三、 麻醉前准备

8.麻醉前需要做的常规检查有哪些？

充分的麻醉前评估和准备，有利于提高麻醉及手术的安全性，增强患者对手术和麻醉的耐受力，避免或减少围手术期的并发症。所以，了解患者的现病史、既往史，进行常规的体格检查，常规实验室检查（血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血生化、凝血功能等）和辅助检查（如X线胸片、心电图、超声心动图等）是十分必要的。医生可以通过了解患者病情和检查情况，评估患者接受麻醉和手术的耐受力，制订合理的麻醉和手术方案。

9.有合并症的患者在麻醉前要注意什么？

（1） 高血压患者：WHO规定，未用药物治疗时收缩压（SBP） ≥140mmHg和（或）舒张压（DBP） ≥ 90mmHg 即为高血压。高血压的严重程度和持续时间与终末器官损害、发病率和病死率密切相关。轻至中度高血压（<180/110mmHg）并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素，对于严重高血压SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg，择期手术应推迟，直至血压＜180/110mmHg。除利血平、ACE抑制剂和血管紧张素Ⅱ拮抗剂之外，其余所有抗高血压药物均应常规用至术前。

（2） 糖尿病患者：糖尿病患者常合并高血压、缺血性心肌病、脑血管病、由心肌病变诱发的心肌梗死，以及因支配心脏和血管的神经受损（自主神经病变）导致的突发心动过速、心动过缓和体位性低血压。糖尿病患者在术前应该严格控制好血糖水平，择期手术者空腹血糖不高于8.3mmol/L（随机血糖不高于11.1mmol/L），尿糖低于（++），尿酮体（－）。

（3） 抗凝治疗患者：静脉血栓栓塞症、遗传性高凝状态、机械心脏瓣膜置换术后或心房颤动患者需长期服用抗凝药物治疗。选择性高的COX-2抑制剂无须术前停药；口服抗凝药（如维生素K拮抗剂）患者，在进行椎管内阻滞前应停用3～5日，INR（国际标准化比值）正常后方可进行椎管内麻醉；对应用低分子肝素10～12h后复查凝血功能正常的患者可行椎管内麻醉；术中恢复使用低分子肝素至少应在置管2h后，如果操作时曾反复穿刺或出血，低分子肝素恢复使用应推迟24h；血小板ADP受体，如氯吡格雷，应停用7日以上；糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，如阿昔单抗和替罗非班至少应停药2日以上。

10.麻醉前为什么要禁饮及禁食？

很多患者和患者家属对于手术前不能吃饭及不能喝水不理解、不明白，部分患者和家长生怕委屈了自己和孩子，甚至有的人认为在手术前要吃得饱饱的，才能更好地“耐受手术”。因此，有时由于患者或家属不听医生的劝告或忘记了护士的嘱咐而在手术前吃东西，结果不得不停止这次手术，择期另做手术。

胃肠道的准备是术前准备的重要组成部分，这主要是为了防止在麻醉或手术过程中出现呕吐反应而引起窒息或吸入性肺炎。而这种呕吐反应在麻醉过程中，特别在气管插管、吸痰管吸痰及拔出导管时可能随时发生，因为一些麻醉药物会减弱人体正常的保护性反射。例如，肺对胃内容物有保护性咳嗽反射，防止它们进入肺内，但是麻醉以后，这些反射消失了。而胃酸对肺的刺激非常大，一旦进入肺内常引发吸入性肺炎，可导致呼吸衰竭，危及生命。如果进食或大量饮水后进行麻醉手术，则胃内容物还没有消化进入肠道即可反呕出来，不仅会影响手术的正常进行，还可能造成严重的并发症，威胁患者的生命安全。但是，对于婴幼儿、儿童和个别成人，过长的禁食时间又会使患者口渴和饥饿等不适感加重，造成患者不必要的哭闹或烦躁，严重时还会出现低血糖和脱水。那么手术前从什么时候开始禁食及禁饮？膳食中的主要成分为碳水化合物、脂肪和蛋白质，由于其消化吸收部位和化学结构的不同，它们在胃内被排空的时间也不同，所以要根据摄入食物种类的不同而制订不同的禁食时间，具体如下（表4-1）。

①清饮料：主要包括清水、糖水、碳酸饮料、清茶、黑咖啡（不加奶）及各种无渣果汁，但均不能含有酒精。除了对饮料种类有限制以外，对饮料摄入的量也有要求，麻醉前2h可饮用的清饮料量应不多于5mL/kg（或总量不多于300mL）。

②母乳：乳糖和不饱和脂肪酸的含量明显高于牛奶和配方奶，而蛋白质、酪蛋白和饱和脂肪酸的含量则明显低于牛奶和配方奶，在胃内形成细小的颗粒状乳块，同时母乳内含有脂肪酶、淀粉酶等成分，有助于婴幼儿的消化和吸收。因此，母乳在胃内的排空时间明显短于牛奶和配方奶，其排空的平均时间为2.43h。

③牛奶和配方奶：主要成分为牛或其他动物的乳汁，其中酪蛋白和饱和脂肪的含量较高，容易在胃内形成较大的乳块，不利于消化，其在胃内的排空时间明显长于母乳，因此，牛奶和配方奶往往被视为固体类的食物，需要更长的禁食时间。

④淀粉类固体食物：主要指面粉和谷类食物，如馒头、面包、面条、米饭等，其主要成分为碳水化合物，含有部分蛋白质，脂肪含量少。由于胃液内含有淀粉酶和蛋白酶，因此其在胃内的排空时间明显短于脂肪类食物，其中淀粉类食物的排空时间短于蛋白类食物。

⑤脂肪类固体食物：指肉类和油炸类食物，由于其脂肪和蛋白含量高，且胃内缺乏相应的消化酶，因此其在胃内的排空时间也较长。

根据最新的进展情况，中华医学会麻醉学分会于2014年推出了成人与小儿手术麻醉前禁食指南，对择期手术麻醉前禁食及禁饮的建议如表4-1，但是消化道手术或者其他手术对术前禁食及禁饮有特殊或更高要求者，应按专科医生要求实施；术前需口服用药的患者，允许在术前1～2h将药片研碎后服下并饮入0.25～0.5mL/kg清水，但应注意缓控释制剂严禁研碎服用。

11.麻醉前用药的常见种类和作用有哪些？

麻醉前用药主要目的在于：使患者情绪安定、镇静，减少恐惧，解除焦虑；提高痛阈；减少麻醉药需要量，减轻麻醉药的毒副反应；抑制自主神经系统反应，减少腺体分泌；降低胃内容物反流和误吸的危险。常用的术前用药如下。

（1） 镇静安定药：苯二氮类药均具有镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，并有顺应性遗忘作用，常用药为地西泮和咪达唑仑等。

（2） 抗胆碱能药：即M胆碱受体阻滞药，能阻滞节后胆碱能神经支配的效应器上的胆碱受体，抑制多种平滑肌及腺体分泌，同时还抑制迷走神经反射，降低副交感张力，常用药为阿托品与东莨菪碱。

（3） 麻醉性镇痛药：也称为中枢性镇痛药，由于这类药物为阿片类生物碱或半合成的衍生物，故常称之为阿片类药，如哌替啶与吗啡等。

（4） 抗组胺药和抗酸药：具有抗过敏及抑制胃酸分泌的作用。

用药基本原则：根据患者全身情况与是否伴有合并症以及过去应用镇静、催眠、镇痛药物的情况等考虑麻醉前用药。年老者、体弱者、新生儿、婴儿、甲状腺功能低下者等酌情减少或不用；年轻、体壮、精神紧张或激动、甲状腺功能亢进者等可增加镇静安定药用量；呼吸功能不全患者、呼吸道梗阻患者、临产妇等禁用或慎用中枢性镇痛药；患有心动过速、高热、甲状腺功能亢进者，少用或慎用抗胆碱类药物，若必须应用者，使用东莨菪碱较为适宜。

12.患者如何与麻醉医生配合？

第一，手术前麻醉医生都会对患者进行术前访视，还会问患者一些问题，患者一定要主动、详细、如实地向医生汇报病情，不要隐瞒病情；第二，努力配合麻醉医生做好术前准备，调整药物，完善检查等；第三，尊重麻醉医生的工作，不对麻醉医生提出不合理的要求；第四，麻醉前或麻醉中积极配合麻醉医生，有异常或不适情况时积极与医生沟通。

13.麻醉前的其他注意事项有哪些？

1） 如何认识麻醉风险

麻醉风险主要有以下几种情况：①由于患者个体差异而出现对麻醉药物中毒和过敏等不良反应，严重时可导致休克、呼吸心跳停止甚至危及生命；②全身麻醉过程中需要在患者失去意识后进行气管内插管，这个操作可能损伤牙齿、口唇、咽喉和气管等组织器官；③在实行脊椎麻醉或周围神经阻滞麻醉时，麻醉针可能会损伤脊髓、神经、血管等组织，导致肢体伤残、截瘫，甚至呼吸心跳停止等；④有的患者在麻醉前没有禁饮食，或者虽然禁食但胃排空障碍，可能导致胃里面的食物在麻醉时反流到气管，造成呼吸道梗阻、吸入性肺炎等而危及生命。

看上去麻醉风险很大，常常会导致患者的生命危险，但是实际上这些麻醉风险发生的概率很低。无论什么样的麻醉风险，麻醉医生和手术患者都是不希望发生的。因为，对于麻醉医生来说，麻醉风险意味着患者的安全受到威胁和可能的医疗纠纷；对于患者而言，麻醉风险则意味着手术麻醉出现波折，生命安全出现危险，有可能导致残疾甚至死亡。一般而言，麻醉医生是整个医院内最擅长处理突发急救事件的医务人员。随着麻醉技术的发展，麻醉风险出现的概率已经大大降低，但还是需要警惕潜在致命的麻醉风险的可能。

2） 如何看待麻醉签字

对于麻醉签字，有的患者及家属不屑一顾，连麻醉同意书看都不看一眼，对麻醉医生的讲解，更是觉得无所谓；有的患者及家属却十分紧张，误会麻醉医生的告诫，背上了沉重的心理包袱，甚至影响手术前的正常休息。

其实这两种对麻醉签字的常见心理都是不正确的。因为，麻醉签字只是对麻醉相关风险的告知，以取得患者和家属的理解，而并非是对医疗责任的推脱。患者在治疗过程当中有自主选择的权利。签字同意制度可以有效防止医疗机构和医务人员滥用权力。医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任。也就是说，患方的签字并不意味着要承担所有不利的后果。当然，如果是发生重大车祸，无法取得患者或家属的意见，或者遇到其他特殊情况时，经治医生应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人的批准后也是可以进行手术和麻醉的。

简单而言，麻醉签字是为了赋予麻醉医生进行麻醉的权利，麻醉签字是为了麻醉医生与患者及家属的沟通，麻醉签字并不能免去麻醉医生一旦违反医疗原则所应承担的责任。

3） 术后镇痛

术后疼痛是指手术后发生的急性疼痛，常为伤害性疼痛，一般持续7日以内，是临床上常见和需紧急处理的疼痛。术后疼痛可增加氧消耗，导致短期内心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、骨骼肌系统、神经内分泌系统以及代谢、心理、精神的不良影响；疼痛控制不当还可导致慢性疼痛，疼痛导致的外周和中枢敏感化以及中枢可塑性形成，使慢性疼痛可具有神经病理性疼痛的性质。

麻醉医生会根据患者不同的情况采用不同的镇痛方法，术后镇痛不会影响患者的切口愈合；反之，有效的镇痛可以改善睡眠、增强术后免疫功能。同时，有利于患者术后咳嗽排痰、提前下床活动，有效地减少了肺部感染、下肢静脉栓塞等术后并发症，从而加快患者术后恢复，使其提前康复出院。术后镇痛的目的是要达到安全止痛、清醒止痛、运动止痛、低不良反应止痛和患者高满意度止痛。在华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科有专门的APS（acute painservice）小组，负责急性术后疼痛的处理，主要的工作包括镇痛药物和方法的选择、镇痛效果的观察和完善、镇痛不良反应的登记和处理等。每一个术后镇痛患者都有一张独立的观察表格，APS小组成员负责登记、交班和保存。

4） 患者术前注意事项

（1） 训练床上大小便及深呼吸。因为有些手术术后是需要在床上解决排大小便的问题，而有效的深呼吸及适当的咳嗽可减少术后并发症的发生，应先做预防练习。

（2） 手术前8～12h内禁食禁饮，目的是为了防止在麻醉时胃内食物反流出来，吸入肺后引起肺炎。但必要的药物可用小口水服下。

（3） 手术前一日晚上应保证睡眠，如果无法安睡，可以在医生的同意下服用安定类药物帮助睡眠。充足的睡眠有助于身体对手术的耐受。

（4） 进手术室前，戴有活动义齿、齿托的患者，要取下义齿，以防麻醉插管时脱落，误入食管或呼吸道。有贵重物品，如眼镜、耳环、戒指、手表、手镯、发夹、项链等，在进手术室前，交给病房护士长或亲属保管，不要带到手术室去。手术前患者要排空大小便。进入手术室时，要按规定更换鞋子，戴上手术帽。

（5） 请勿化妆，以免影响对正常肤色之观察。 esFgWfe2iBfc8v1xeOnx66ZydL0mxsaUAqIa8nC6LDehLiXCcesvI0UP5QUKmqRq