“同病类证”思想在代谢综合征诊治中的运用

“同病异证”“异病同证”和“同病异治”“异病同治”这一著名的中西医结合思想作为对病证关系的一种解读，在中西医结合发展过程中产生过重要而积极的影响。王氏在临床实践中体会到病证关系还有另一种“同病类证”的表现形式，即同一疾病（同一类疾病）的患者，从西医学看，具有共同的病理基础，只是临床表现有所差异；从中医看具有相同或类似的主证，只是兼夹证有所不同而已。在“同病类证”思想的指导下，王氏在代谢综合征诊治中取得了显著的疗效，现结合具体典型病案论述如下。

案一 患者某，男，42岁身高166 cm，体质量80 kg，腰围105 cm，臀围100 cm。2010年12月23日就诊。患者因1个月余前B超检查发现脂肪肝就诊。就诊时形体偏胖，神疲乏力，气短自汗，口苦，腹胀纳差，寐可，大便溏薄，小便调，舌体胖有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。实验室检查示丙氨酸氨基转移酶（ALT）68 U/L，谷草转氨酶（AST）21 U/L，胆固醇（TC）6.28 mmol/L，甘油三酯（TG）3.18 mmol/L，空腹血糖（FBG）6.3 mmol/L，餐后2 h血糖（PBG）7.6 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.0%，空腹胰岛素（FINS）22.4 mmol/L，胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）6.27。肝脏B超示脂肪肝；肝脾CT平扫示肝/脾CT比值 26.2/58.4（0.45）。西医诊断：非酒精性脂肪性肝炎，代谢综合征；中医辨证：脾虚不化，痰湿内蕴；治以益气化聚，利湿祛浊。方拟：生黄芪30g，黄连3 g，生蒲黄（包）15g，泽泻9 g，茵陈15g，荷叶15g，薏苡仁 30g，垂盆草30g，田基黄15g，每日1剂，水煎服。

2011年1月13日二诊，神疲乏力、气短自汗、口苦等症状好转，但腹胀纳差、大便溏薄仍存在，舌体胖有齿痕，苔白腻，脉弦滑。方拟生黄芪30g，黄连3 g，生蒲黄（包）15g，泽泻9 g，茵陈15g，荷叶15g，薏苡仁30g，炒谷芽、麦芽各15g，鸡内金15g。此后患者一直在益气化聚、化湿祛浊基础上加减，坚持服用3月余，2011年4月8日复诊，神疲乏力、气短自汗、腹胀纳差等症状减弱至消失，面色红润，精神转佳，纳可，寐安，二便调，舌红，苔薄白，脉滑。体质量下降近15 kg，腰围由105 cm下降至89 cm。复查生化指标ALT 30 U/L，AST 14 U/L，TG 1.25 mmol/L，HOMA-IR 2.25，肝脏B超示肝脏未见明显异常，肝脾CT平扫肝脾比值为49.8/35.6（1.308），肝/脾CT比值恢复正常，脂肪肝消失。

案二 患者某，男，50岁，身高170 cm，体质量78 kg，腰围95 cm，臀围100 cm。2011年5 月20日初诊。患者因发现血糖控制不佳就诊本科，刻诊：形体肥胖，面色少华，神疲乏力，气短自汗，口干舌燥，胃纳可，夜寐安，二便调；舌质红苔少，脉细。实验室检查:FBG7.0mmol/L，PBG 13.3 mmol/L，HbA1c 7.0%，FINS 16.9 mmol/L，HOMA-IR 5.26，TG 2.3 mmol/L，肝肾功能无明显异常。西医诊断：2型糖尿病，代谢综合征。中医辨证属脾虚不化，气阴两虚，治以益气化聚、养阴生津。处方：生黄芪30g，黄连3 g，生蒲黄（包）15g，泽泻9 g，茵陈15g，桑叶20g，玉竹9 g，天花粉15g，天冬9 g，麦冬9 g，玄参9 g。每日1剂，水煎服。嘱其平素注意控制饮食，并适当运动。

2011年6月15日二诊，服药后上述症状明显好转，唯感神疲乏力，上方去天冬、麦冬、玄参，加党参15g，白术15g，茯苓15g，继服14剂。6月29日三诊，患者基本情况如前，效不更方继服。7月16日就诊，患者精神佳，无明显不适，舌红，苔薄白，脉细，腰围减少10cm，体质量减轻10 kg，实验室检查示FBG 6.3 mmol/L，PBG 8.0 mmol/L，HbA1c 6.5%，FINS 12.8 mmol/L，HOMA-IR 3.58，TG 1.70 mmol/L。随访半年余，患者病情稳定，空腹及餐后血糖控制情况良好。

案三 患者某，男，42岁，2010年7月31日初诊，既往高血压病、糖尿病史8年，身高163cm，体质量80kg，腰围103cm。本次因发现血糖升高，尿中泡沫增多1月余就诊。症见体形肥胖，肢体乏力，神疲气短，脘腹胀满，尿中泡沫难消；舌胖质暗，边有齿印，苔白腻，脉弦滑。实验室检查:FBG 6.3 mmol/L，PBG 12.7 mmol/L，HbA1c 7.0%，FINS 18.0 mmol/L，HOMA-IR 5.04，尿微量白蛋白比肌酐（UACR）66.9 mg/g。西医诊断：糖尿病肾病，代谢综合征；中医辨证：脾虚不化，毒损肾络，痰瘀互结；治法：益气化聚，清利解毒，祛瘀泄浊；处方：生黄芪30g，黄连3 g，生蒲黄（包）15g，茵陈15g，泽泻9 g，制附片9 g，桂枝9 g，绿豆衣30g，六月雪15g，紫苏叶15g，制大黄（后下）9 g。二诊（8月14日）：肢体乏力，神疲气短，脘腹胀满等改善，唯感手足麻痛，尿多泡沫未消。前方去制大黄，加僵蚕9 g，全蝎3 g，续服14剂。三诊（8月28日）：尿中泡沫减少，效不更方，原药续进。此后患者在益气散聚、清利解毒、祛瘀泄浊的基础上随症微调。12月21日复诊：病情稳定，诸症好转，尿中泡沫几乎未见，无明显不适，舌红、苔薄白，脉弦细。测体质量61.5kg，腰围由103cm已减至86.5cm。实验室检查:FBG 5.5 mmol/L，PBG 7.6 mmol/L，FINS 10.7 mmol/L，HOMA-IR 2.62，HbA1c 6.2%，TG 1.59 mmol/L，UACR 18.76 mg/g。患者血糖、血压、血脂、尿微量白蛋白等均控制在正常范围。随访至今，病情稳定。

讨论

辨证论治和辨病论治是中、西两种医学体系在核心理论和科学思维方面的主要差别。辨证论治是中医传统个体化治疗思想的体现，强调对症状、证候的整体把握和辨析，但在临床中症状的改变往往并不和临床理化指标的改善同步。西医学的辨病论治则更强调疾病的生理、病理、功能代谢等的改变，但却又往往割裂了全身和局部的关系，忽略了人作为一个整体的存在。如何认识及平衡病、证之间的关系成了沟通两者的桥梁，20世纪50年代所提出的“同病异证”和“异病同证”及“辨证与辨病相结合”的思想对中西医结合的发展及病证之间的关系产生了巨大而深远的影响。

但“同病异证”“异病同证”均过分强调了“病”与“证”之间的异质性。同一种疾病或同一类疾病，特别是处于同一病变阶段的患者，在病与证之间还存在同质性。西医学诊断为同一疾病（或同一类）的患者一定具有相同的临床病理机制、功能代谢的改变，也因此具有与之相应的中医辨证要素（如症状、证候、证型等），或主证相同而仅次证有异，这种病证关系与其说是“同病异证”，还不如说是“同病类证”更为恰当。换言之，同一类疾病的中医辨证中，必有一种相同的主要矛盾，对诊断治疗起着决定性的作用，其他则处于次要和服从地位。抓住了“病”的主要矛盾，即是抓住了提高临床疗效的关键。

类证是中医“方证相应”理论的重要组成部分，张仲景《伤寒杂病论》的核心体系“有是证，用是方”阐述了每证必有与之紧密关联的症状或症状群（主证）、每证必有其内在的病机（基本病机）、每证必有其基本而有效的解决方法（主方或正方）。患者共同的基本病变相当于主证，个体差异相当于类证；对主证治以正方，对类证则以正方稍作加减，组成不同的类方治疗，这就是“同病类治”。

正如同《类证活人书》曰：“仲景伤寒方一百一十三首，病与方相应，乃用正方，科有差别，即随证加减。”如桂枝汤证就有多种类证，正方桂枝汤与主证桂枝汤证相对应；通过正方加葛根、麻黄，或去芍药，及去芍药加附子等，衍生出多个类方，适用于多种桂枝汤的类证，做到证微变，方微调，以确保疗效。

“同病类证”较好地处理了病证关系的共性和个性问题，既承认个体差异的存在，又纠正了“同病异证”过分强调个体差异的片面性；“同病类证”还能借助现代科学技术（如实验室及器械检查）对疾病所涉及的形态、功能、病理和代谢变化的了解，更好地阐明中医“证”的内涵和中医药的作用机制；“同病类证”通过对类证的辨识和类方的应用，能更好地发扬中医特色，实现同中有异的个体化治疗，弥补西医学单纯“辨病论治”的不足。

在“同病类证”和“同病类治”理论的指导下，我们在临床实践中，尤其是在代谢综合征的中西医结合防治研究中取得了显著的临床疗效。

代谢综合征是以糖脂代谢紊乱为特征的一组临床症候群，中心性肥胖、糖尿病（包括糖调节异常）、高血压病、脂肪肝、高尿酸血症、微量白蛋白尿等是其主要组分，胰岛素抵抗是其共同的病理基础。

传统中医对这一类病变没有详细论述，所以造成对这一组“病”缺乏全面而系统的认识，上述3例患者，都诊断为代谢综合征。病案一是中心性肥胖合并脂肪肝；病案二是中心性肥胖合并2型糖尿病；病案三是中心性肥胖合并微量白蛋白尿。按照中医传统辨证论治，或从气血津液，或从脏腑阴阳，辨证各异，缺乏一个标准化的，符合实际情况的，临床可行的分型。

全国名老中医继承人指导老师王文健教授从中医基本理论出发，结合西医学对内分泌、代谢疾病的认识，分析其病因、病机、确立治则、治法，制定方药。他认为营养物质进入体内后的代谢过程属脾主运化范畴。“脾主运化”包括“脾主运”和“脾主化”两个不同阶段，“脾主运”是指营养物质的消化和吸收，代谢综合征患者的消化吸收大多正常，甚至活跃。“脾主化”是指“脾”通过“气化”作用将吸收的营养物质转化而为人体利用的过程。代谢综合征的病因或因先天禀赋不足，或因后天多食少动而脏腑受损，其共同病机是“脾虚不化”或“气虚不化”，属中医“聚证”范畴。这相当于西医学所指的吸收的营养物质因胰岛素抵抗而不能正常代谢转化为供机体生存的能量，反而成为郁热、湿浊和瘀血等病邪（相当于西医学所说的各种致病因子如炎症因子等），集聚在一起进一步损害机体，或在腹部堆积，出现中心性肥胖；或引起血中脂质和葡萄糖的升高；或脂肪停留于脏器，造成脂肪肝；或进一步损伤肾脏，引起蛋白尿的产生。

按照“同病类证”的思想，三则病案尽管疾病本身表现不同，但都属于代谢综合征的范畴，病理基础相同，即胰岛素抵抗（都达到中心性肥胖的标准，胰岛素抵抗指数明显增高等）；主证也相同，都具有体形肥胖、肢体乏力、神疲气短、脘腹胀满等“脾虚不化”或“气虚不化”的聚证证候特点。所不同的是兼证有所差异，病案一兼有腹胀纳差、大便溏薄、苔黄腻、脉弦滑等湿浊内蕴之象；病案二兼有口干舌燥、舌红苔少、脉细等阴虚内热之证；病案三兼有尿中泡沫难消、舌胖质暗、边有齿印、脉弦滑等毒损肾络，痰瘀互结，肾气不固，精微下泄之候。

针对这一特点，王氏创制的以黄芪、黄连、蒲黄、泽泻、茵陈等药物组成的益气化聚方作为治疗代谢综合征的主方（正方）。该方推动枢机、促进气化，并清散郁热、湿浊、瘀血等病邪，使邪去聚散，气化复常。相关临床与实验研究已经证实，益气化聚方能从不同环节改善胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱。代谢综合征患者合并症不同，临床表现也不尽相同，常出现多种不同的类证，王氏将益气化聚正方稍作加减，组成不同的类方治疗。如中心性肥胖者以单纯聚证为主，用正方治疗；病案一中合并脂肪肝者湿邪重浊，即在正方基础上加用荷叶、薏苡仁等祛湿化浊药物；病案二中合并血糖升高明显者阴虚内热为重，故在正方基础上加用桑叶、玉竹等养阴清热药物；病案三合并微量白蛋白尿者则有瘀毒痹阻肾络，肾气不固，精微外泄，在正方基础上加用了绿豆衣、六月雪、全蝎、僵蚕等清利解毒、化瘀通络药物。三则病案治疗后患者的临床症状、中医证候和相应的实验室检查都有明显好转；作为代谢综合征基本病理环节的胰岛素抵抗在不同类证患者治疗后都有明显改善，说明主证抓对了，正方选对了，类方也兼顾到了不同的兼证；同时也证明“同病类证”和“同病类治”的病证关系理论经得起实践的检验。

当然在临床实践中，疾病千变万化，其主证也是多元化的，辨证时一定要中医辨证和西医诊断相结合，整体辨证和微观辨证相结合，把握疾病的病理特点，理清疾病的发展过程，认识主证的中医病因、病机，提炼其证候特点，一旦明确主证兼证，即可给予相应的正方与类方，真正做到“同病类证”与“同病类治”。

[汪天湛，傅晓东，王文健。中华中医药杂志，2013，28（7）：2043-2046] rw2jZ1qjOgJ3GHHgWv+Y+o0lsnVv3JIBX0aRdyVAzm3OMcGHJz9hkeEL2PXwSoq5