什么是食管癌?顾名思义,发生在食管上皮的恶性肿瘤就叫食管癌。目前普遍认为食管癌的发生是一个多因素相互作用的复杂过程,在环境及遗传等多种因素的刺激下,食管上皮细胞发生异型增生(过去称为不典型增生),经历正常黏膜—癌前病变—食管癌三个阶段,最终进展为食管癌。癌前病变是指可以发展为癌的一种病理变化,专业的名称叫做上皮内瘤变或异型增生,低级别上皮内瘤变相当于轻、中度异型增生(不典型增生),高级别上皮内瘤变则相当于重度异型增生(不典型增生)及原位癌。通过前几节的介绍我们已经了解,食管癌病理类型可以分为鳞癌和腺癌,食管鳞状上皮异型增生与鳞状细胞癌发生密切相关,属鳞癌的癌前病变,而巴雷特食管相关异型增生则是腺癌的癌前病变。
食管黏膜上皮癌变过程
河南林州是我国食管癌发病率最高的地区之一,我国学者对河南林州地区做胃镜筛查发现的食管异型增生患者进行了平均 13 年的随访。结果显示,正常食管鳞状上皮,鳞状上皮轻、中、重度异型增生癌变率分别为 8%、24%、50%和 74%,轻度、中度、重度异型增生者食管癌发病风险均明显增加,但重度异型增生者癌变风险明显高于轻、中度异型增生者。因此,在临床上我们对轻、中度异型增生和重度异型增生的处理原则也有所区别。
轻度异型增生或中度异型增生虽然被医生称为“癌前病变”,但并不一定都会癌变,有一半以上的此类病变甚至可能自行恢复成正常黏膜。但患者仍然不能掉以轻心,而是要遵照医生的建议开展规律的复查随访。轻度异型增生者建议 1 ~ 3 年复查胃镜,中度异型增生者建议每年复查胃镜。需要指出的是,内镜下活检只是在病灶中夹取很小一粒组织送去病理科在显微镜下观察,其他没有夹取的地方是不是可能有更严重的病变?我们不能完全排除这样的可能性。因此,有时会出现内镜、病理表现不符合的情况,即病理结果提示为轻、中度异型增生,但做内镜的医生根据内镜下表现判断有可能存在更高级别的病变。此时,要在更短时间内(3 ~ 6 个月)复查胃镜,并再次进行活检。
如果病灶为重度异型增生,那么它已经走到了距离癌变只有“一步之遥”的地方。重度异型增生有很大可能性进展为癌,自行恢复正常的可能性很小。因此,我们对待重度异型增生的态度与早期食管癌相同,应该采取积极的治疗方式。首先,应在 3 ~ 6 个月内行胃镜精查,联合超声内镜检查判断病变浸润深度。必要时行胸部增强CT检查,排除淋巴结转移及远处转移可能。确诊高级别上皮内瘤变,并已排除淋巴结及远处转移者,可行内镜下微创治疗,将病变整块切除,实现早期根治。
(郭继尧)