下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
脾居中焦，为后天之本，主运化，统摄血液，是“气血生化之源”。“脾主运化”是脾最重要的功能。既往对脾主运化的“运”，解释为转运输送之意；“化”，为消化吸收之意。根据这一解释，脾气虚弱导致的运化失司主要是指消化吸收功能的异常，如“十五”国家级规划教材《中医辨证学》中对运化功能减退的脾气虚证的临床表现描述为“食少，腹胀，食后尤甚，大便溏薄，倦怠乏力，少气懒言，面色萎黄或白，或消瘦，或肥胖，浮肿，舌淡苔白，脉缓弱”，这样的认识是否全面准确呢？为此，我们结合西医学对代谢综合征发病机制的认识，在中医的藏象学说指导下，通过文献学习、临床调查和治疗的验证，以代谢综合征作为切入点，提出了“脾虚不化证”和“脾虚不运证”是脾的运化失常的两种不同证候，临床应详加辨析。
从《康熙字典》对“运”和“化”的解释来看：运，“转也，动也”“行也，用也”“行之不息也”“转输也”，故“运”是物质的移动或传输；化，“天地阴阳运行，自有而无，自无而有，万物生息，则为化，又泛言改易，亦曰变化”，又“能生非类曰化”，故“化”可表述为物质的转化、化生。因此从字面本义来理解，饮食物的转运输送、消化吸收是将营养物质从体外运输至体内的过程，皆归于“运”的功能范畴，并无“化”的内涵。而“脾主运化”的论述由来已久，但临床上却一直将“运”和“化”混为一谈，未加辨析；再者，脾为“气血生化之源”，如果只有消化和吸收，没有化生，脾怎堪“气血生化之源”的重任？出现这样的名实不符，是当初对脾这一功能的表述不当，还是我们后世理解有误？这是一个值得探讨的问题，事实上中医理论非常强调人体的“化生”功能，《素问·阴阳应象大论》记载“精食气，形食味，化生精，气食形”，就是讲精和气，形态和功能，物质和能量之间的互相化生。另外《内经》对脾的“运”和“化”的功能也有论述，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布。”这里清楚地说明，运化既包括从胃“上输于脾”的消化吸收过程——运，又包括“脾气散精”和“水精四布”过程——化。食物经胃和小肠的消化，吸收进入体内后，并不能为人体直接利用，必须在脾气的推动以及其他脏腑的协同作用下，转化为精、气、血、津液，才能内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛筋肉，这就是“脾主化”的过程。因此“脾主运”和“脾主化”在生理上是脾的两种不同功能，既有联系，又有分工；在病理方面，则表现为两类不同的证型，即“脾虚不运证”和“脾虚不化证”。但长期以来，对“脾主运”的功能以及“脾虚不运证”的论述、研究颇丰，对“脾主化”的功能以及“脾虚不化证”则少有提及。
随着社会发展和生活方式的改变，疾病谱也发生了变化，“脾虚不化证”在临床越来越常见，其典型代表就是发病率日益攀升的代谢综合征。代谢综合征是以肥胖，血糖、血压、血脂升高为主要表现的一组临床症候群。肥胖是代谢综合征最明显的特征。胖人乃痰湿之体，《素问·至真要大论》说“诸湿肿满，皆属于脾”，因此从体质类型划分，代谢综合征患者多归于脾虚。代谢综合征的重要病理环节是胰岛素抵抗，而胰岛素是调节糖代谢和脂质代谢的最重要的激素，胰岛素抵抗会直接引起靶细胞的代谢紊乱。胰岛素能促进脂肪细胞对葡萄糖的利用，促进脂肪合成和抑制脂肪水解，胰岛素抵抗时脂肪细胞对葡萄糖的利用下降，脂肪合成减少，脂解作用增强，血液中的葡萄糖、三酰甘油水平升高，并有大量非酯化脂肪酸（NEFA）从脂肪细胞溢出。肝脏的胰岛素抵抗一方面会增加肝糖异生，同时促进肝糖原的分解，使血糖水平（主要是空腹血糖）升高；另一方面，大量的NEFA进入肝脏，合成过多的三酰甘油，蓄积在肝脏，引起非酒精性脂肪性肝病。胰岛素抵抗还能引起骨骼肌细胞葡萄糖的利用障碍并伴有肌糖原的合成减少，同样会使血糖升高（主要是餐后血糖）。由脂肪细胞释放的大量NEFA具有脂毒性，能加速胰岛β细胞凋亡，诱导脂质过氧化反应，损伤线粒体，破坏胰腺β细胞功能，减少胰岛素的合成和分泌，进一步加剧原来胰岛素抵抗引起的脂肪和糖代谢紊乱。以上关于胰岛素对机体糖、脂代谢的调节，实际上就相当于中医理论中“脾主化”的过程，而由胰岛素抵抗引起的症候群，就是典型的“脾虚不化证”。
“脾虚不化证”与“脾虚不运证”有哪些异同？
首先，两者都是脾的运化功能异常，不过是发生在不同环节。“脾虚不运”是消化吸收功能的失调；“脾虚不化”是进入体内的营养物质转化功能的失调，大多数患者胃纳甚好，甚至超过常人。“脾虚不化证”与“脾虚不运证”本质都是脾虚，因此都有气虚表现，脾虚不运者倦怠，少气懒言；脾虚不化者肢体困重，动则气短，自汗出。从病因讲，两者除了先天禀赋不足外，饮食失调都是重要的后天因素；暴饮暴食，过度嗜酒、辛辣等，容易引起脾胃损伤，导致脾失健运；而脾虚不化者往往嗜食甘肥，肥者令人内热，热郁化火伤及气机，影响气化功能；甘者令人中满，膏粱壅滞中焦，蕴久湿浊内生，蹇塞中焦枢机，引起化生障碍。《素问·宣明五气》篇有“久坐伤肉”之说，“久坐伤肉”实际上就是“久坐伤脾”，这里主要是指久坐者易致“脾虚不化”，而不是“脾虚不运”。因为西医学已经证实，久坐者胰岛素抵抗程度高，是代谢综合征发生的常见原因。脾主肌肉，脾的不运和不化都会影响肌肉功能，但其机制不同。脾虚不运主要由于消化吸收功能不良，营养缺乏而肌肉萎软无力；而脾虚不化则是由于肌肉组织的胰岛素抵抗，不能有效利用葡萄糖等产生能量，也就是不能将营养物转化为精气而影响肌肉功能。
从证型性质看，“脾虚不运证”因脾失健运，胃气亦弱，纳腐功能减退，食后负担更重，脾气益困，腹胀愈甚，完谷难消，大便溏薄；加之化生乏力，出现面色萎黄、气少懒言等虚象，纯属虚证。而“脾虚不化证”则因化生障碍，营养物质进入体内后不能正常转化为精、气、血、津液，物不化正，反而为害，导致脂肪在腹部堆积，形成中心性肥胖；血中糖分、脂质升高，各种炎症因子、代谢因子和凝血因子异常释放，内生郁热、痰湿、瘀血，继而损伤脉道。因此“脾虚不化证”是在脾虚化生乏力的基础上继发邪实内留，应为虚实夹杂之证。
从治疗看，脾虚不运证按照“虚则补之”的原则，应治以益气健脾，所用代表方剂为四君子汤；而脾虚不化证则应针对其虚实夹杂的特点，采用攻补兼施的治则，在补益脾气推动中焦枢机运转的前提下，针对邪实的特点，辅以清热、化浊和祛瘀的治疗，消散其集聚的病邪。同样是补益脾气，脾虚不化证和脾虚不运证在用药选择上也有所不同。脾虚不运以人参、茯苓、白术、甘草为主，而对脾虚不化，其病机主要为中焦枢机蹇塞，化生不利，应首选有强力推动枢机运转的黄芪作为君药。按照以上思路，我们拟订了以黄芪为君药，辅以清热、化浊、祛瘀药物，组成小复方，对以脾虚不化为主要临床表现的代谢综合征患者予以治疗，能使患者的胰岛素敏感性明显提高，肥胖程度减轻，血脂、血糖水平降低，血压在有所下降的同时，变异性减小。临床治疗的实践证明，我们所采用的治则、治法和方药是正确有效的，也验证了我们对脾虚不化证的病机认识和辨证分型是符合中医理论的。
当然，脾虚不运和脾虚不化除了同属脾的功能障碍外，两者还是有一定联系。“脾主运”的过程中也有“化”的因素，“脾主化”的过程也有“运”的参与；“脾虚不化”的患者，也常有“脾虚不运”的证候出现。
在现代科技高度发达、现代医学迅速发展的背景下，如何完善和发展中医的理论和实践是一个需要认真对待的大问题；特别是怎样在保持中医特色的前提下实现中医的可持续发展，做到继承而不泥古、创新而不离宗。本文以代谢综合征的发病机制为切入点，并从文献以及临床治法和方药等方面对“脾虚不运”与“脾虚不化”加以辨析，以期进一步明确脾之运化功能，提高中医药的临床疗效，同时希冀对完善和发展中医理论提供一些可行性的思路。
[王文健，刘毅。上海中医药大学学报，2013，27（1）：8-10]