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张景岳是明代著名医家，学术思想主要为“阳非有余，阴常不足”，是温补学派的代表人物，著有《类经》《类经图翼》《类经附翼》《景岳全书》《质疑录》等中医学经典著作。裘沛然曾赞叹道“景岳学说的成就是极为可贵的”，且将《景岳全书》譬为宝山。任应秋也推崇“明代医家，根底较深者，首推张介宾”。张景岳所著《景岳全书》 ［39］ 是一部综合性的医学巨著，包含理论、本草、成方、临床各科疾病，《景岳全书·传忠录》及《景岳全书·脉神章》对现代中医诊断学有着十分重要的贡献，尤其是《景岳全书·传忠录》中的“十问歌”，歌诀朗朗上口，至今仍为中医学院校教材中的必修内容。
《景岳全书》选《黄帝内经》《难经》《伤寒论》《金匮要略》等诸多经典之论，又博采后世历代医家精义，并结合临证经验自成一家，丰富了中医藏象辨证论治理论。张景岳严谨治学，实事求是，尊古而不泥古。《景岳全书·伤寒典》曾言：“有此法未必有此证，有此证未必有此方。”在四诊部分，张景岳首重问诊，擅长脉诊的张景岳将《十问篇》放在《脉神章》之前，足可见其对问诊的重视。
1．问诊的意义 《景岳全书·传忠录》中的“十问歌”，是张景岳总结自己临床最为重要的经验，实用价值很高，是临床诊断之首务也。作为医者必须明白问诊的重要性，因此在《十问篇》开头直接点题，认为“十问歌”乃“诊治之要领，临证之首务也。明此十问，则六变具存，而万病形情俱在吾目中矣”。张景岳将问诊单独列为一节来论述，不仅是教授后人问诊的具体内容，也让后人认识到问诊乃至为医之道的重要性。当然医者也不能单独依仗某一诊法而忽视了四诊合参，因此在《景岳全书·病家两要说》中也提到“废四诊者，犹瞑行之瞎马”。
2．问诊的内容 下面我们依据张景岳“十问歌”的分类来分别论述问诊中的具体内容，“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见。见定虽然事不难，也须明哲毋招怨”。张景岳的“十问歌”虽然名为十问歌，实际上包含了望、闻、问、切四部分内容，此处只探讨问诊相关的部分，脉色、气味不作论述。
（1）问寒热：问寒热的重点应当辨邪在表在里、辨寒热虚实。张景岳之所以要将辨寒热放在问诊中的第一位，主要是寒热是辨别病邪性质、机体阴阳盛衰及病属外感或内伤的重要依据。正如张景岳《景岳全书·传忠录》中记载：“人伤于寒则病为热，故凡外证发热多为外感，而内证发热者，多属阴虚，外寒者，阳亏于表，内寒者，火衰于中。而热者多实，而虚热者最不可误；寒者多虚，而实寒者间亦有之。”
《景岳全书·伤寒典》亦记载了张景岳在诊治伤寒患者时如何通过寒热之象来进行诊断：“凡初诊伤寒者，以其寒从外入，伤于表也……初必发热，憎寒无汗，以邪闭皮毛，病在卫也。”
（2）问汗：《景岳全书·传忠录》：“问汗者，亦以察表里也。凡表邪盛者必无汗。而有汗者，邪随汗去，已无表邪，此理之自然也。故有邪尽而汗者，身凉热退，此邪去也。有邪在经而汗在皮毛者，此非真汗也。有得汗后，邪虽稍减，而未得尽全者。犹有余邪，又不可因汗而必谓其无表邪也。须因脉证而详察之。”其要点在于出汗与否以及汗的特点，体现了外邪与正气之间的关系。出汗可以作为正盛邪去的表现，但是也有汗出而邪不退的情况，这时还应结合脉诊来进行诊断。
在此同时，张景岳指出，问诊时，虽知汗出，然而犹须辨明汗出彻否。“各经表证，凡有汗出不彻者，皆未足言汗。盖邪未尽去，其人必身热不退，而仍觉躁烦，或四体酸疼，坐卧有不安者，以汗出不彻故也”。若要进一步辨明汗出是否彻底，则不能单凭问诊，尚需结合脉诊参详：“但诊其脉紧不退，及热时干燥无汗者，即其证也，仍宜汗之。”
除此之外，张景岳在《景岳全书·伤寒典》中还指出问汗时应当注意一种大凶之兆，即《黄帝内经》所言之阴阳交：“如果汗透而热仍不退，或汗后身热愈甚者，是即所谓阴阳交，魂魄离，大凶之兆也。”
（3）问头身：“问其头可察上下，问其身可察表里。”张景岳认为分析头部症状可察上下，问身体状况可察表里，在《景岳全书·杂证谟》中，张景岳专门提到：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。”所以问诊时也要注意疾病的发展过程，比如初次头痛时间，疼痛持续时间，是哪种类型的头痛，甚至头痛的部位都要仔细问到。张景岳写到：“凡外感头痛，当察三阳、厥阴。盖三阳之脉俱上头，厥阴之脉亦会于巅，至若内伤头痛，则不得以三阳为拘矣。”我们可以通过询问患者头痛的具体部位来确定归经，而明确了归经，不管是针灸治疗亦或者是处方开药，都可以更有针对性。
《景岳全书·杂证谟》记载了一个关于腰痛的病案，“尝治一董翁者，年逾六旬，资禀素壮，因好饮火酒，以致湿热聚于太阳，忽病腰痛不可忍，至求自尽，其甚可知。余为诊之，则六脉洪滑之甚，且小水不通而膀胱胀急，遂以大厘清饮倍加黄柏、龙胆草，一剂而小水顿通，小水通而腰痛如失”。患者的主诉为身痛腰痛，痛至求自尽，从惯有的治疗思路进行医治必然无效，张景岳通过详细的问诊，厘清头绪所在，药到病除。
（4）问二便：《景岳全书·传忠录》中记载“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实”，可见张景岳认为通过问二便，可以了解患者疾病的基本情况，普适性很高，应当详细问明。
当欲行下法时，问二便更是具有举足轻重的意义。“二便皆主于肾，本为元气之关，必真见实邪，方可议通议下，否则最宜详慎，不可误攻。”下法使用的前提在于务必判断其确有实邪，否则正气经由二便脱出，伤及元气，后果不堪设想：“使非真实而妄逐之，导去元气，则邪之在表者反乘虚而深陷，病因内困者必由泄而愈亏。”
对于如何通过大便而审详可攻与否，张景岳也有详细记载：“后阴开大肠之门，而其通与不通，结与不结，可察阳明之实虚，凡大便热结而腹中坚满者，方属有余，通之可也。若新近得解而不甚干结，或旬日不解而全无胀意者，便非阳明实邪。观仲景曰：大便先硬后溏者不可攻。可见后溏者，虽有先硬，已非实热，矧夫纯溏而连日得后者，又可知也。若非真有坚燥痞满等证，则原非实邪，其不可攻也明矣。”
除此之外，张景岳详细论述了通过问小便颜色而判断病家寒热状态的方法：“凡小便，人但见其黄，便谓是火，而不知人逢劳倦，小水即黄；焦思多虑，小水亦黄；泻痢不期，小水亦黄；酒色伤阴，小水亦黄。使非有或淋或痛，热证相兼，不可因黄便谓之火，余见逼枯汁而毙人者多矣。”
（5）问饮食：饮食及口味的异常，不仅提示津液的盈亏、脾胃运化的失常，也能够反映疾病的寒热虚实性质。询问患者饮食多少，饮食偏好，喜冷食还是喜热食后，可由此确定脏腑宜清还是宜温补，来知晓病情传变程度深浅。《景岳全书·传忠录》中记载“饮食之性情所当详察，而药饵之宜否可因以推也”，医者问清饮食习惯，在处方用药时，便可以有所借鉴参考。《景岳全书·杂证谟》中讲述泄泻病时便提到：“泄泻之暴病者，或为饮食所伤，或为时气所犯，无不由于口腹，必各有所因，宜察其因而治之。”只有通过仔细问诊，了解患者近期饮食，细查其因才能诊治。
相对于其他医者，张景岳也格外强调饮食对脾胃的影响，“胃属土，惟火能生，故其本性则常恶寒喜暖，使非真有邪火，则寒凉之物最宜慎用”。《景岳全书·杂证谟》中，张景岳借用柳公之口来向我们传达养生之道，除了调节情志外，便为忌食寒凉：“有柳公度者，善于摄生，或问其致寿之术，则曰：我无他也，但不以气海熟生物，暖冷物，亦不以元气佐喜怒耳。此得善养脾胃之道，所以便能致寿。”
（6）问胸腹：《景岳全书·传忠录》中记载：“凡今人病虚证者极多，非补不可。但用补之法，不宜造次。”张景岳认为虚人不可贸然进补，而应当问明患者胸腹的状态，如果胸腹尚宽，可以受补，则可放胆用之，否则不宜大补：“欲察其可补不可补之机，则全在先察胸腹之宽否何如，然后以渐而进。如未及病，再为放胆用之，庶无所碍，此用补之大法也。”
（7）问耳：张景岳《景岳全书·热论篇》言：“伤寒三日，少阳受之，故为耳聋。此以寒邪在经，气闭而然。”耳部既是少阳经脉循行部位，又是肾之窍，还是宗脉所聚的地方。所以问清耳的情况，可以辨别虚实，表实证也会导致耳部功能障碍。但是张景岳指出：“然以余所验，则未有不因气虚而然者。”可见张景岳认为耳聋以气虚为病机者多见。《素问》亦有曰：精脱者，耳聋。仲景曰：耳聋无闻者，阳气虚也。
张景岳进一步指出，问诊时应当详察病证之轻重，随证治之。聋有轻重，轻者病轻，重者病重。若随治渐轻，可察其病之渐退也，进则病亦进矣。若病至聋极，甚至绝然无闻者，此诚精脱之证，余经历者数人矣，皆至不治。由此可见，掌握耳部情况不仅可以辨别虚实，还能掌握病情转归。
（8）问口渴：问患者口渴情况，或喜冷饮，或喜热饮，或口渴欲饮，或口渴不多饮，甚则不欲饮，不仅可以知道病情的虚实，还可掌握里证是寒或热。“问渴与不渴，可以察里证之寒热，而虚实之辩，亦从以见。凡内热之甚，则大渴喜冷，冰水不绝，而腹坚便结，脉实气壮者，此阳证也。”
张景岳论述了口渴的一般病机，指出其原因不仅限于“火证”，亦可能是“水亏”作祟，并给出了问诊时应当鉴别的要点：“凡口虽渴而喜热不喜冷者，此非火证，中寒可知。既非火证，何以作渴，则水亏故耳。”张景岳还指出，问诊时应当注意“口渴”与“口干”的鉴别：“凡病患问其渴否，则曰口渴。问其欲汤水否，则曰不欲。盖其内无邪火，所以不欲汤，真阴内亏，所以口无津液。此口干也，非口渴也，不可以干作渴治。”
《景岳全书》所论述的问诊内容详略得当，寓繁于简。张景岳以简明生动的方式，将其多年来博采群集、临证经验所获得的问诊心得呈现出来，对中医问诊后来的学术发展起到了极其重要的作用。“十问歌”简明有序，朗朗上口，包含了张景岳多年来的临证精粹，对于当代学者也有重要的实用价值。
（牛競斌 曹阳）
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