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藏象理论脾主运化包括“脾主运”与“脾主化”两个方面，前者主要指饮食水谷的消化和吸收过程，而后者则是将水谷精微化生气、血、精和津液的气化过程。然而在临床实际工作中，“脾主运”与“脾主化”常常混为一谈，甚至将“脾主化”包含在“脾主运”的生理功能内，不加以区分鉴别，或者更多强调“脾主运”的功能，而忽略“脾主化”的功能。随着人类社会发展，人们饮食结构和生活方式都发生了很大改变，人类疾病谱也发生了深刻变化，尤其在代谢性疾病方面。目前，2型糖尿病已成为严重威胁人类健康的公共卫生问题之一，其发病的关键病机之一是脾失运化。然而笔者在临床工作中发现，2型糖尿病这一病机更多表现为脾化失司，而不是脾虚不运，因此从“脾主化”论治2型糖尿病具有重要临床意义。
脾主运化是脾最重要的生理功能，是指脾将饮食水谷消化、吸收，并转化为精微物质，以及物质与能量之间的转化过程，所谓“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布”。可见，脾主运化功能实际上包括“脾主运”与“脾主化”两个方面。“脾主运”是指饮食水谷的消化和吸收，即“饮入于胃”，是饮食物从体外到体内的一个过程，同时为“脾主化”作准备；而后者则是将吸收的水谷精微化生为气、血、精和津液，濡养全身，即“游溢精气”“脾气散精”，实际上就是将营养物质转化为自身成分，并被机体所利用，同时将代谢糟粕及时清除出体外。
生理状态下，脾主运化功能正常，则纳食有常，清阳得升，浊阴得降，脾气散精。从西医学观点看，“脾主化”功能物质基础是来源于“脾主运”吸收而来的水谷精微，即消化饮食水谷而来的葡萄糖、氨基酸、甘油或脂肪酸等物质成分，这些物质在“脾主化”作用下，或是参与物质分解代谢，产生能量，供机体使用，或是合成糖原、蛋白质和脂肪等物质，构成机体组织和储备能量物质。此外，“脾主化”还能调控糖、蛋白质和脂肪之间的物质转化，避免物质在体内堆积，从而维持物质和能量代谢平衡。在病理状态下，脾虚不化，脾不散精，气化失常，精微物质不能正常归化，反而导致湿聚、痰成、瘀血内生，同时机体组织不能正常利用葡萄糖，表现为组织摄取葡萄糖能力不足，糖氧化功能下降，或糖异生增强，但葡萄糖消耗没有相应增加；此外，脾虚不化，机体脂肪代谢也发生紊乱，表现为脂肪合成减少，分解增加。因此，在临床上，脾虚不化可见到血糖水平升高、胰岛素抵抗、血脂紊乱等表现。另一方面，“脾主化”功能亢进，精微物质归化过度，津液耗伤，脾阴不足，虚火内生，精气耗散，导致机体物质代谢亢进，糖、脂肪、蛋白质分解代谢过度，临床表现为消谷善饥，形体消瘦，内有虚火等。
当然，需要强调的是，“脾主化”功能并不是孤立的，而是以“脾主运”为前提。“脾主化”功能的实现是以“脾主运”而来的精微物质为基础的，因此，“脾主化”须有“脾主运”的参与。
2型糖尿病是一代谢性疾病，目前已成为严重威胁人类健康的公共卫生问题之一，其发病的中心环节与病理生理学基础是胰岛素抵抗。事实上，胰岛素抵抗在糖尿病前期就存在，并贯穿于2型糖尿病发病的全过程。胰岛素是目前已知机体内唯一具有降血糖作用的激素，它能够促进胰岛素靶组织如骨骼肌、肝脏和脂肪组织葡萄糖摄取和糖原合成，抑制糖异生，促进糖有氧代谢，产生能量供机体利用；促进脂肪合成，抑制脂肪分解和释放脂肪酸；促进蛋白质合成，抑制组织蛋白分解；此外，胰岛素还能调节糖、脂肪和蛋白质之间的相互转化，确保机体物质与能量代谢平衡。可见，胰岛素代谢效应与“脾主化”生理功能是相类似的。在病理状态下，胰岛素抵抗是研究脾化失司的切入点。胰岛素抵抗机体常表现为“脾主化”功能失常，如肝脏、脂肪组织和骨骼肌等胰岛素靶组织对葡萄糖摄取能力下降，糖原合成减少，肝糖异生也增加，导致葡萄糖利用减少，血糖升高；脂肪水解增加，脂肪酸溢出脂肪细胞组织，脂肪酸利用减少，循环系统游离脂肪酸、甘油三酯等血脂水平升高；糖脂代谢紊乱，能量失衡，导致蛋白分解代谢增强。此外，糖脂代谢紊乱所出现的高血糖、高血脂以及随之而来的系统炎症等进一步影响到胰岛素靶组织胰岛素信号通路，加重胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱；而且，高水平血糖、血脂又引起循环系统高凝状态，损伤血管，导致动脉粥样硬化。循环高水平脂肪酸还能进入和蓄积在肝脏，引起脂肪肝，并对胰岛β细胞产生脂毒性。这些均导致2型糖尿病进一步恶化。
从传统中医学来说，2型糖尿病属于消渴。《素问·奇病论》有云：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”长期摄入肥甘厚味之品，内伤脾胃，脾胃运化失职，蕴湿生痰，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。可见，脾失运化在消渴发病中起着重要作用，因此从脾主运化论治消渴受到重视。但遗憾的是，长期以来“脾主运”与“脾主化”功能并称，并没有严格区分，或者说更多的是强调“脾主运”的功能，而忽略了“脾主化”功能。事实上在当前临床实践中，2型糖尿病患者往往存在高血糖、脂质代谢紊乱，并伴有痰湿、瘀血、腹型肥胖等“脾主化”功能失常的表现，并贯穿于疾病始终。另一方面，该病患者饮食物消化吸收功能基本正常，或者并不比“脾主化”功能损伤严重，因此大部分患者特别是早中期患者饮食如常，或者仅伴有轻度的纳差，腹部胀满等消化不良的症状，故以“脾主化”功能失常为主。当然，在消渴后期，“脾主运”功能严重受损，出现不思饮食、呕吐、完谷不化等症状，进一步影响损伤“脾主化”功能，加剧糖脂代谢紊乱，导致痰湿壅盛，瘀血内阻，并发心脑疾患，甚至神昏、谵语等恶候。此外，在消渴早期，由于脾胃积热，消谷善饥，导致“脾主化”功能增强。此时，尽管精微物质归化增强，但物质消耗亢进，最终表现为形体消瘦，糖脂代谢紊乱。
总之，2型糖尿病是脾化失司的代表性疾病，早期由于脾胃积热，可出现脾化亢进证；随着病情发展，“脾主化”功能不断受到损害，同时伴有不同程度的脾虚证。
1.脾虚不化 此证主要是“脾主化”功能障碍，精微物质进入体内不能正常归化为气、血、精和津液，而转变为湿、痰，痰湿聚为膏脂，堆积腹部，形成腹型（中心性）肥胖；糖脂水平升高，触发产生炎症因子、凝血因子以及多种代谢有害因子，又继发痰湿、郁热、瘀血等，损伤脉道，并发心脑疾患。临床上可见患者腹型肥胖，精神不振，乏力，饮食如常或纳差，舌淡胖或暗，有瘀点、瘀斑，苔腻或黄腻，脉滑或涩等。此证为虚实夹杂之证，治疗上遵循“虚则补之、实则泻之”原则，补益脾气以恢复“脾主化”功能，祛湿化浊、活血化瘀、清热以推动中焦枢机，纠正物质和能量代谢紊乱。王氏领衔的项目组基于此认识，创立复方中药益气散聚方，方中黄芪益气健脾，推动中焦枢机运转，助脾散精，促气化，为君药；蒲黄既行血分，又走气分，化瘀血、散积聚，为臣药；黄连清热泻火燥湿，泽泻渗湿利水、消肥甘，共为佐药；再配以茵陈清热利湿，使邪气从小便分消。诸药合用，能使中焦枢机流利，恢复“脾主化”功能。临床研究证实，益气散聚方能够改善2型糖尿病胰岛素抵抗、纠正中心性肥胖，改善糖代谢紊乱。此外，王氏认为，代谢综合征的重要病理环节是胰岛素抵抗，也是典型的“脾虚不化证”，益气散聚方对该病也有很好的临床疗效。进一步研究表明，该复方主药黄芪和蒲黄都能够改善糖尿病模型动物糖脂代谢和胰岛素抵抗，减轻体重，降低炎症因子，促进物质和能量代谢平衡；前者涉及抑制IRS-1泛素化和活化AMPK，促进胰岛素信号通路传导，提高胰岛素敏感性；后者则是促进β-arrestin-2介导的信号通路，改善胰岛素抵抗。
2.脾化亢进 此证脾胃蕴热，消谷善饥；热邪炽盛，伤阴耗液，邪热更甚；邪热及脾，“脾主化”功能亢进，促使气、血、精和津液大量消耗，气化为能量，供机体使用。因此，尽管饮食亢进，精微物质吸收增多，化生气、血、精和津液也增多，但消耗更甚，表现为物质与能量代谢严重失衡。此证患者可见多食易饥，口渴多饮，自感烘热或虚热，形体消瘦或体重下降，苔黄，脉滑实。治疗上以“热者寒之”为原则，重在清泻脾胃之火，养阴增液以抑制“脾主化”功能亢进，恢复机体物质与能量代谢平衡状态，方药可选用玉女煎。该方以石膏、知母为君药，清脾胃之火毒，知母兼具滋阴降火，避免伤阴；熟地滋阴，以补阴液不足，为臣药；麦门冬滋阴生津为佐药；牛膝导热下行，以降炎上之火。临床研究证实，玉女煎能有效治疗2型糖尿病，改善糖代谢。实验研究表明，君药知母能够降低血糖，改善胰岛素抵抗，降低血脂，拮抗动脉粥样硬化。
脾化失司是2型糖尿病发生和发展的病机关键，因此在治疗2型糖尿病时要注重恢复“脾主化”功能，促进机体物质与能量代谢平衡。“脾主化”是脾主运化功能的重要组成部分，是以“脾主运”为前提和基础，主要涉及机体物质与能量代谢，但关于“脾主化”的科学内涵知之有限，亟待加强此方面基础研究，以便指导临床实践。此外，为了进一步规范脾化失司时2型糖尿病的治疗，需要进一步研究2型糖尿病脾化失司相关证型及其流行病学特征。
[冯晓桃，刘毅，王文健。时珍国医国药，2015，（12）：2973-2974]