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5艾滋病致甲状腺功能亢进症

罗伊利 陈铭 杨绍玲 朱冰 盛春君

背景资料

甲状腺功能亢进症(甲亢)为内分泌常见疾病。经典教科书将甲亢病因分为6大类,涉及垂体、下丘脑、甲状腺、肿瘤、免疫性炎症等。随着获得性免疫缺陷综合征(AIDS,简称艾滋病)病例的增多,艾滋病合并/导致甲亢亦开始进入临床,虽鲜有报道,但仍需引起临床重视。

病例简介

患者,男性,29岁,因“心悸乏力1个月,反复发热20余天,呼吸困难1周”于2015年5月入院。患者1个月来无明确诱因出现心悸、乏力,就诊于外院,查游离T 3 4.13 pmol/L(参考范围:2.62~6.94 pmol/L,下同),游离T 4 26.57 pmol/L(9.01~19.04 pmol/L),促甲状腺激素0.01 IU/ml(0.35~4.94μIU/ml),诊为“甲亢”,予“甲巯咪唑片(赛治)10 mg,bid”治疗。无明显怕热多汗,无烦躁易怒,无食欲亢进。20天前出现反复发热,体温波动于37~39℃,轻咳、少痰,伴胸闷,无盗汗,无咯血,曾就诊另一外院,诊为“肺炎”,抗菌素治疗后略好转、出院。1周来反复呼吸困难,并进行性加重,影响日常生活。近1个月来体重进行性减轻约10 kg。既往体健,2年前曾患“左下颌腺炎”。

体格检查: 体温37.5℃,脉搏110次/分,呼吸26次/分,血压100/60 mmHg。神清,呼吸略急促、表浅,体形消瘦,皮肤黏膜无黄染,未见出血点,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,睑结膜略苍白,口腔黏膜完整,无破溃,咽略充血,扁桃体不大,双肺呼吸音弱,可闻少量散在干湿啰音,心率110次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肛周未见脓肿。

表5—1实验室检查

(续表)

胸部CT: 双肺弥漫性病变,两肺炎症(图5—1)。

图5—1患者双肺CT扫描

病情分析

艾滋病患病人数目前呈增长趋势。来自《中国艾滋病性病》显示,艾滋病疫情报告情况截至2017年11月30日,累计报告人类免疫缺陷病毒(HIV)携带者和艾滋病患者990 478例,现存活HIV携带者437 905例,艾滋病患者316 947例,报告死亡235 626例。因患者隐瞒病史,加之病情隐匿,临床表现多样,就诊综合性医院时往往易被误诊。

本例患者就诊时仅提供“甲亢”病史,但临床表现,如无高代谢症状、白蛋白明显降低、严重消耗状态、合并严重肺部感染等,均非甲亢典型表现,亦不能以甲亢解释。需进一步除外传染性、肿瘤性疾病等因素。后向患者同性伴侣询问病情并证实其男同性恋者身份(已持续约5年,2年前曾检查HIV为阴性),更加明确艾滋病合并/导致甲亢这一思路。

诊断: ①艾滋病;②甲亢。

治疗过程

患者以肺部感染和低蛋白血症为主要临床表现,而无明显怕热、多汗、心悸等甲亢高代谢症状,治疗以抗炎、支持为主,入院第4天,经上海市疾控中心确认诊断后,转上海市公共卫生临床中心治疗。

经验与体会

1.艾滋病合并甲亢的概况

艾滋病为免疫缺陷疾病,甲亢病因也与免疫相关。检索艾滋病与甲亢相关的文献报道甚少,以AIDS and hyperthyroidism为检索词,仅获得65篇。国内仅有3篇文献报道(包括本例)。所报道内容多集中于艾滋病患者接受高效抗逆转录病毒治疗(highlyactive antiretroviral therapy,HAART)或其他免疫治疗过程中出现甲状腺功能异常。

2.艾滋病与甲亢的关联及机制

艾滋病与甲亢的关联及机制目前并不清楚。Jubault等发现,艾滋病患者在接受HAART过程中会出现甲亢或甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)等抗体的升高,推测其机制可能与治疗过程中CD4 + T细胞的升高,辅助性T细胞(Th细胞)过度刺激产生促甲状腺激素受体抗体(TRAb)有关。

3.该患者甲亢病因

本例患者为男同性恋者,艾滋病诊断明确。甲亢特点为:无高代谢症状,甲状腺激素轻度升高,相关抗体均为阴性,短期服药甲状腺功能恢复正常。该患者并未接受过HAART。从机制上,不能以CD4细胞升高,Th细胞过度刺激产生TRAb来解释。从一元论出发,TRAb阴性,不考虑Graves病,考虑艾滋病在先,甲亢为艾滋病发展过程中的免疫失调造成的甲状腺损伤更加合理。

4.本例报道的意义

艾滋病致甲亢目前鲜有报道。本例报道旨在提醒临床医师:艾滋病可通过免疫调节导致甲亢,症状混杂,多不典型,不经仔细排查,极易漏诊。而艾滋病致甲亢的相关机制目前尚不清楚,艾滋病致甲亢的表现也可能多种多样,是否需要不同方案治疗?这些都需要今后的不断积累和探索。

小结

患者为“甲亢”收入院,但临床并无高代谢表现,指标符合而症状不典型,以全身严重消耗及重症感染为突出表现。经完善检查,诊为艾滋病。

专家述评

随着社会的发展,疾病谱也在改变。艾滋病已经从一个少见病转变成为迅速增加的疾病。本例患者虽实验室检查证实为“甲亢”,但其表现并不典型:无高代谢症状,与年龄和疾病不相符的消耗表现,以及肺部的感染征象,这些均提示患者的“甲亢”并不是一个熟知的常见疾病,背后隐藏的因素需要临床医生进一步探索,而非停留于表面。

艾滋病的发病机制目前并未完全阐明。目前公认艾滋病和免疫密切相关,已有报道发现使用免疫疗法治疗艾滋病期间可出现甲亢,推测与免疫调节过程中过度刺激产生TRAb有关。艾滋病的发生、发展过程也是免疫变化的过程,也是发生甲亢的可能高危因素。这也提醒广大临床医生,艾滋病的表现可能千变万化,除了功能性诊断“甲亢”以外,更要尽可能获得病因诊断;也进一步提示,在艾滋病人群,内分泌腺体亦是容易受到攻击的靶器官,了解这一人群内分泌系统的变化,也是后续对艾滋病研究的一项重要内容。

总之,多学科的重叠和交叉,拓宽思路、丰富相关知识是尽快获得正确诊断的基石。

(李虹)

参考文献

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[2]余兰,朱旭艳,马志强,等.艾滋病HAART治疗过程中发生甲状腺功能亢进三例.云南医药,2010,31:579—580.

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