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疼痛由能使机体组织受损伤的伤害性刺激所引起，是一种对周围环境的保护性适应方式。传统的观念认为，小儿神经系统发育未成熟，不知道疼痛。近年来动物和人体试验研究已证明，感受疼痛的皮层和皮层下中枢在孕晚期就已发育完善，与疼痛传导和调节有关的神经化学系统在新生儿就已发育成熟，胎儿、新生儿、婴幼儿均存在应激和疼痛反应的通路。故从出生开始，人体即具备对疼痛的感知，且小儿比成人有更多的皮肤神经末梢，因而对疼痛有更强的敏感性。
疼痛是一种不愉快的感觉和情感体验，伴有明确的和潜在的组织损伤。婴幼儿疼痛可表现为鼻翼煽动、呼吸浅弱、不能入睡、哭闹、强迫姿势等。疼痛刺激可引起新生儿类成人或超成人的生理反应，包括激素、代谢及循环、呼吸的改变。新生儿出生时就具有感知伤害刺激的神经末梢，有感知疼痛的能力与记忆疼痛的能力。疼痛既影响小儿的身体生长发育，又对其心理和精神发育有很大影响。
在小儿外科疾病中以腹痛最为常见。对于3岁以下尤其是小婴儿而言，其语言功能尚未发育完善，所以不能完全用语言表达自己的感受，哭闹是表达要求或痛苦的唯一方式。家属及医护人员需要耐心细致地观察，才能正确地判断小儿哭闹的原因。对较大年龄患儿除密切观察疼痛时的姿势、表情、动作等外，还应正确引导患儿详细、真实、正确地反映其病情发展的过程，以获得可靠、正确的病情资料，及时进行治疗。小儿疼痛的特点有：
1．早发性孕 6周时脊髓已有感觉纤维，20周时形成皮肤大脑通路。
2．敏感性 年龄越小，疼痛越易感知，小儿对疼痛的反应是很灵敏的。
3．剧烈性 小儿神经系统发育不及成人，对疼痛控制、调节能力差，对有害刺激表面反应差，但内部反应剧烈，常伴有较强烈的生理生化变化，例如，呼吸增快、血压升高，可能是严重损伤的表现。所以小儿疼痛的危害比成人更严重。
4．持续时间短 神经系统发育差，神经冲动易疲劳，小儿疼痛常表现为阵发性疼痛，疼痛发生后，强度迅速减弱，表现为高起点、短过程。
5．无法准确地描述疼痛 小儿多无法准确地描述疼痛。
疼痛是主观的感知，尤其是对小儿，其存在主要还是依赖于患儿自我的表述。这一点对小儿则是难题，目前仅能依据其行为表现和生理指标变化程度进行评估。为了准确客观地评估疼痛，国外的护理人员进行了大量的研究，开发了多种疼痛评估工具，以帮助患儿准确地表达自己的疼痛。任何一种评估方法都有其优点和局限性，无论采用何种评估方法，都应有规律地重复进行，定时记录，且自始至终使用同一方法和尺度。
1．新生儿CRIES评分法（表1-2）。
CRIES是由哭闹(crying)、氧饱和度>95%所需的氧浓度（required O2 for SpO2>95%）、生命体征（心率、血压）升高(increased vital signs)、面部表情(expression)和失眠(sleeplessness)五项英文单词或词组的首位字母组成。该方法主要对患儿的各项生理指标进行评估，从而了解患儿目前的疼痛程度。各项的分值为0～2分，总分为10分。评分>3分应进行镇痛治疗，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。
表1-2 CRIES评分法
2．0～3岁小儿FLACC评分法（表1-3）。
FLACC评分法，也叫婴儿行为观察法，主要适合于0～3岁小儿。其包括面部表情(facial expression)、腿部动作(legmovement)、活动(activity)、哭闹(crying)、可抚慰性(consolability)五项内容，每一项内容按0～2评分，总评分最低为0分，最高为10分，得分越高，不适和疼痛越明显。
婴幼儿由于缺乏必要的认知和表达能力，只能通过行为和生理反应进行评估。同样，在临床应用该项指标进行婴幼儿疼痛评估时，需要排除其他正常的生理活动和反射。
表1-3 FLACC评分法
3．3岁以上小儿Wong-Baker面部表情量表（图1-4）。
Wong-Baker面部表情量表包括从快乐到悲伤及哭泣的6种不同表现的面容，适用面相对较广，尤其适用于3岁以上小儿。
评估前首先向患儿解释每种表情代表的意义，然后让患儿从中选择一种面容代表自己的疼痛感受。
图1-4 Wong-Baker面部表情量表
临床上通常采用非药物疗法和药物疗法来缓解患儿疼痛。
1．非药物疗法
（1）安抚患儿：婴幼儿使用安抚奶嘴使患儿平静。
（2）促进患儿舒适：提供安静舒适的环境，帮助患儿保持舒适体位。
（3）温度疗法：主要用冷热疗法来缓解疼痛，在急性损伤24h内用冷敷法以减轻出血、肿胀，24h后采用热敷法，可扩张血管、促进血液循环，以解除肿胀压迫神经末梢引起的疼痛。
（4）转移患儿对疼痛的注意力：儿科病房设置儿童活动室，提供玩具，让患儿玩玩具、做游戏、听音乐、看图片及动画片等，以分散患儿对疼痛的关注。
（5）指导患儿减轻疼痛的方法：当疼痛出现时，尽量放松全身肌肉和松开拳头，进行有规律的深呼吸，减轻疼痛的刺激。
（6）激励或鼓励患儿：给学龄前或学龄期儿童提供一个交流、展示的环境，使患儿间互相交流、互相勉励，增强他们战胜疾病和对抗疼痛的勇气和信心。
（7）取得家长的积极配合：当小儿出现疼痛时，家长常表现出焦虑不安的情绪，这种情绪会影响小儿。指导和鼓励家长参加心理关怀工作，可有效改善患儿情绪，减轻疼痛的不良刺激。
2．药物治疗
（1）在镇痛方法上，小儿常用静脉持续输入、患者自控镇痛(patient-controlled analgesia，PCA)、肌内注射、口服、伤口局部用药等多种方法。大多数学者不主张小儿采用肌内注射途径给药镇痛。静脉输注PCA由于方便、镇痛效果好而得到患儿、医护人员的一致好评，适用于7岁以上的小儿，即使较小的患儿不具备自行调整PCA的能力，也可由家长或护士控制。
（2）小儿常用镇痛药物：当出现中、重度疼痛时，运用强阿片类药，年长患儿可在术后使用镇痛泵；出现轻、中度疼痛时，使用弱阿片类药；出现轻度疼痛时，可选用胃肠道反应较轻的布洛芬；其他的疼痛时，可选择非甾体类抗炎药，如对乙酰氨基酚等。
① 非甾体类抗炎药(NSAID)：现已广泛用于各种小儿手术的术后镇痛，常用于小儿的中、重度疼痛。NSAID用于小儿时，胃肠道副作用较成人少见，且安全剂量范围大，故小儿镇痛时应首先考虑本类药。目前小儿术后常用对乙酰氨基酚、酮咯酸、罗非昔布。
② 弱阿片类药：单用非甾体类抗炎药不足以止痛时，可用弱阿片类药增强止痛效果，如可待因、曲马多等。
③ 强阿片类药：对中、重度疼痛有效镇痛，常用吗啡、芬太尼。
④ 局麻药：常用丁哌卡因做伤口局部浸润，如各种置管等手术结束前使用局麻药，镇痛效果好。
3．急腹症疼痛管理急腹症是外科急诊常见的一大病症，传统的观点认为在疼痛没有明确原因前不应止痛，经长期临床实践和研究证明，此种观念现已不再适宜，并逐渐被早期止痛观念代替。已有国内外证据表明，早期止痛不影响急腹症的诊断。镇痛药只是使疼痛感觉减轻，即症状减轻，疾病表现出的体征和影像学特征并没有消失，其生化检查结果也不会有影响。
（1）与患儿建立良好的护患信任关系，及时了解患儿的疼痛感受。
（2）根据患儿年龄选择合适的疼痛评估量表评估疼痛程度。
（3）告知患儿及家长镇痛方法及措施。
（4）评估患儿年龄、体重、有无禁忌证等。
（5）通过宣教，让患儿及家长对术后疼痛有控制感，消除患儿及家长对疼痛的恐惧、焦虑、无助感。
（6）术前向患儿及家属告知疼痛相关知识，调动患儿及家属的积极性，增强其自我控制疼痛的能力，打破疼痛—焦虑—紧张循环，使患儿及家属变被动治疗疼痛为主动治疗疼痛，对有效缓解术后疼痛，促进术后早日康复起到了重要作用。
小儿术后疼痛会对机体产生一系列不利影响：
（1）术后疼痛引起机体一系列的神经内分泌应激反应，血液中儿茶酚胺水平升高，血压急剧升高，表现为心动过速、血压升高、心律失常，甚至心搏骤停、呼吸浅速，还可能出现恶心、呕吐、出汗等。
（2）致痛的炎性介质的异常释放可使手术切口缺血、缺氧和水肿，又可引起体内激素、酶系统代谢异常，蛋白质合成缓慢，组织分解代谢加强，对切口愈合不利。
（3）疼痛可导致患儿免疫球蛋白含量下降，影响术后康复。
（4）疼痛还影响患儿睡眠，使其产生疲劳。
（5）疼痛引起患儿哭闹致腹胀、腹压增高以及切口裂开、出血等并发症。
因此，小儿术后疼痛应给予积极的干预，以最大程度减少手术后患儿的痛苦，降低手术、麻醉后出现并发症的可能，促进康复，缩短住院时间。
（1）根据患儿年龄选择合适的疼痛评估量表，正确评估小儿疼痛的程度。
（2）了解手术的详细情况，根据患儿个体情况制订止痛方案。
（3）对于能进行沟通的患儿，鼓励其说出疼痛，描述疼痛的部位及特点。
（4）进行积极干预：①心理护理：关心和安慰患儿，用合适的语言解释处理过程，消除患儿的恐惧心理。可以采用松弛、意向干预、暗示等方法。②药物治疗：中、重度疼痛时应及时报告医生，按医嘱给予镇痛药治疗。③其他干预措施：如引导患儿看动画片、听音乐等，分散患儿注意力、安抚患儿。④每天进行疼痛评价和记录，及时修正疼痛控制措施。
（5）规范记录疼痛的治疗和护理，观察镇痛的效果及副作用。
1．肌内注射 起效慢，血药浓度难以恒定。患儿仍忍受着不同程度的疼痛，且患儿因害怕肌内注射引起疼痛不适常拒绝注射。
2．单次静脉用药 血药浓度高峰值时间短暂，药效持续时间较肌内注射更短，易引起呼吸抑制，应注意掌握药物浓度、剂量和给药速度。
3．口服给药 易于接受，但起效较慢，适合于轻度疼痛的患儿。
4．微量泵恒速静脉滴注 根据患儿术后疼痛程度变化调节输入速度，使镇痛药的血药浓度保续恒定水平，从而达到最佳镇痛效果，不良反应较少。
5．PCA 最大优点是满足对疼痛的个体化治疗，血药浓度稳定，镇痛确切。用于7岁以上小儿术后镇痛。
6．经鼻黏膜给药 通过鼻黏膜直接吸收入血，生物利用度高，镇痛作用明显。
1．观察呼吸变化同等治疗量的镇痛药，由于药物的吸收和代谢速度的不同会因人而异。有的患儿血药浓度过高，引起呼吸抑制、过度镇静等反应，呼吸频率减慢，潮气量降低。有的血药浓度过低，镇痛无效，患儿烦躁不安、吵闹不停。当患儿出现呼吸减慢或增快、烦躁不安等情况时，应立即通知医生并配合处理。
2．观察脉搏及血压变化麻醉镇痛药可抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素释放，使机体的痛阈提高，同时也使脉搏减慢，血压下降。因此，镇痛期间注意监测血压、脉搏。
3．观察有无恶心、呕吐给患儿取侧卧位或平卧位，头偏一侧，保持呼吸道通畅。
4．观察有无皮肤瘙痒、便秘、尿潴留等有尿潴留者行导尿术，鼓励患儿多饮水，保持导尿管通畅，预防泌尿系统感染。
（黄燕 史雯嘉）