从个体的优化治疗到群体的规范化治疗
——中西医结合推动中医转化医学的发展

转化医学的典型含义是将基础研究的成果转化成能直接应用于患者的诊断或治疗手段，强调的是从实验室到病床旁的转移；其更广泛的含义是通过利用包括现代分子生物学技术在内的方法将实验室研究成果转化为临床应用的产品与技术，同时通过临床的观察与分析帮助实验室更深刻地认识人体与疾病，进行更优化的实验设计来促进基础研究，从而最终实现整体医疗水平的提高，帮助患者解决健康问题。其实至今对转化医学并没有统一的认识，其定义会随着观察者的视角而变化。

什么是中医学的转化医学？显然，照搬以上的定义是难以涵盖的。因为中医的科学源头主要在临床，而不是出于实验室。更多的成果是先在临床实践中取得疗效，再在临床反复验证探索其规律，逐步形成一种大家认可的常规（或称之为“定法”）；或者在实验室中对治疗用药进一步研究其作用机制，并开发成新药。尽管在现代中药的研究中，可以先在实验室中进行药效成分的筛选，但这一工作从严格意义上来说，已不是中医学的传统发展途径。因此，要发展中医的转化医学，首先就要定义中医转化医学的内涵。转化医学的精髓以患者为中心，从临床工作中发现和提出问题，由基础研究人员进行深入研究，然后再将基础科研成果快速转向临床应用。如果按照这一概念，那么在中医临床实践中，确实能提供许多值得我们深入研究的科学素材，通过转化医学的方法，来实现整体医学水平的提高并更好地为患者服务的目标。

传统中医临床的最显著特点是辨证论治，这是一种针对个体的优化治疗，许多名医大师或古代医典中的医案就属于这一范畴，其优点是对特定个体疗效上乘，缺点是难以复制和推广应用；还有一种能体现中医疗效优势的是某些停留在应用层面的经验或验方，屡试屡验，但对其作用机制缺乏科学的阐释。而现代医学推行的是能用于广泛患者，吸收了个体化治疗的特色和优势，且已明确其作用机制的规范化的治疗。个体化治疗体现的是个性，规范化治疗体现的是共性，共性寓于个性之中。转化医学的诞生，一方面为我们利用和扩大中医在临床上个体化治疗的特色和优势提供了机遇，同时也对我们提出了挑战，就是怎样从个别名医大师掌握的技术，少数甚至个别患者方能受益的状况，转变为一般医生都能掌握，广大患者都能受益的局面。这是中医学转化医学的最大课题：临床上个体的优化治疗，怎样在保留特色和优势的前提下，向群体的规范化治疗转化；这就要从个性中挖掘共性，找出共性规律，而不是沉湎于个案的疗效报道沾沾自喜，这样才能弘扬中医药的特色和优势。

从个体的优化治疗，向群体的规范化治疗转化，要有一个总结提炼的过程，主要解决三个重点环节问题（3C），一是要科学地阐明其作用机制（clearmechanism），二是要证实其客观的临床疗效（confirmedevidence），三是在这一过程中，无论是研究设计，实验手段，还是研究对象，包括患者和所用的药物，每个环节都要有严格的质量控制（controlledquality）。这三个环节都要通过中西医结合的手段来实现，因此只有走中西医结合的道路，才能推动中医转化医学的发展。

转化医学的中西结合，当然要借鉴现代医学的方法和手段；但光有在技术层面的结合是远远不够的，更重要的是要实现中西医在理论层面乃至科学思维层面的结合。由于中医的个体化治疗是辨证论治，而群体化治疗是以疾病诊断为基础的辨病论治，因此，中医转化医学的首要任务就是要将中医辨证论治的优势转换成辨病论治的优势。我们在临床实践中提出了“同病类证”和“同病类治”的新的病证关系理论，为这种转化提供了理论依据。

“同病类证”和“同病类治”的最大特点，是基于同一疾病的患者，具有相同的功能、代谢和形态的改变。按照中西医结合微观辨证的观点，就是同一疾病患者具有共同的辨证要素，因此从中医理论分析，他们的核心病机应该是一致的，他们的中医辨证的基本证型应该是相同的；针对这一基本证型可以用一个基本方（主方）治疗，这是抓主要矛盾，这种治疗实质上就是中医的辨病论治；至于个体的差异，则是在疾病大同前提下的小异，是共同的基本证型下面的亚型，或者按中医的讲法叫“同病类证”。针对个体患者不同的类证，其治疗可以在应用主方的基础上，进行适当的调整，形成不同的“类方”，使得治疗在基本方案不变的前提下更加贴近患者，更有针对性，这就是“同病类治”。以前提出的“同病异证”和“同病异治”的病证关系理论，是将同一疾病的患者，分为截然不同的几种中医证型，然后用不同的治则、治法和方药治疗，这一理论过分强调和夸大了不同患者之间存在的个体差异，将患者间本来存在的“大同小异”引申为“大异小同”，甚至异化为“有异无同”，这显然与临床实际情况不相符。

“同病类证”理论只是为中医的转化医学起了导向的作用，在实际应用中，还要解决上面提到的“3C”问题。首先是clearmechanism,这就要借鉴现代科学对疾病发病机制的认识，来阐明中医的病机，这点完全能做到，因为中西医其实是相通的，只是对患者病变在用各自的语言进行表述。借鉴对疾病发病机制的科学认识，转而用中医的语言来讲病机，就能为后续的中医治疗提供指导；也能改变目前我们中医著作或教材对某些疾病中医病机的论述不科学、不规范的状况。其次是confirmedevidence,要用循证医学的方法，或者“真实世界研究”（realworldstudy）的方法，以现代科学公认的客观标准，例如关键性的检测指标，对疾病终点事件的影响等，来进行疗效的评介。当然，这并不否定制订一些符合中医理论，能反映中医特色的标准来客观体现中医药治疗的优势，但决不能因为彰显中医的特色而排斥以公认的疾病疗效标准来进行考核，更不能抱怨用公认的标准来衡量是不公平。第三就是controlledquality,规范化是转化医学的目标，是能适用于群体的前提；而严格的质控是规范化的重要保证。个体辨证论治的最大不足就是缺乏规范，“随证加减”是许多中医病案中的常用词汇。采用同病类治的方法，要克服这种随意性，即使有加减，也是对同一亚群（即同一类证的患者）的用药作规范化的加减后形成统一的类方。

我们在代谢综合征的中西医结合防治研究中，按照以上思路进行了转化医学探索。首先，针对患者的肥胖体质和不能正常进行糖和脂肪代谢的特点，我们考虑肥胖乃“脾虚痰湿”之体，而糖脂代谢的紊乱反映“饮入于胃”后的“脾气散精”出了问题，故提出其病因是先天禀赋不足和后天过食膏粱厚味，造成脾气虚弱。代谢综合征的发病机制是机体发生胰岛素抵抗，吸收到体内的营养物不能正常代谢，造成血糖、血脂升高，脂肪在腹部和肝脏堆积，血压升高等病变。参考这一病理机制，我们认为其中医病机是脾气虚弱后不能正常化生精气，造成痰湿、郁热和瘀血留蓄于中，聚在一起，又加重了气机的紊乱和代谢的异常，属于中医“聚证”的范畴。这一认识和西医的发病机制是一致的，平行的，但其表达的方式是中医特有的。西医的机制虽然很清楚，但不能直接用来指导中医的治疗；而用中医的语言来阐述病机，就能指导中医的治疗：既然是脾虚不化，就用益气的方法推动中焦枢机的转化；既然有痰湿、郁热和瘀血聚在一起，我们就用清热、化浊和祛瘀之法，化散聚在一起的病邪。这就是我们用来治疗代谢综合征益气化聚治法的由来。代谢综合征有不同的组分疾病，患者在大同（都有聚证）的基础上，可辨出不同的亚型（类证），如合并脂肪肝者为湿热蕴脾类证，合并糖尿病者辨为阴虚内热类证，合并高血压者辨为痰瘀互结类证，对于这些患者，我们以益气化聚方为基础方，分别适当加味，组成了针对不同类证的固定的类方。在临床进行的中西医结合治疗研究中，患者的疗效都有了明显的提高，而且贡献了一种适用于代谢综合征群体患者治疗的规范化的方案。

需要指出的是，我们提倡中医辨病论治并不是否定辨证论治，而是将疾病作为主证看待，是辨证论治的一种特殊形式，是辨证论治在现代科学背景下的必然发展，是一种病证结合的治疗模式。“同病类证”和“同病类治”在辨病治疗的同时，通过对不同类证患者以类方的治疗，保持了中医辨证论治个体化治疗的特色。这与以往的病证结合治疗有明显的不同。在“同病异证”理论指导下的病证结合治疗，实际上是中医的辨证论治和西医的辨病论治各行其是，两者是中西医两种治疗方法的组合，不是结合，更不是融合，是分开的“两层皮”；其是否属于科学的优势互补，是否有不必要的重叠，是否会造成卫生经济学的浪费，均难以判断。而“同病类证”指导下的病证结合治疗，将辨病治疗与辨证治疗融为一体，即使是单独用中医药治疗，在指导思想和思维方式上，也已经贯穿了中西医结合的思路。

转化医学是中医学发展的重要机遇，我们希望通过创新性地中西医结合的研究，能有效地推动中医学的经验和成果向临床应用的转化。

[王文健。国际临床和转化医学论坛的讲话，2014年] k/y/VOPg4GXgjor8bB/pXcohZIhuyH3S/rvw+0VrBEzQYOL3n2Bh6p+rTCMc71kh