从“同病异证”到“同病类证”

辨证论治和辨病治疗的过程集中反映了中医和西医在诊断和治疗方面各自的特点和两者的差异，因此病证关系始终是中西医结合医学领域的一个重大科学问题。

自沈自尹教授1961年提出同病异治、异病同治（同病异证、异病同证）的理论后，病证关系的研究逐步成为中西医结合领域的“显学”。在基础理论方面，广泛开展了各种中医“证本质”，包括肾虚证、脾虚证、血瘀证等研究，用现代科学，包括现代医学在内的理论和方法，去探索和阐明中医证候的功能、形态和代谢特点；在临床方面，则采用辨病和辨证相结合的手段，发挥中西医学各自的长处来提高疗效。半个世纪的实践证明，“同病异证”和“异病同证”病证关系理论的提出，对中西医结合医学的发展和中医现代化都起到了积极的推动作用。

如果说“异病同证”的概念主要是用于探索中医“证”的本质，那么，“同病异证”的概念则更多是用来指导疾病的中西医结合临床治疗。提出“同病异证”的初衷，是强调中医辨证论治所体现的个体化特色。西医的疾病诊断注重患者共同的病理基础，但对体质、年龄、性别、生活环境等带来的个体差异，则顾及不够；或即使有所认识，也缺乏有效的干预手段。而“同病异证”则能优化对个体间差异的认知和处理，以中医辨证论治的理论来归纳同一疾病患者的不同类型（证型），并指导中医的治疗。通过辨病与辨证相结合，能兼顾患者群体的普遍性和特殊性。

需要指出的是，“同病异证”是对“同病”的补充和完善，而不是弃“同病”于不顾而一味强调“异证”。遗憾的是，一段时间以来，“同病异证”的概念遭到曲解，患者之“异”被过度引申，而患者之“同”则被忽略。在中医诊疗常规的制订，甚至教材的编写中，每一个疾病都分为几个中医证型；问题还不止于此，这些证型往往截然不同，相互之间没有交叉和联系。使得同一个疾病的不同患者，一旦被中医来辨证分型，就被“异质化”，似乎这些患者是互不相干的。但事实上，同一疾病的患者，因其基本相同的病理、功能和代谢的改变，尽管个体之间会有差异，但这种差异是大同前提下的小异，而不是大异小同，更不是有异无同。对“同病异证”的片面认识和异化，貌似加强了中医特色，其实恰恰阻碍了中医的发展和提高，也影响到中西医结合的疗效。

中医对疾病的辨证论治，应该是全方位的切入，不仅要辨患者的“小异”，也要辨患者的“大同”。辨“异”（个体差异）固然是中医的长处，但并不意味着中医要放弃对患者共同基本病变的认识、分析和干预。

这里首先要解决一个关键问题，就是要用中医理论来阐明患者的大同之处，而这点是完全能做到的。长期以来，很多学者都在探讨中医“证”的本质，就是希望用现代科学的语言，来阐明“证”的功能、形态和代谢改变，并能科学地指导辨证，这就是“微观辨证”。现在科学已表明同一疾病具有共同的基本病变，那就完全有可能用中医理论来概括这些共性改变。我们可以参考现代医学对疾病发病机制的认识，来挖掘中医证候的核心病机；可以借鉴对疾病主要临床表现和基本病理改变的了解，来辨析中医的主证，并针对主证给予相应的主方治疗，做到“方证相应”。这一过程，实际上是“同病异证”和“微观辨证”两者的有机结合。当然在共同主证的前提下，还可以对患者进一步分出不同的亚型，相当于中医的“类证”，并给予在主方基础上稍作调整的“类方”治疗。这样的辨证既充分反映了患者的共性改变，又尊重个体之间存在差异的客观事实，符合病证关系的本来面目，治疗的针对性也更强。由于主证实际上就是中医对疾病基本病变的分析和归纳得出的结论，主方实际上是针对疾病基本病变治疗，这就意味着辨证论治已提升到具有中医特色的辨病论治的高度；“同病异证，同病异治”也发展到了“同病类证，同病类治”的新阶段。

类证是中医“方证相应”学说的重要组成部分，方证相应的典范是张仲景的《伤寒论》。其特点为有是证，用是方，方药与病证丝丝相扣。柯韵伯在《伤寒来苏集》中评价道：“仲景之方，因病而设，非因经而设，见此症便与此方，是仲景活法。”徐灵胎在《医学源流论》中说：“其病大端相同，而所现之症或不同，则不必更立一方，即于是方之内，因其现症之异，而为之加减。”朱肱《类证活人书》曰：“仲景伤寒方一百一十三首，病与方相应，乃用正方，科有差别，即随证加减。”如桂枝汤证就有多种类证：第13条“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之”，这是桂枝汤主证，用其正方；第14条“太阳病，项背强 ，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”；第21条“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”；第22条“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。后面几条都是在桂枝汤主证基本不变，主方基本保留的基础上，通过加葛根、麻黄，去芍药及去芍药加附子等组成类方，做到证微变，方微调，以确保疗效。尽管《伤寒论》所述“病”的概念未必完全是现代意义上的疾病，但其类证证治的思维方式和诊治原则对于我们重新审视辨病和辨证的关系仍然有重要的启示。由于西医学中病的概念有比较明确的科学内涵，因此对于“同病类证”强调同中有异会更有说服力。事实上许多中医的大师名家在临床上早已践行这一思路。他们擅长于某一疾病的治疗，都是基于对这一疾病的核心病机和基本证候有明确的认识，对疾病的治疗有清晰的思路，同时又具有丰富的随证加减用药的经验。

如中医骨科专家施杞教授治疗颈椎病，认为形体劳役、脏腑损伤、筋脉失和引起颈椎退行性改变，在正虚的基础上又遭受劳损、风寒湿邪等导致颈椎病证，此时血运不畅或血溢脉外，即成瘀血，故正虚血瘀是颈椎病的基本证候，可用《医宗金鉴》的圣愈汤作为基础方（主方）治疗。对不同病期和病情的颈椎病患者，则可以圣愈汤加减化裁，相当于圣愈汤的类方治疗。如颈椎病早期，风寒湿三气杂至，营卫不和致项背强而不舒者，合桂枝加葛根汤治之。颈椎病中期，气滞血瘀致颈项部僵硬、疼痛、咽喉失畅者，合会厌逐瘀汤治之；瘀血挟风湿，痹阻经络致肩臂痛、腰腿痛，经久不愈者，合身痛逐瘀汤治之；气虚血瘀致手足麻木不仁，肌肉萎缩，软弱无力者，合补阳还五汤治之；上焦瘀血内阻，日久不愈致头痛胸痛，胸闷呃逆，失眠不寐，心悸怔忡者，合血府逐瘀汤治之。颈椎病后期，恶血留于肝经，气机受阻，肝气不舒致胸胁裹束者，合复元活血汤治之；痹证日久，肝肾两虚，气血不足致颈腰酸痛，痿软无力，肢节屈伸不利，麻木不仁者，合独活寄生汤治之；素体阳虚，营血不足，寒凝湿滞，痹阻于肌肉、筋骨、血脉致血虚寒凝者，合阳和汤治之；真阴不足，精髓亏损致头目眩晕，颈腰酸软者，合左归丸治之。

中医内科专家刘平教授治疗肝炎后肝硬化颇有造诣，他提出“虚损生积”为肝炎后肝硬化的核心病机。通过对900例患者的症状和体征信息经多元统计分析后可分为两大类，即疾病的共性特征信息和证候病机分类的特征信息，说明疾病的共性改变在中医辨证中是不可忽略的重要部分，对患者不仅要辨其“异”，也要辨其 “同”。他们得出的结论是，气虚血瘀是肝炎后肝硬化的“病病机”，为患者所共有且贯穿于病程始终，相当于共有证。因此益气化瘀是针对肝硬化主要病理变化的基本治法，可以用黄芪汤合下瘀血汤治疗；在此基础上患者还可分为肝肾阴虚、湿热内蕴、瘀热蕴结、肝郁脾虚以及脾肾阳虚五种类型，相当于类证。其中以肝肾阴虚、湿热内蕴两类最为多见。对不同类型的患者可以在益气化瘀的基础上加用养阴的一贯煎、清利湿热的茵陈蒿汤等有针对性的方药治疗。实验研究证实，不同的治疗方药对肝炎后肝硬化的作用环节不同：黄芪汤益气补虚的作用重在抑制TGF-β1的分泌，抑制肝星状细胞的活化、提高肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor，HGF）的分泌及抗氧化能力。一贯煎的养阴作用机制主要在于提高肝细胞生物转化功能、抑制肝细胞凋亡、抑制慢性炎症和免疫反应。下瘀血汤活血破瘀主要在于提高基质金属蛋白酶的分泌量及其活性，促进纤维结缔组织的降解以及抑制肝细胞钙超载。茵陈蒿汤清利湿热（瘀热）的主要作用特点是抗过氧化损伤、抑制肝组织炎症与免疫反应，调控库普弗细胞功能、抑制肝实质细胞凋亡与异常增生，抑制血小板源性生长因子（platelet derived growth factor，PDGF）的生成。这些方药组合后，在针对共性病变治疗的前提下，又能对不同类型的患者实施分型治疗。

上海长征医院魏品康教授擅长治疗胃癌，他认为胃癌易复发转移的根本原因为“痰污染”，因此“痰证”是这一类患者的主证；并提出了“痰核、痰浊、痰络”理论，痰核主要指肿瘤细胞，痰浊指异常的肿瘤细胞间质，痰络主要指肿瘤新生血管和新生淋巴管，对胃癌术后的基本治法是消痰散结；对合并有热邪、寒邪、毒邪及各种虚证的患者则在消痰散结的基础上按照类证原则加减治疗：其中胃癌中期患者87例，3年生存率达78%；晚期患者104例，改善症状有效率为82.9%，中位生存期12.24个月，3年生存率14.6%，能有效提高患者生活质量，延长生存期。

我们团队在代谢综合征的防治实践中对此也有深刻体会。胰岛素抵抗和中心性肥胖这两个相关的代谢源性因素是代谢综合征的基本病理环节，由此引发糖脂代谢的紊乱，用中医的语言来表述，就相当于中医“脾”的化生功能的障碍，其核心病机为“脾虚不化”；由于“物不化正”，营养物不能转化成精华，反而变成有害的病理产物，最终出现糖尿病、高血压、微量白蛋白尿症等心脑血管风险，用中医的语言讲，这是在“脾虚不化”的基础上产生了郁热、湿浊、瘀血等病邪的集聚，其中医主证就相当于“聚证”，我们创制了益气化聚的治法和相应的方药。当然不同患者由于个体的差异，特别是由于其伴有的组分疾病的不同，有的以糖尿病为主，有的以高血压为主，有的已有肾功能的损伤，类似于兼有中医的阴虚内热、痰瘀互结、肾气不固等证。我们在认识它们共性的同时，还要识别他们的个性，这些个性的差异就辨为“类证”。对不同的类证，可以在益气化聚主方的基础上稍作加减，组成不同的类方进行治疗，实践证明遵循这样的原则处理取得了很好的疗效。对367例代谢综合征患者的临床研究显示，糖调节异常的疗效从43.7%升至62.5%，血压达标率从43.8%提高到73.3%，微量白蛋白尿症显效率从46.0%上升为76.0%。以前很多中医科研课题的立项，如果用一个方子治疗一个疾病，往往会被批为“没有辨证分型，缺乏中医特色”，其实这是欠妥的。因为如果一个方子是针对疾病的核心病机，抓住了疾病的主证，那么完全可以研究这个方子的疗效，因为这同样符合中医辨证论治的规律。

“同病类证”源于“同病异证”，是在对“同病异证”深刻理解的基础上，更加强调同一疾病患者在中医辨证方面的共性特点；而且在辨析主证的过程中，更多地借鉴了西医对发病机制和基本病变的认识，或者说是更多地引入了我们研究团队提倡的微观辨证的方法，它较好地揭示了病、证之间的内在联系。从“同病异证”和“同病异治”，到“同病类证”和“同病类治”，是中西医结合病证关系理论的重大创新，是中西医结合研究思路和方法的进一步完善和发展。

[王文健，沈自尹。中国中西医结合杂志，2014，3（1）：9-12] Z02lK71XAuv396+IgzYCMDWNmT5J9nsKubRztPViO0AS0wqnlPMOUqndyo0pOcm3