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临床上中医讲辨证论治，西医讲辨病论治，辨证和辨病直接关系到后续的治疗思路和治疗方法。因此，辨证和辨病作为诊治手段不仅仅是中西医在技术层面的差异，更重要的是反映了两种医学体系核心理论和科学思维方面的差异。中医辨证，强调在整体水平认识病变的属性偏差，西医辨病，侧重了解病变部位的形态、功能和代谢改变，前者重“道”，后者重“器”。面对患者同一客体，中医和西医用不同的思维方式，得出不同的结论，采用不同的方法治疗，但都能取得疗效。这类似于为识别和处置人体生命活动和病理变化而用不同编程语言编制的软件系统，都能有效工作，但两者缺乏兼容性。为了找到一个有效的接口，就从病证关系着手探讨中医和西医的连接点。因此如何处理病证关系就成了在现代医学背景下中医诊疗工作难以回避的问题，由此在临床实践中逐步形成了“同病异证”和“异病同证”，以及辨病治疗与辨证治疗相结合的病证结合观。作为临床医疗实践的一种常用模式，“同病异证”“异病同证”对中医现代化和中西医结合产生了积极的影响。但在临床实践中我们感到，对这一病证关系要有一个正确的认识。“同病异证”和“异病同证”的出发点，一是为了突出中医对同一疾病不同患者的差异化认识及处理，二是试图从不同的疾病中探索作为中医“证”共有的物质基础。但目前的情况是，这一概念被过度引申，将“证”和“病”作为中西医对患者这一客体认识的截然分开，过分强调了同一疾病患者的个体差异，忽视了同一疾病具有共同的功能、形态和代谢改变这一事实，没有将构成“病”的要素作为辨证的依据和治疗的主体，结果造成了西医“辨病论治”为主，中医“辨证论治”为辅的局面。
有人将“同病异证”和“异病同证”形象地称为病证关系的“经纬论”，同一疾病表现为几种不同的中医证型，而同一种证型可散见于不同的疾病，它反映了病证关系的一个侧面。“同病异证”主要强调“病”与“证”之间的异质性，但同一种疾病，特别是处于同一病变阶段的患者，在病与证之间还存在同质性，这在以往强调不够，甚至担心提出这一观点会贬低中医辨证论治的特色和优势，其实不然。病证之间的同质性不仅体现在同一疾病患者具有现代医学意义上相同的代谢、形态和功能的改变；在很多情况下，特别是处于同一病变阶段的患者，还具有相同或相近的基本辨证要素。按照中医理论分析，这时患者的主证相同或相近，相互之间的辨证要素大同小异，其证型差异与中医的类证十分相似。这时的病证关系与其称之为“同病异证”，还不如说是“同病类证”更为恰当。
类证是中医“方证相应”学说的重要组成部分，方证相应属于方剂适应证辨证，典型代表是张仲景的《伤寒论》。其特点为有是证，用是方，方药与病证紧密相扣。此与常规理法辨证不同。柯韵伯在《伤寒来苏集》中评价道：“仲景之方，因病而设，非因经（常规辨证）而设，见此症便与此方，是仲景活法。”方证相应可以克服临床常规辨证常常出现的一证多义，一证多方，一证多药现象。如冠心病肾阳虚证和慢性肾炎肾阳虚证，同属肾阳虚证但用药有很大差异；而冠心病肾阳虚证和冠心病气虚血瘀证的用药则有较大的共性成分。
后世医家对类证理论多有阐述。徐灵胎《医学源流论》：“其病大端相同，而所现之症或不同，则不必更立一方，即于是方之内，因其现症之异，而为之加减。”朱肱《类证活人书》曰：“仲景伤寒方一百一十三首，病与方相应，乃用正方，科有差别，即随证加减。”如桂枝汤证就有多种类证：第13条“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之”，这是桂枝汤主证，用其正方；第14条“太阳病，项背强
，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”；第21条“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”；第22条“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”。后面几条都是在桂枝汤主证基本不变，主方基本保留的基础上，通过加葛根、麻黄，去芍药及去芍药加附子等组成类方，做到证微变，方微调，以确保疗效。
方证相应和类证证治是中医辨证论治的原则性和灵活性相结合的高度体现，自张仲景始类证辨治在中医临床发挥了重要作用。尽管《伤寒论》及后世医家所述的类证未必完全是现代意义上的同一疾病，但方证相应及类证证治的思维方式和诊治原则对于我们重新审视辨病和辨证的关系仍然有重要的启示。西医诊断疾病，是概括了具有相同的功能、形态、代谢改变的一组人群的共性，相当于“方证”中的主证；而同一疾病的患者，因年龄、性别、生活环境、个人体质及合并症的不同，即使患有同一疾病，临床表现也有所不同，相当于“方证”中的类证。问题的关键是，中医能否采纳现代医学在疾病诊断中所揭示的功能、形态和代谢改变作为辨证论治的要素？能否在现代科技背景下发展中医的辨病论治？我们认为，答案应该是肯定的。作为方剂适应证辨证的“方证相应”，理应发展为现代版的“方病相应”。我们开展的证本质的研究，难道不就是孜孜以求要阐明证所涵盖形态、功能和代谢的特征性改变吗？传统中医由于种种局限，只能从外部的现象来推测身体内部的变化进行辨证，所谓“藏居于内，象现于外”，现代科技的发展已经帮助我们深入了解了机体内部的变化，把“居于内”的脏腑的变化揭示出来，中医理应与时俱进，发展立足于现代科学技术基础之上的辨病论治。
现在对一些疾病的辨证分型，置同一疾病患者的共性表现“大同”于不顾，立足于“小异”，在一定程度上可以说是本末倒置。如2004年中华中医药学会内科心病学术专业委员会《中医心病之心绞痛诊断与疗效标准》诊断标准分为心气亏虚证、心阴不足证、心阳不振证、痰浊闭塞证、心血瘀阻证、寒凝气滞证六型。这样分型虽然细致入微，但其合理性大可质疑。心绞痛的成因，不外乎斑块附着、破裂、出血，造成管腔狭窄，血管不全堵塞性或血栓形成，或内膜损伤诱发血管痉挛，或微血管障碍造成心肌灌注不足。这些因素引起的基本病理改变就是心肌供血不足，再在此基础上影响心肌收缩或引起血流动力学的异常。因此胸痹心痛的主证按照中医辨证应为血瘀证或气虚血瘀络阻证。至于患者在主证之外还有或阴虚，或阳虚，或气滞，或痰浊的不同临床表现应是心绞痛血瘀证或气虚血瘀证的不同类证。现在这种分型与临床实际脱节。事实上古代中医对心绞痛的临床表现以“胸痹心痛”命名是完全正确的，既是辨病，又是辨证。说它是辨病容易理解；说它是辨证，是因为已经按中医理论概括了它的病因是“闭”（痹），病机是“不通则痛”，病变部位和后果是“心痛”，这一结论对中医的治疗足以起到指导作用。后世的所谓分型反而是画蛇添足。中医治疗的前提是正确的辨证，“治病必求其本”，只有明确主证才能抓住治疗的根本，这是辨证论治原则性的体现；在此基础上再兼顾不同类证患者的治疗，使辨证论治的灵活性或中医个体化治疗得到充分体现。
同病类证的提出，能拓展中医在辨证和辨病两方面的治疗优势，提升中医药发展的学术空间。事实上许多中医专家早已在临床中实践“同病类证”和“同病类治”的思想。他们在诊治同类疾病时，往往有一个基本方，然后针对具体患者进行加减，有的专家还在此基础上发展了中医理论对疾病本质的认识。上海长征医院魏品康教授擅长治疗胃癌，他认为胃癌易复发转移的根本原因为“痰污染”，并提出了“痰核、痰浊、痰络”理论，痰核主要指肿瘤细胞，痰浊指异常的肿瘤细胞间质，痰络主要指肿瘤新生血管和新生淋巴管，对胃癌术后的基本治法是消痰散结；对合并有热邪、寒邪、毒邪及各种虚证的患者则在消痰散结的基础上按照类证原则加减治疗，临床研究已经证实这一治疗方案对延长患者的中位生存期和提高生活质量都有明显疗效。上海中医药大学刘平教授在肝纤维化的治疗中，认为正虚血瘀是其主证，用黄芪汤合下瘀血汤作为主方，兼有湿热者，加茵陈蒿汤；兼有阴虚者，加一贯煎，这样的治疗同样疗效明显。我们在中医药治疗代谢综合征的实践中也做了辨病论治的探索。代谢综合征患者有中心性肥胖、血糖升高、血脂异常、高血压、脂肪肝等不同临床表现。从西医学观点看，这些患者的共同特点是因胰岛素抵抗而出现代谢紊乱，吸收的营养不能转化成精气，蓄积于腹部，出现中心性肥胖；停留于脏器，造成脂肪肝；积滞于血液，成为高血糖、高血脂。传统中医对这一类病变没有详细论述，需要我们从中医基础理论出发，结合代谢变化来分析其病因、病机、确立治则、治法，制定方药，这也正是在现代科技条件下发展中医的契机。中医认为人体吸收营养转化成精微物质的过程有赖于气化作用，这些病变是气化功能障碍造成的。张景岳将气化障碍引起“不化不行，有所阻隔”的病证归于“积聚”门类。《难经·五十五难》认为“积”上下有所始终，左右有所穷处；“聚”始发无根本，上下无所留止。因此王清任提出积为有形之癥坚阻隔，属血分病变；聚为可聚可散无形之邪，属气分病变。按这种划分，气化障碍应属“聚”的范畴。《杂病源流犀烛》在分析其成因时指出：“正气不足……邪气留着，而后患此。”因此“聚”证属虚实夹杂之证。针对其病因、病机，我们创制了益气散聚的治疗方法。在长期临床实践和基础研究的基础上，精选黄芪、黄连、蒲黄等药物，推动枢机、促进运化、清利湿热、促进血运，使邪去聚散，运化复常。我们以益气散聚方作为主方针对代谢综合征的主证聚证进行治疗，对于不同的患者再根据其兼夹证作适当加减。如有些血糖升高的患者常有口干、舌质偏红、大便偏干结等郁热兼证，可加一些养阴清热的药物。有些合并有高脂血症或脂肪肝的患者舌体偏胖、苔腻等湿浊兼证，就加一些燥湿化浊的药物。治疗后患者的临床症状、实验室检查都有明显好转。机制研究表明，益气散聚方有明显的胰岛素增敏和抑制炎症反应作用，而这些作用正是其治疗不同临床表现的代谢综合征患者的药效学基础。实践证明“同病类证”的思想能指导临床抓主要矛盾和关键问题，有利于疗效的提高；也有利于阐明中医理论的科学内涵，例如通过对代谢综合征聚证类证的治疗，至少使我们认识到“聚”证的“不运不化”的本质之一和西医学的胰岛素抵抗有关。
中医以整体、动态和辨证的思维方式认识生命与疾病的复杂现象，但用传统概念表达中医药理论的科学内涵难以被现代社会普遍理解和接受。同病类证概念的提出，表明在病和证之间，除了交叉的经纬关系外，在某些情况下，是一种平行关系。这种联系可以使我们更方便地借助现代科学对疾病所涉及的功能、形态和代谢变化的了解，在一定程度上以现代科学的语言来表达中医证的内涵，阐明中医药的作用机制，促进中医的客观化、规范化、标准化建设，让现代社会更加普遍地接受中医药的理论，认同中医药的实践。同时可以充分发挥中医药的优势，运用中医病因、病机和理法方药理论，对包括一些难治性疾病在内的病变，制定出中医药的治疗方案，提高临床疗效。以往谈到中西医结合病证结合治疗，往往将病和证的治疗人为分隔，无形之中造成一种错觉：针对疾病的治疗是西医的特长，中医药辨证论治对脏腑气血津液的调节只是一种辅助。同病类证的提出，病和证的内涵有更大程度的重叠，辨病治疗和辨证治疗有更高的融合度。中医药在病证结合治疗中不但能保持辨证施治的优势和个体化治疗的特色，而且将强化在辨病治疗中的地位和作用，扩大中医药的服务领域。
有人担心提出同病类证会降低对中医临证能力的要求，因为有疾病诊断作为方证的参考。其实不然，疾病诊断只是提供了西医对病变的认识素材。而前人留给我们大量经方，虽使我们掌握了一批克病制胜的武器，但面对不断变化的疾病谱仍然有许多局限。如果说，以往的方证相应主要是为经方辨析其对应的适应证，正确应用前人创造的成果，那么，今日方证相应（或方病相应）的一项重要任务是在疾病谱变化的形势下，面对一些疑难病证，从中医理论出发，正确辨析其病因、病机，并按方证相应的原则确立相应的治法和方剂，这就要求临证医师有更高的理论水平、实践经验和创新精神。如果我们承认方证相应的理论和实践在当今新的历史条件下应该加以发展的话，就必须进行这方面的探索和努力，在继承的基础上加以创新，发展中医的辨病论治，特别是以疾病为对象，辨析其核心病机或关键病机，为中医药对疾病的治疗起指导作用。这绝不是中医的西化，而是中医的现代化。“辨病论治”是中医广义的“辨证论治”的组成部分；是“方证相应”辨证论治理论的延伸和发展。
中医临床疗效考核怎样符合中医的规律是社会关注的问题。照搬西医的考核方法难以体现中医辨证论治的特色，而同病类证有关主证和类证概念的提出有助于解决这一问题。西医在观察药物对疾病的疗效时，认可对并发症的基础用药。如观察药物对冠心病心绞痛的疗效，患者若有高血压、糖尿病、高脂血症，可以同时应用降压、降糖和调脂药物作为基础治疗，只要治疗组和对照组的基础治疗有可比性，就不会影响对所观察药物疗效的判断。同样道理，中医在观察主方对主证的疗效时，患者可以针对类证以类方作为基础治疗。既然西医的考核可以认可基础用药前提下的结果，中医为什么不能认可类方治疗前提下主方的疗效结论呢？
要营造中医现代化的学术氛围，如果有人提出中医辨病论治，似乎是对辨证论治的背叛。在中医界，同样存在“两个凡是”的论调。凡是现有中医理论尚难以解释的临床用药，不属于中医药。极端的例子是青蒿素发明成功后，有人却认为这已不属于中医药，因为应用时无需辨证，只需辨病。银杏叶也只能归于植物药的行列，不能算中药，因为以往的本草没有将其收录；而白果是中药，因为在《本草纲目》中已收录。那么在《本草纲目》成书前，白果算不算中药？此外，凡是现有中医理论难以涵盖的实践，不予认可。典型例子是中成药新药的适应证只能注明什么证，却不能注明适用于什么病。有些中成药固然要辨证应用，但有不少中成药实际上是辨病应用的，这里的辨病应用与传统的辨证应用其实并不矛盾，因为这类方药已经抓住了疾病的关键病因和关键病机，同样符合中医辨证论治的原则。复方丹参滴丸之所以能在美国FDA顺利通过二期临床试验，其中重要的原因就在于将冠心病慢性心肌缺血作为适应证，与国际惯例和现代医学实行了接轨。一些中医药的临床科研项目，明明针对某一疾病疗效很好，是辨病论治，但如果不杜撰几个证型分类，在评审是就会被斥之为“无中医特色”。这种种现象实际上是一种自我封闭、不思进取的表现。明明是中医理论缺少了辨病论治这一部分，明明是中医理论已经落后于实践的发展，却一定要用局限的理论来评判不断发展的丰富的实践。事实证明，辨病论治和辨证论治相结合，不仅仅是中西医结合的内容，也可以是中医药范畴中的结合。辨证论治是中医的特色和亮点，但如果认为现有的辨证体系十全十美，无发展了，则成了束缚自己的枷锁。我们要在进一步发扬中医辨证论治的基础上，丰富中医辨病论治的实践，发展中医辨病论治的理论，这应该是在现代科技条件下发展和创新中医药理论体系的一个重要契机，关键在于我们是否能突破常规，为这一创新思路营造一个良好的学术氛围。
对当代中医来说，病证关系是发展的一个瓶颈，也是破解中医创新之难题的切入点。中医不仅能辨证论治，也能辨病论治，且已积累一定的临床经验，但目前理论研究落后于临床实践。在发扬光大中医辨证论治特色的基础上，借鉴中医“类证”“类治”的思路，密切结合现代医学、现代药学的科学成果，创立中医辨病论治的理论体系，这是当今中医药创新发展的一条重要途径。中医的现代化不仅仅局限于手段、方法和机制的探讨，更要从中医理论体系、架构方面进行有益的创新的探索，本文提出的一些观点，希望能起到抛砖引玉的作用。
[王文健。世界科学技术——中医药现代化，2011，13（2）：226-230]