因年岁见长，中年以后精血渐衰，肝、脾、肾不足，《素问·上古天真论》云：“女子……六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也……丈夫……六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”其中女子更有月经、生产出血等阴液损耗，调摄不当亦可导致津枯燥生，如《诸病源候论》中记载：“夫产血水俱下，腑脏血燥，津液不足，宿夹虚热者，燥竭则甚，故令渴。”或有阳气虚弱，不能运化、推动水谷津液。李东垣云：“气少作燥，甚则口中无涎。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣。”“气少则津液不行”，机体缺少津液精血的滋润，津液失布，发为本病。或因各种慢性疾病，内耗精血，日久不愈，精血亏虚而阴液不足；或因饮食不节，素喜肥甘厚味，损伤脾胃，痰湿内生，喜辛辣刺激之品，过量饮酒，扇风动血，体内蕴热内生，耗伤津液，导致津液内亏。《备急千金要方》言明“凡积久饮酒，未有不成消渴……三焦猛热，五脏干燥，木石犹且焦枯，在人何能不渴”。或房事不节，“肾中虚燥”“肾气虚竭”，肾精亏损，精血同源，遂发为燥证。

3.瘀血、痰湿等有形之邪阻滞气机致燥

人体津液正常的输布代谢有赖于气机的调节，有赖于肺气的宣发肃降及肝通调一身之气机的功能。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对津液的生成、输布过程的概括说明。一旦气机失调，则可造成人体津液输布代谢异常，出现一系列口眼、肌肤黏膜干燥的症状表现。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》最早提出了瘀血致燥的发生机理，“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，病人言我满，为有瘀血也。”内有瘀血也是导致燥证发生的重要原因。《血证论》在论述瘀血致燥的机理中云：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不得随气上升。”指出瘀血致燥是由于燥邪日久伤阴，损耗津液，渐致血少津枯。《医学入门》云：“盖燥则血涩而气液为之凝滞，润则血旺而气液为之流通。”血液沉涩重浊，又加气虚无以推动血液运行，则瘀血内生，瘀血又进一步阻碍了气机，加重了津液敷布障碍，《医原·百病提纲论》云：“气结则血亦结，血结则营运不周，而成内燥。”血虚、血瘀不能濡养口、目、肌肤、脏腑，发为燥证，可见口渴不欲饮、口唇青紫、皮肤缺乏弹性等症状。董振华等还认为，久瘀之后必有伏阳，此种“伏阳”日久必伤及人体津液，燥热内生，而瘀血不仅可致燥，还可与燥邪相互作用，进一步加重病情，出现面色暗黑、紫癜样皮疹、腮腺肿大、雷诺现象、舌暗瘀斑等临床表现。

早在《伤寒论》中，张仲景即提出膀胱蓄水证之因水饮内停，津液不行，不能上承于口，表现为“胃中干……烦热消渴者”，叶天士指出：“湿为重浊有质之邪，若从外而受者，皆由地中之气升腾，从内而生者，皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿上先受之，地中潮湿下先受之，然雾露雨湿亦必由地气上升而致，若地气不升，则天气不降，皆成燥症矣，何湿之有。”《医源》也云：“湿郁则不能布津而又化燥。”指出痰湿之邪亦可致燥，若五脏功能失调，津液不能正常输布代谢，日久可聚为痰湿，从而阻遏阳气，痹阻经络，又或阳气不足，痰湿不得运化，津液无阳气蒸发敷布亦可发为内燥，进一步加重津液的生成及输布障碍，脏器组织失于濡润而出现一系列干燥症状。周仲瑛还认为，人体内一旦存在过多痰湿，若久郁一处则必然化热，影响脏腑功能，造成体内津液生成障碍，导致内燥。

4.失治误治、金石药毒导致津伤致燥

误用汗法、利法、下法，或温补过度都会重伤津液。治疗如果不当汗而误用汗法，或汗不得法，或发汗太过，或过多使用渗利之剂，或热证燥结中反复使用下法反亡其津液，或温补过甚，药性辛燥，都会直接导致津液的流失损耗，脏腑经络失去濡养从而发为内燥。历代医家对此比较重视，多有言明。如《备急千金要方》云：“伤寒，吐下后未解，不大便五六日……微者，但发热谵语，与承气汤，若下者，勿复服。大下后，口燥者，里虚故也。”指出伤寒已吐下后仍不解者，如果仍然不大便，应与承气汤中病即止，不可继服，否则会导致津液耗伤，出现口干燥等症。喻嘉言在《医门法律》中指出：“金石燥血，消耗血液。”过服金石丹药、温燥之剂等，会化燥消灼人体津血阴液。吴鞠通在《温病条辨》明确指出：“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。”温热病常常“火有余而阴不足”，已伴小便不利者，表明此时津液已伤，若再使用淡渗之剂，会导致津液更加亏损，当以滋阴泻火为急要。清热泻火之药大多苦寒，如果重用清法，苦寒过甚，则会化燥伤阴，导致津液敷布不顺。

5.燥毒致病

近现代医家依据本病具有发病隐匿、邪气深潜、病程冗长、根深蒂固、反复迁延难愈等特点，提出燥毒致病之说。燥毒取自《素问·五常政大论》：“寒热燥湿，不同其化也……太阴在泉，燥毒不生，其味咸，其气热，其治甘咸。”毒是指各种内外邪气内蕴蓄积体内，形成的对人体具有特殊、强烈损伤作用的致病因素。毒乃邪之渐也，傅宗翰、冉雪峰、朱良春等医家持此观点。傅宗翰认为，燥毒蕴结及先天体质禀赋是导致干燥综合征发生的关键，有燥毒型、阴伤型、气虚型、涩滞型四种类型，其中燥毒型应予清燥解毒、泄热降火，且解毒清燥法应贯穿整个治疗过程。朱良春推崇冉雪峰“燥甚化毒”之说，认为干燥综合征虽有燥证之象，但并非外感燥邪或某种因素直接所致，实乃由于燥邪日盛，蕴久成毒，煎灼阴津，伤及五脏，耗津损血，不能濡养形体百骸，乃致关节、经络、肌肤不充、不荣、不润、不温，故两眼干涩红肿，泪唾减少，口鼻干燥，饮食不下，口腔破溃，反复不愈，皮肤黏膜干燥，肌肤甲错，毛发焦枯等五官九窍皮肤失其滋润，五脏六腑失其所养则肺肾功能异常，甚者并发关节或肌肉疼痛，使病程缠绵难愈；同时毒邪深伏痼结于体内，难以搜剔祛除，燥毒渐盛，燥热伤阴，炼液为痰，津血暗耗，血行涩滞不畅而致痰瘀，燥毒损耗正气，正气日亏而病久邪气入络，气虚致血脉运行不畅进一步加重血瘀，脉络瘀阻也是燥痹的重要病机。所以治疗时“顾护阴液之根本，治本尤重脾肾”，同时“燮理阴阳重培本，虫草搜剔治顽疾”，主张滋阴固本的同时，也要使用虫类药物祛瘀化痰、蠲痹通络。

二、病机

津液是机体一切正常水液的总称，包括各脏腑组织器官的内在体液及其正常的分泌物，如外在分泌物泪、涕，体内分泌物胃液、肠液等，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。“津”和“液”同属于水液，《灵枢·决气》云：“何谓津？岐伯曰：腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。何谓液？岐伯曰：谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”津较清稀，含水量多，其滋润作用大于液；液较稠厚，营养丰富，其营养作用大于津。布散于体表的津液滋润皮肤，温养肌肉，使肌肉丰润，皮肤毛发光泽；注入体内的津液能濡养和滋润脏腑，维持各脏腑器官的正常功能；注入孔窍的津液，具有滋润和保护口、眼、鼻等孔窍的作用；渗入骨髓的津液能充养骨髓、脊髓和脑髓的作用；渗入关节的津液能滑利关节；进入血脉的津液具有充养和滑利血脉的作用，也可成为血液的重要组成部分，使血液充足，环流不息。津液具有滋润和濡养人体的作用，其生成和敷布有赖于五脏功能协调和气机正常的升降出入。在正常情况下，人体阴阳之间处于相对的平衡状态，津液作为阴精的一部分，有调节阴阳平衡的作用。

干燥综合征的表现包括了口干、眼干和其他病变，干燥是其基本特征，诸多医家各抒己见，从脏腑经络、气血津液、卫气营血、三焦等方面阐述本病病机，但总离不开“津液亏虚”这一病机基础。本病病机主要在于燥邪侵犯三焦，五脏的功能异常，气血运行失司，导致瘀血、痰浊、邪毒等内蕴互结，导致燥盛津伤、津液亏虚，最后综合导致本病发生。

1.从脏腑经络论病机

早在《内经》中就已有将本病证与脏腑经络相关联的论述。《素问·热论》云：“少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。”《素问·气交变大论》云：“岁金太过，燥气流行，肝木受邪。民病两胁下少腹痛，目赤痛，毗疡，耳无所闻。”“岁火太过，炎暑流行，金肺受邪。民病疟，少气咳喘，血溢血泄注下，嗌燥耳聋。”指出燥伤五脏，五脏功能失调，会导致一系列病证。《诸病源候论》中有“手少阴心之经也，其气通于舌，足太阴脾之经也，其气通于口，腑脏虚热，气乘心脾，津液竭燥，故令口舌干焦也”的记载，虞抟的《医学正传》中有“肝主于筋，而风气自甚，又燥热加之，则筋大燥也”“或病燥热太甚而脾胃干涸成消渴者”的描述，都指出燥伤及心、脾、胃、肝等脏，脏腑虚热，津液亏损，失于濡养则出现口舌干焦、筋燥、消渴等症状。

（1）肝肾亏虚，阴液匮乏，内燥乃生　干燥综合征的病机为津液亏虚，其形成机理相对复杂，与肺、脾、肾、肝、心等脏腑密切相关。在五脏之中，肾为先天之本。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”肾内蕴元阴元阳，藏命门之火与真阴之水。肾阴，又称为原阴、真阴、真水、肾水，是全身阴液的根本，对机体各脏腑器官起着滋润濡养作用。如若肾阴不足，则真水匮乏，形体官窍得不到肾阴的滋养，则脏腑及官窍生理功能失常，如《诸病源候论》中云：“热气入于肾脏，肾恶燥，热气盛，则肾燥，肾燥故渴而引饮也。”“肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”

《素问·五运行大论》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨髓，髓生肝。”揭示了肝和肾之间相互联系、相互影响的密切关系。在先天，肝和肾同源于生殖之精；在后天，肝肾共同所受肾所藏先天后天综合之精所充养；肝肾同源于精血，肝肾的结构和功能体系通过精血这一环节而密切相关。肝肾同源又称为乙癸同源，其含义有三：其一，肝藏血，肾藏精，精血相生，精血同生，因此肝阴和肾阴相互滋生，肾水亏则肝失所滋，《景岳全书·虚损》云：“然肾为精血之海……所以肾为五脏之本。故肾水亏，则肝失所滋而血燥生。”其二，肝和肾均内藏于相火，相火源于命门。其三，《医宗必读》载：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾。”肝和肾虚实密切相关，相互制约，在治疗上可遵“虚则补其母，实则泻其子”之旨。因此肝和肾在生理上密切相关，在病理上也常相互影响。如肾阴不足则可引起肝阴不足，阴不制阳而导致肝阳上亢，称之为“水不涵木”。肾阴亏虚日久，必然导致肝阴不足，肝肾阴液亏虚，则机体全身失养，脏腑组织器官功能失调。

《素问·宣明五气》云：“肾主骨。”《素问·阴阳应象大论》云：“肾主骨髓。”肾藏精，精生髓，髓能养骨，肾精充足则骨骼才能得到充分的滋养，骨骼才能强健、致密。《灵枢·九针论》曰：“肝主筋。”《素问·六节藏象论》又说：“肝者……其充在筋。”肝藏血，筋骨的活动有赖于血液的充养。如若肝肾阴虚，精血不足，筋脉、骨骼得不到濡养，则筋脉屈伸不利，关节骨骼疼痛。《杂病源流犀烛·口齿唇舌病源流》云：“齿者，肾之标，骨之本也。”齿为骨之余，齿与骨同出一源，皆由肾中精气所充养。牙齿的生长与脱落，与肾中精气密切相关。肾中精气不足，则齿骨得不到津液滋润充养，则牙齿干枯，日久则牙齿脱落。《难经·三十四难》云：“肾在液为唾。”肾主水藏精，肾阴亏损则机体真阴不足，肾水不能上承，则唾液分泌失常，不能濡养口舌，则口舌干燥。《素问·宣明五气》曰：“肝在液为泪。”《素问·金匮真言论》云：“……开窍于目，藏精于肝。”《灵枢·脉度》云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”肝开窍于目，肝脏气血调和则目能分辨五色，如若精血亏虚，肝失濡养，目失濡润则两目干涩，视物模糊，泪液分泌减少。因此肝肾亏虚，则阴液匮乏，形体官窍得不到充分濡养，生理功能失常，内燥乃生，唾液分泌减少则口干，泪腺分泌失常则眼睛干涩，筋脉骨骼失养则关节疼痛、屈伸不利等。

（2）肺脾肾肝功能失调，津液运行失常　《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对津液的生成、输布和排泄过程的简要说明。在正常的生理状况下，津液的代谢通过胃的摄入、脾的运化与转输、肺的宣散与肃降、肾的蒸腾与气化，以三焦为通道，输送到全身，则化为汗液、尿液排出体外。由此可见，津液的敷布与代谢与肺、脾、肾、三焦等脏腑密切相关。

肺为华盖之脏，气之主，上通喉咙，外合皮毛，开窍于鼻。肺为水之上源，主宣发肃降，通调水道。肺通过宣发和肃降对体内津液的输布和排泄起着调节作用，使津液敷布全身，濡养形体官窍。虞抟在《医学正传》指出：“燥金主于收敛，其脉紧涩，故为病劲强紧急而口噤也。”如若外感燥毒之邪侵袭肺脏或饮食、情志失调等内在病理因素伤肺，则肺的宣发与肃降功能失调，水液布散失常，外不能濡养皮肤、鼻窍，内不能濡养脏腑，形体官窍失养则表现为皮肤、鼻窍等干燥。

脾主“运化”，能对津液起吸收、转输和布散的作用。脾能将被吸收的水谷精微中的多余水分及时转输至肺、肾，从而通过肺、肾的气化功能实现津液的敷布。脾的运化功能健旺，则津液及时敷布机体百骸，濡养周身组织孔窍，也避免痰湿、水饮停聚。如果脾的运化功能减退，水液的运化、转输、布散失常，一则津液布散失常，不能充分滋润形体官窍，周身百骸失去濡养，则表现为皮肤、口鼻、四肢百骸等的干燥。脾又主四肢，主肉，舌为肉之余。脾的生理功能失常，则运化水谷和津液功能紊乱，精血津液生成与敷布失常，也能表现为舌体干燥，四肢肌肉关节疼痛。二则产生痰、湿、水饮等病理产物，滞于通道，阻碍气机、津液的运行，进一步加重津液运行障碍，津液不达全身或者导致局部津液障碍，也会导致干燥病证的发生。

肾藏先后天之精，肾精化为肾气，其中对机体有温煦、激发、兴奋、蒸化、封藏和制约阴寒等作用者称之为肾阳，又称为元阳、真阳、真火、命门之火。肾阳能够促进人体的新陈代谢，促进精血津液的化生并使之转化为能量，使人体各种生理活动的进程加快，产热增加，精神振奋。肾阳是一身阳气的根本。机体水液代谢有赖于肾中精气（肾阳）的蒸腾气化作用。《素问·逆调论》云：“肾者水脏，主津液。”可见津液的代谢与肾阳密切相关。如若肾阳不足，蒸腾气化失司，水液布化失常，不能敷布全身，濡养机体。

肝主疏泄，疏即疏通；泄即发泄、升发。肝为刚脏，主升、主动，能够调畅全身气机。气机，即气的升降出入运动。机体的脏腑、经络、器官等的活动，全赖于气的升降出入运动，津液的输布代谢也同样有赖于气的升降出入运动。气机调畅则全身血脉调和，津液输布调畅；气机郁结，则气血津液运行失调，内生痰浊、瘀血、湿浊等病理产物，使气机痹阻更甚，则津液代谢失常，敷布障碍。同时肝的疏泄功能能够促进脾胃的运化，促进津液的生成与敷布。

（3）脾胃虚损，津液生化乏源　脾胃为后天之本，气血生化之源。胃主受纳，脾主运化，脾为胃行其津液，共同完成食物的消化吸收和精微之物的输布，从而滋养全身，故称脾胃为后天之本。

脾气升才能输布水谷津液，胃气降才能下行水谷糟粕，脾主升，胃主降，二者相反相成。脾胃功能正常，机体的消化吸收功能才能健全，才能化生水谷精微，为精气血津液的化生提供原料，才能使脏腑、经络、四肢百骸以及筋脉皮骨肉等得到充分的濡养。刘完素《三消论》云：“脾本湿，虚则燥。”如果先天体弱，饮食摄入不足，或后天失养，嗜食肥甘厚味损伤脾胃，或过食辛辣，饮酒无度等，都会导致脾胃虚弱，气血津液生化乏源，气血津液不足则形体百骸不充，渐为干燥之症。

2.从气血津液论病机

（1）气虚与气滞　气血津液是构成人体的基本物质，是脏腑、经络等组织器官进行生理活动的物质基础。气是不断运动着具有很强活力的精微物质；血基本上等同于血液；津液是一切正常水液的总称。气具有推动、温煦作用，故属阳；血和津液都是液态物质，具有濡养、滋润等作用，属阴。机体脏腑、经络、形体官窍进行生理活动的能量源于气血津液；气血津液的生成，有赖于机体脏腑、经络等组织器官的生理活动，二者无论是在生理方面还是在病理方面都有着密切的关系。气血津液的失调与干燥综合征的形成密切相关。李东垣从气血论燥，指出：“如血燥而不能大便者，以桃仁酒制大黄通之……如气涩而大便不通者，郁李仁、枳实、皂角仁润之。”初步从气血方面阐述本病病机。

气是构成和维持人体生命活动最基本的物质。人体的气来源于父母的先天之精气、饮食物中的营养物质（即水谷之精气）和存在于自然界中的清气，通过肺脾肾等脏腑器官的综合作用将三者结合而生成。《难经·八难》云：“气者，人之根本也。”《类经·摄生类》云：“人之有生，全赖此气。”可见气对于机体的重要性。气是活力很强的精微物质，具有推动作用，对于人体的生长发育，各脏腑、经络等组织器官的生理活动，血的生成和运行，津液的生成、输布和排泄等，均有着推动和激发作用；而气升降出入的运动产生各种变化，成为气的气化作用，具体地说是指精气血津液各自的新陈代谢和相互转化。气血津液的生成，都需要将饮食物转化成水谷精微之气，然后再化生为气血津液，饮食物经过消化、吸收后，转变为糟粕等，都是气化作用的体现。气的升降出入失调，则导致气机不畅，气机不畅则气血津液运行失调，气化功能失调，气血津液代谢紊乱，化生乏源，津液亏损不能滋养脏腑、经络则表现为一种干燥失濡的状态。

气既能够促进血和津液的生成，同时还能推动血和津液的输布。如果久病体虚，或劳累过度，或营养不足，或脏腑功能减退引起气的消耗过度，或生成不足，会导致气虚或气机紊乱。气虚则推动无力，使血和津液生成不足或运行迟缓，引起脏腑器官得不到充分的濡养，目失濡润则眼睛干涩，口失濡润则口干舌燥，正如李东垣所云“气少作燥，甚则口中无涎……今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣”“气少则津液不行”等；如果气机紊乱则气血津液失调，津液代谢失常，运化输布紊乱，则表现为机体失濡的临床特征，“津液不布即成燥也”。

（2）血虚与血瘀　血是指红色的液态物质，是构成和维持人体生命活动的基本物质之一，具有很高的营养和滋润作用。血行脉中，内至脏腑，外达皮肉筋骨，环流不息，不断地营养和滋润全身的脏腑组织器官，以维持正常的生理活动。《难经·二十二难》云：“血者濡之。”这是对血的营养和滋润最简要的概括。《金匮钩玄·血属阴难成易亏论》云：“目得之而能视、耳得之而能听、手得之而能摄、掌得之而能握、足得之而能步、藏得之而能液、腑得之而能气、是以出入升降濡润宣通者，由此使然也。”指出目能视、耳能听、手能摄、掌能握等都是在血液的濡养作用下完成的，可见血的滋润、濡养对机体的重要作用。精血同源，都赖于后天脾胃生化，都能起濡养、滋润的作用。《读医随笔·气血精神论》云：“津亦水谷所化，其浊者为血，清者为津，以润脏腑、肌肉、脉络，使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中不可无此，无此则槁涩不行矣。”

《医原》云：“阴血虚不能营运乎百体，津液耗不能滋养乎三焦。”朱丹溪指出：“燥结血少。”如果血过度流失，或燥邪耗损，或生成不足，或血的濡养功能减退，均可引起血虚的病理变化，如“夫产血水俱下，腑脏血燥，津液不足，宿夹虚热者，燥竭则甚，故令渴”，脏腑血燥，失去濡养，津液不足，则表现为皮肤干燥无光，口眼鼻等孔窍干涩。久之则脏腑功能受损，肺失濡润则肺的宣降失司，则干咳、少痰；肝失濡润，津血同源，久之则肝血亏耗，则表现为两目干涩、视物昏花、爪甲失养等临床表现，故李梴有“燥因血虚而然，盖血虚生热，热生燥是也”（《医学入门》）、沈金鳌有“故燥之为病，皆阳实阴虚，血液衰耗所致”（《杂病源流犀烛》）、林珮琴有“燥有外因、有内因……因于内者，精血夺而燥生”（《类证治裁》）之论，精血亏虚是燥之根本。

本病病程日久，耗伤正气，患者常正气不足，此时气虚无力推动血液运行，或体内燥邪伤血，血液涩滞，血停留为瘀血，瘀血内阻气机，津不上行，也会进一步加重津液敷布障碍。《血证论》指出：“有瘀血，则气为血阻，不得上升，水津因不能随气上布。”详细解释了血瘀气阻发为干燥之候的病机。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》也有瘀血致燥的记载：“病患胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”认为瘀血也是导致津液敷布障碍的重要因素。如果瘀血日久，气机阻滞，渐或瘀血阻络，或瘀久化热，或与痰浊等有形之邪互结，日久燥盛成毒或阴虚化热，热蕴成毒，形成虚、瘀、毒交互为患，致使脉络损伤，窍道闭塞，脏腑受累，则更生变症，使病机更加复杂，临床表现更加多样。现代诸多临床研究证明，干燥综合征患者有不同程度的血流变学改变和微循环障碍。

3.从三焦论本病病机

《诸病源候论》“虚劳口干燥候”中有“此由劳损血气，阴阳断隔，冷热不通，上焦生热，令口干燥也”的记载，即血虚虚劳病人因上下不通，上焦生热，热灼伤津液所致口干燥，为后世三焦论燥提供了思路。

三焦是中医藏象学说中一个特有的名词，六腑之一，位于躯体和脏腑之间的空腔，包含胸腔和腹腔，人体的其他脏腑器官均在其中，是上焦、中焦和下焦的合称。三焦是脏腑外围最大的腑，又称外腑、孤腑，与心包相表里。其功能是主持诸气，总司人体之气化，为元气和水谷运行的道路，有疏通水道的作用。三焦是气升降出入的通道，又是气化的场所，总司全身气机和气化的功能。《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦疏通水道，是水液出入的通路。三焦既总司全身气机，又是全身水液代谢的通道，水液的运行全赖于气的升降出入，人体的气又依附于血和津液存在。三焦气机不利，则水液代谢失常，机体不能得到水液的濡养则表现为全身的干燥。

《黄帝内经》对上、中、下三焦的位置及分界已有粗略描述，《灵枢·营卫生会》云：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”《难经·三十一难》云：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口。”“中焦者，在胃中脘，不上不下。”“下焦者，当膀胱上口。”以膈作为上、中两焦的分界处，以胃下口作为中、下两焦的分界处。对上、中、下三焦的部位划分已较明确：膈上胸中为上焦，膈下脐上腹部为中焦，脐下腹部为下焦。《东医宝鉴·内景篇·三焦腑》提出：“头至心为上焦，心至脐为中焦，脐至足为下焦。”将人体分为三个区域，从头到心为上焦，从心到脐为中焦，从脐到脚为下焦。后世多沿用《黄帝内经》和《难经》的三焦分类方法。清代吴鞠通以上焦、中焦、下焦三焦为纲，通过对温病过程中的病理变化、证候特点及其传变规律进行分析和概括，确立以三焦为纲的辨证方法。《温病条辨》中指出：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，则传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”吴鞠通临证治疗温病“立法以救阴为主”，以期“留得一分正气，便有一分生理”。

上焦（肺卫）：指横膈以上的胸部，包括心、肺两脏和头面部。《灵枢·决气》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉……”《灵枢·营卫生会》又概括为“上焦如雾”，形容上焦心肺敷布气血，犹如雾露弥漫之状，灌溉并温养全身脏腑组织的作用。肺为娇脏，外感六淫之邪首先犯肺，燥邪也不例外。张景岳认为秋令伤肺，风寒外束，则凉燥生，“若秋令太过，金气胜而风从之，则肺先受病，此伤风之属也。盖风寒外束，气应皮毛，故或为身热无汗，或为咳嗽喘满，或鼻塞声哑，或咽喉干燥，此燥以阴生，卫气受邪，而伤乎表者也”。刘完素将燥邪分为“凉”与“温”，凉燥是由于“凉极而万物反燥”“寒能收敛腠理，闭密无汗而燥”所致，寒邪侵袭闭阻气机，腠理肌表疏泄失司，腠理致密，营卫之气不得开合，气不布津而皮毛干燥；“温燥”是由于“风热耗损水液，气行壅滞，不得滑泽通利则皮肤燥裂，肢体麻木不仁”，风热之邪侵袭机体耗伤津血，气血运行不畅，津液敷布失常而导致皮肤失养则燥裂，四肢关节失养则麻木不仁。若失治误治，则生变症。喻昌首先指出，燥邪“先伤上焦华盖”“秋伤于燥，上逆为咳，发为痰厥”，从上焦肺系侵入机体，伤肺克肝，“燥金所伤，本摧肝木，甚则自戕肺金”，治疗上“须分肝肺二藏见证”。叶天士注重燥邪的卫气营血传变，指出“秋燥一症，气分先受，治肺为急”“燥为干涩不通之疾，内伤外感宜分，外感者……始必伤人上焦气分，其法以辛凉甘润肺胃为先”，提出“上燥治气”。俞根初在叶天士的基础上多有发挥，赞同“秋燥一症，先伤肺津”，并将“上燥治气”的治燥大法解释为“上燥救津”，成为后世治疗燥证的大法之一。吴鞠通在叶天士“卫、气、营、血”理论的基础上，创造性地提出了三焦辨证的方法，燥邪的传变以三焦为途径，传入上焦时，会出现“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗”等症状，治疗以“治以苦温，佐以甘辛”的“杏苏散主之”，也是“治上焦如羽”的体现。

叶天士在《临证指南医案·燥》云：“燥为干涩不通之疾，内伤外感宜分，外感者……始必伤人上焦气分，其法以辛凉甘润肺胃为先；内伤者，乃人之本病，精血下夺而成……病从下焦阴分先起，其法以纯阴静药柔养肝肾为宜。”指出外感燥邪先伤上焦，而内伤燥证从下焦先起，治法也各有不同。

中焦（脾胃）：指横膈以下，脐以上的上腹部。《灵枢·营卫生会》说：“中焦……此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”《难经·三十一难》说：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。”指出中焦脾胃腐熟、运化水谷，进而化生气血的作用。燥邪传入中焦，则见脾胃之证。胃喜润恶燥，邪入中焦而从燥化，则出现阳明燥热证。《儒门事亲·卷七·燥形》云：“燥于中则精血枯涸……夫燥之为病，是阳明化也。”“偏正头痛，大便涩滞结硬，是三焦相火之经及阳明燥金胜也。燥金胜，气血壅，上下不通，燥结于里，治以大承气汤，荡涤肠中垢滞结燥。”燥结于内，治以大承气汤泻下除燥。俞根初认为，“秋燥一症……次伤胃液”，治疗应以“中燥增液”为大法。吴鞠通指出，“燥虽传入中焦，既无表里证，不得误汗、误下，但以苦温甘辛和之足矣”“阳明燥证，里实而坚，未从热化，下之以苦温，已从热化，下之以苦寒”，有实邪者，未热化者以苦温下之，已热化者，以苦寒下之，急下存阴，祛除邪热，使之从大便而走，防止津液进一步灼伤；若下之后，邪未尽除，且有复聚之势时，宜攻下与养阴相结合，但应中病即止，以防过下伤阴，“凡结后，仍服润血生津之剂，免其再结再通，愈伤元气”（《医学入门》）。中焦胃肠阴液受伤，既不能用滋腻碍胃之品，也不能用药过于清灵，否则无法达到中焦，而应使气机升降之枢纽恢复正常功能，用平和之药调补脾胃之阴液，可选用入脾、胃、大肠经药物，性味以甘、苦、寒为主，质地较为厚重，但又不宜过量滋腻阻滞气机，此乃“治中焦如衡”之意。

下焦（肝肾）：指胃以下的部位和脏器，包括小肠、大肠、肾和膀胱等。《难经·三十一难》说：“下焦……主分别清浊，主出而不内，以传道也。”《灵枢·营卫生会》说：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦。渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”指出下焦具有排泄糟粕的作用，意即具有排泄二便的作用。温邪深入下焦，多为肝肾阴伤之证。肝为刚脏，主升动，肝阴不足则不能制约肝阳；肾为先天之本，贮藏真阴，又主水，司全身水液代谢，且乙癸同源，肝肾阴液不足会互相影响。叶天士注重“卫气营血”的传变，如果邪侵日久，燥邪传变，“秋燥一症……若延绵数十日之久，病必入血分，又非轻浮肺药可医”“若气分失治，则延及于血；下病失治，则槁及乎上”，而内伤燥证也从下起，“精血下夺而成，或因偏饵燥剂所致，病从下焦阴分先起”，倡导“下燥治血”，治疗上“以纯阴静药柔养肝肾为宜”。俞根初秉承叶天士之义，认为“秋燥一症……终伤肝血肾阴”，治疗上“下燥滋血，久必增精”。吴鞠通也云：“燥气延入下焦，搏于血分，而成者，无论男妇，化回生丹主之。”这些都表明，燥伤下焦，肝肾阴液受损，阴血大伤，肝肾阴虚乃成燥证。治疗上以咸寒之品滋养阴津为急务，多以甘润咸寒之品滋填阴精、敛液固脱，或急用大剂滋阴之品填补肝肾，阴复阳留。常用滋阴药物多归肝、肾二经，性味以甘、咸、寒为主，多为质重、性质沉降或血肉有情之品，使之直趋下焦而填补真阴，取“治下焦如权”之意。 ubtlnNeMbRNme18irFd7VTLhDOrVnRN4WEYSFLOjotuHIBdIMv6adgIXAuTvV9It