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第二章

儿童体质学溯源

儿童体质学是近些年来逐渐成熟的一门学科。所谓儿童体质是指个体在生命过程中,由先天遗传和后天获得的基础上表现的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质。它反映生命过程的某些形态特征和生理特性方面,对自然社会环境的适应能力方面,以及发病过程中对某些致病因素的易罹性和病理过程中疾病发展的倾向性方面,也反映了儿童机体因脏腑、经络、气血、阴阳等的盛衰偏颇而形成的素质特征。

有关儿童体质的描述和论述源远流长,早在秦汉时期的《黄帝内经》就曾对此有过记载,《素问·逆调论》曰:“是人者,素肾气胜。”《素问·厥论》记载:“是人者,质壮,秋冬夺所用。”文中所说的“素”与“质”,即泛指体质。《辞海》虽无“体质”一词,但对体、质解释为“体”是指身体,“质”是指性质、本质,这是有关儿童体质概念早期的认识,以后又在体质分类、形体、心理特征、体质的形成原因等方面对儿童体质学有丰富的论述。儿童体质学大体经历了萌芽期、形成期、发展期几个阶段。

一、萌芽期

远古时期的医疗活动多是实践经验的原始积累,可以说自从有了人类,就有了原始对体质的认识。早期的河洛文化中,中华文化、阴阳五行术数之源的河图、洛书就形成了四象学说,指导古人们认识客观世界。四象是指少阳、太阳、少阴、太阴,分别代表春、夏、秋、冬,生、长、老、死四类事物和现象,将事物和现象分成四个阶段、四种相联系的情况。用于四象对应生命时,木、火、金、水分别可以代表生、长、老、死,即表示生命从无到有(生)、从有到强(长)、从强到弱(老)、从弱到无(死)的四个连续的过程。四象对应生命的生、长、老、死四个阶段,生命也是具有周期性的。

《黄帝内经》关于体质分类的方法主要有阴阳五行分类、体型体质分类、心理特征分类等。《灵枢·通天》云:“盖有太阴之人,少阴之人,太阳之人,少阳之人,阴阳和平之人。凡五人者,其态不同,其筋骨气血各不等。”从阴阳角度分为多阴而无阳的太阴之人、多阴而少阳的少阴之人、多阳而无阴的太阳之人、多阳而少阴的少阳之人以及阴阳之气和的阴阳和平之人五种体质类型。其还指出了其中差异,曰:“太阴之人,贪而不仁,下齐湛湛,好内而恶出,人和而不发,不务于时,动而后之,此太阴之人也。少阴之人,小贪而贼心,见人有亡,常若有得,好伤好害,见人有荣,乃反愠怒,心疾而无恩,此少阴之人也。太阳之人,居处于于,好言大事,无能而虚说,志发于四野,举措不顾是非,为事如常自用,事虽败,而常无悔,此太阳之人也。少阳之人,提谛好自贵,有小小官,则高自宜,好为外交,而不内附,此少阳之人也。阴阳和平之人,居处安静,无为惧惧,无为欣欣,婉然从物,或与不争,与时变化,尊则谦谦,谭而不治,是谓至治。古之善用针艾者,视人五态,乃治之。盛者泻之,虚者补之。”

《灵枢·逆顺肥瘦》根据身体的形态、气血将体质划分为肥人、瘦人、肥瘦适中之人,以及壮士、婴儿。其记载:“年质壮大,血气充盈,肤革坚固,因加以邪,刺此者,深而留之,此肥人也;广肩腋、项肉薄、厚皮而黑色、唇临临然,其血黑以浊,其气涩以迟,其为人也贪而取与;刺此者,深而留之,多益之数也……瘦人者,皮薄、色少、肉廉廉然,薄唇,轻言,其血清,气滑,易脱于气,易损于血;刺此者,浅而疾之……常人视其白黑,各为调之,其端正敦厚者,其血气和调;刺此者,无失常数也……刺壮士真骨、坚肉、缓节、监监然,此人重则气涩、血浊,刺此者,深而留之,多益其数;劲则气滑、血清,刺此者,浅而疾之……婴儿者,其肉脆、血少、气弱;刺此者,以毫针浅刺而疾发针,日再可也。”着眼于体型之肥瘦、年之壮幼,把体质分为肥人、瘦人、常人三种类型,并根据常人不同的体质特征,将其进一步分为端正、壮士和婴儿等不同体质类型。

《灵枢·卫气失常》又按皮肤纹理及皮下结缔组织的特性进一步将肥壮体型分为膏型、脂型和肉型三种体质类型。“腘肉坚,皮满者,肥。腘肉不坚,皮缓者,膏。皮肉不相离者,肉”。说明不同体质类型之人,其体态结构、气血多少、寒温的生理特征各不相同。

《灵枢·寿夭刚柔》根据人格心理特征在勇怯方面的典型差异,对体质有刚柔、勇怯之分。“形充而皮肤缓者,则寿,形充而皮肤急者,则夭,形充而脉坚大者,顺也,形充而脉小以弱者,气衰,衰则危矣。若形充而颧不起者,骨小,骨小则夭矣。形充而大年,肉䐃坚而有分者肉坚,肉坚则寿矣;形充而大肉无分理不坚者,肉脆,肉脆则夭矣。此天之生命,所以立形定气而视寿夭者,必明乎此,立形定气,而后以临患者,决死生”。《灵枢·论勇》曰:“勇士者,目深以固,长冲直扬,三焦理横,其心端直,其肝大以坚,其胆满以傍,怒则气盛而胸张,肝举而胆横,眦裂而目扬,毛起而面苍,此勇士之由然者也。”“怯士者,目大而不减,阴阳相失,其焦理纵,骬短而小,肝系缓,其胆不满而纵,肠胃挺,胁下空,虽方大怒,气不能满其胸,肝肺虽举,气衰复下,故不能久怒,此怯士之所由然者也。”其说明勇、怯之士不仅在外部特征及脏腑组织形态方面存在不同,而且在心理特征方面也存在明显不同。

《素问·血气形志》将人的形态与心理特征结合起来将体质按形、志、苦、乐进行分类。“形乐志苦,病生于脉,治之以灸刺。形乐志乐,病生于肉,治之以针石。形苦志乐,病生于筋,治之以熨引。形苦志苦,病生于咽嗌,治之以百药。形数惊恐,经络不通,病生于不仁,治之以按摩醪药。是谓五形志也”。根据心理特征对体质进一步分类,并指出不同体质类型的病因和致病特点。

《灵枢·阴阳二十五人》曰:“天地之间,六合之内,不离于五,人亦应之。故五五二十五人之政,而阴阳之人不与焉。”根据五行分属五种体质类型,又将每一类型划分为五类,即分为二十五种体质类型,具体如下。

木形之人,比于上角似于苍帝,其为人苍色,小头,长面大肩背直身小,手足好。有才,劳心少力多忧,劳于事。能春夏不能秋冬感而病生。足厥阴,佗佗然,大角之人比于左足少阳,少阳之上遗遗然。左角之人比于右足少阳,少阳之下随随然。钛角之人,比于右足少阳,少阳之上推推然。判角之人比于左足少阳,少阳之下枯枯然。

火形之人,比于上征,似于赤帝,其为人赤色广脱面小头,好肩背,髀腹小手足,行安地疾心,行摇肩背肉满。有气轻财少信多虑,见事明好颜,急心不寿暴死。能春夏不能秋冬,秋冬感而病生,手少阴核核然。质征之人,比于左手太阳,太阳之上,肌肌然。少征之人,比于右手太阳,太阳之下慆慆然,右征之人,比于右手太阳,太阳之上鲛鲛然。质判之人,比于左手太阳,太阳之下支支颐颐然。

土形之人,比于上宫,似于上古黄帝,其为人黄色圆面、大头、美肩背、大腹、美股胫、小手足、多肉、上下相称行安地,举足浮。安心,好利人不喜权势,善附人也。能秋冬不能春夏,春夏感而病生,足太阴,敦敦然。大宫之人比于左足阳明,阳明之上婉婉然。加宫之人,比于左足阳明,阳明之下坎坎然。少宫之人,比于右足阳明,阳明之上,枢枢然。左宫之人,比于右足阳明,阳明之下,兀兀然。

金形之人比于上商,似于白帝,其为人方面白色、小头、小肩背小腹、小手足如骨发踵外,骨轻。身清廉,急心静悍,善为吏。能秋冬,不能春夏,春夏感而病生。手太阴敦敦然,釱商之人比于左手阳明,阳明之上,廉廉然。右商之人,比于左手阳明,阳明之下脱脱然。左商之人比于右手阳明,阳明之上监监然。少商之人,比于右手阳明,阳明之下,严严然。

水形之人,比于上羽,似于黑帝,其为人,黑色面不平,大头廉颐,小肩大腹动手足,发行摇身下尻长,背延延然。不敬畏善欺绍人,戮死。能秋冬不能春夏,春夏感而病生。足少阴汗汗然。大羽之人,比于右足太阳,太阳之上,颊颊然。少羽之人,比于左足太阳,太阳之下洁洁然。桎之为人,比于左右太阳,太阳之上安安然。是故五形之人二十五变者,众之所以相欺者是也。

以上分类方法是按照人体的肤色、体形、禀性、态度和对自然界变化的适应能力等方面的特征,不同的体质现象进行归纳分类,归纳总结出木、火、土、金、水五种不同的体质类型。再根据五音太少、阴阳属性、体态和生理特征等方面,又将每一类型划分为五类,即成为二十五种体质类型。在分型的基础上,进一步阐述了不同类型的个体在生理、病理和治疗上的特异性。书中将人的体质以五行为标志,分为五大类型,又分为二十五种不同的形态和性格。每一行中都有一种类型的人是禀本气最全者,还有四种是得本气之偏者。提示我们在临床辨证和治疗时,要注意人体禀赋不同,因人制宜。

就体质形成的影响因素而言,《黄帝内经》认为有先天因素和后天因素的影响,如《灵枢·天年》曰:“人之始生……以母为基,以父为楯。”其认为先天禀赋是体质形成的内在依据。后天因素包括地理环境、气象物候、饮食营养、精神状态、年龄差异、性别差异、劳逸状况、社会因素、疾病作用、针药反应等,在《上古天真论》《异法方宜论》《疏五过论》等多篇文献中论述了后天各种因素对体质的影响。如《素问·异法方宜论》曰:“故东方之域,天地之所始生也,鱼盐之地,海滨傍水。其民食鱼而嗜咸……鱼者使人热中,盐者胜血,故其民皆黑色疏理,其病皆为痈疡,其治宜砭石……中央者,其地平以湿,天地所以生万物也众,其民食杂而不劳,故其病多痿厥寒热,其治宜导引按跷。”其指出了地理环境不同,其体质与发病特点也有差异,治疗手段亦应随之而变。地域环境不同,人们对其环境产生不同适应性而形成不同体质。

汉代王充在《论衡·气寿》中也指出:“夫禀赋渥则其体强,禀赋薄则其体弱。”此“体”之强弱,即指体质,明确提出禀赋与体质的关系。东汉末年的《伤寒杂病论》从临床医学的角度,使中医体质学理论在临床实践中得到了广泛的应用,丰富了中医体质学的内容,奠定了临床体质学的理论与实践基础。《伤寒论》认为,伤寒六病的发生,即是不同的体质类型与病邪相互作用所产生的六种病理表现。临床上体质有寒、热、燥、湿、虚、实之偏颇,表现为“强人”“羸人”“盛人”“虚弱家”“素盛今瘦”“旧有微溏”“阳虚”“其人本虚”等体质差异,从而导致疾病有发于太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的不同。其认为,在相同的致病条件下,体质差异不仅决定了发病与否,而且决定了发病的类型、部位和病证的性质。如虽同感外邪,因体质差异,可有表实、表虚之别,或表现为“在表”“直中”之别。由于体质阴阳属性的差异,若偏阳性体质,发病多在三阳;若偏阴性体质,发病多在三阴。

二、形成期

魏晋隋唐时期,中医体质理论在前人认识的基础上,加深了体质与发病、体质与辨证、体质与治疗等方面的认识,尤其是对小儿体质、特敏质的认识更为明确。如晋代王叔和在《脉经·平脉视人大小长短男女顺逆法》言:“凡诊脉,当视其人大、小、长、短及性气缓、急;脉之迟、速,大、小,长、短,皆如其人形性者则吉;反之者则为逆。”其提出了不同体质的人所表现的不同脉象特征。

隋代巢元方在《诸病源候论·漆疮候》中描述了过敏反应:“漆有毒,人有禀性畏漆。但见漆便中其毒……亦有性自耐者,终日浇煮,竟不为害者。”又见“人无问男女大小,有禀不耐漆者,见漆及新漆器,便著漆毒”。其说明过敏性疾病的发生是其先天禀赋决定的,提出了中医特敏质的理论。

宋金元时期,体质思想自始至终贯穿于很多医家对《伤寒论》所进行的研究中,因此在研究《伤寒论》的同时,对中医体质学说有了更进一步的认识,如伤寒医家庞安时在《伤寒总病论》中说:“凡人禀气各有盛衰。”同是感受“寒毒”,“勇者气行而已,怯者着而成病”“凡人禀气各有盛衰,宿病各有寒热,因伤寒而蒸起宿疾,更不在感异气而变者,假令素有寒者,多变阳虚阴盛之疾,或变阴毒也。素有热者,多变阳盛阴虚之疾,或变阳毒也”。

在唐代认识小儿体质的特征及疾病的主要特点的基础上,宋代医家更进一步发展了中医小儿体质理论。如钱乙在《小儿药证直诀·变蒸》中对小儿五脏六腑“成而未全,全而未壮,脏腑柔弱,易虚易实,易寒易热”体质特点进行了描述,并针对小儿易虚易实的体质态特点,提出治疗应注意:“小儿易虚实,脾虚不受寒温,服寒生冷,服温生热,当识此勿误也。”对于小儿用下法指出:“量大小虚弱而下之。”他明确提出了小儿脏腑柔弱,具有易虚易实、易寒易热和脾脏多弱的体质特点,其观点为后世对于小儿体质的认识提供了临床依据。

宋金元时期,医学流派丛生不仅丰富了中医学术思想,也充实了中医体质学的内容,从体质在性别和年龄上的差异、体质与疾病的关系、体质的干预方法、体质与养生等方面对体质理论进行了充实与发展,促进了中医体质学理论的进一步发展。金元四大家对中医体质学的贡献表现在,寒凉派医家刘完素在《素问·病机气宜保命集·病机论》中指出:“治病不求其本,无以去深藏之大患,故掉弦、收引、怫郁、肿胀、诸痛疡疮,皆根于内。”朱震亨的《格致余论》也说:“形色既殊,脏腑亦异,外证虽同,治法迥别也。”这是“辨质论治,以体质为本”思想的重要体现。另外,刘完素在火热病证治疗上,本于阳热内盛的本质,治疗用药均加用寒药或径用寒药。他说:“如一切怫热郁结者,不必止以辛甘热药能开发也,如石膏、滑石、甘草、葱豉之类寒药,皆能开发郁结,以其本热,故得寒则散也。夫辛甘热药皆能发散者,以其力强开冲也,然发之不开者,病热转加也……是故善用之者须加用寒药,不然恐热甚发黄惊狂或出矣。”攻邪派医家张从正在应用吐法时十分注意患者体质,身体壮实者可一吐而安,怯弱者可小量分三次轻吐。在运用汗法时区别不同的体质而用药不同,如他所说:“少壮气实之人,宜辛凉解之,老耆气衰之人,宜辛温解之,病人禀性怒者,可辛凉解之,病人禀性和缓者,可辛温解之。”他在阐述汗法禁忌时说:“南陲之地多热,宜辛凉之剂解表,朔方之地多寒,宜辛温之剂解之。”其说明地理环境不同,个体体质就不同,因而用药各异。补土派医家李东垣,特别强调饮食失调对体质的影响,提出了著名的“内伤脾胃,百病由生”的思想;同时注重元气的生理作用,对气虚体质的形成与治疗做了重要阐述,首创治疗气虚内热证的益气升阳之法,对气虚体质的调治及相关疾病的治疗具有明确的效果。滋阴派医家朱震亨,对阴虚体质的论述有突出贡献,他提出了“阳常有余,阴常不足”的论点,明确地告诫人们顾护阴精的重要性。他在《格致余论·阳有余阴不足论》中指出:“人之情欲无涯,此难成易亏之阴气,若之何而可以供给也。”这一思想表明,阴虚体质的形成与后天因素相关,并在《格致余论》中将体型与发病相联系,提出了“肥人湿多,瘦人火多”的观点。

明清时期形成了温补与温病两大医学流派,特别是温病学派充分认识到体质对疾病发生、发展、转归的影响,总结出针对不同体质的治疗方法、用药规律等宝贵经验,不仅大大丰富了中医体质学理论,而且使之在临床实践中得到了广泛的应用和提高。温补派医家张景岳,他对人体体质差异的辨别非常重视,在《景岳全书》中已明确告诉我们,人群中体质各异,不同体质的辨别可以从神志、色泽、性格、体形、习惯等方面进行,在治疗原则上强调辨质论治、治病求本。如在《景岳全书·传忠录·藏象别论》中说:“藏象之义……则脏气各有强弱,禀赋各有阴阳。”“脏有强弱则神志有辨也,颜色有辨也,声音有辨也,性情有辨也,筋骨有辨也,饮食有辨也,劳逸有辨也,精血有辨也,勇怯有辨也,柔刚有辨也。”他又提到:“当识因人因证之辨。盖人者,本也,证者,标也。证随人见,成败所由,故当以人为先,因证次之,若形气本实,则始终可治标,若形气原虚,则开始便当顾本。”

温病学派代表医家叶天士,对中医体质学理论在临床中应用最大的贡献在于体质分类方面。他明确提出的有木火体质、水土体质、阴虚体质、阳气素虚体质、气虚之质、体质血虚等。叶氏还对辨体论治进行了细致的描述,他在《外感温热》中明确指出:“吾吴湿邪害人最广,如面色白者,须顾护其阳气,湿胜者阳微也,法应清凉,然到十分之六七,即不可过于寒凉……面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可就云虚寒而投补剂。”章虚谷在注解此文中说:“六气之邪,有阴阳不同,其伤人也,又随人身之阴阳强弱变化而为病。面白阳虚之人,其体丰者,本多痰湿,若受寒湿之邪,非姜、附、参、苓不能去。若湿热亦必黏滞难解,须通阳气以化湿,若过凉则湿闭而阳更困矣。面苍阴虚之人,其形瘦者,内火易动,湿从热化,反伤津液,与阳虚治法,正相反也。”

《黄帝内经》最早对人体体质的形成、变化因素及其差异性进行了论述,其后多位医家在此基础上展开论述,为中医体质学理论的发展积累了丰富的认识。明清医家徐灵胎,对体质理论也有重要阐述,他在《医学源流论·病同人异论》中说:“天下有同此一病,而治此则效,治彼则不效,且不唯无效,而反有大害者,何也?则以病同而人异也。夫七情六淫之感不殊,而受感之人各殊,或身体有强弱,质性有阴阳,生长有南北,性情有刚柔,筋骨有坚脆,肢体有劳逸,年龄有老少,奉养有膏粱藜藿之殊,心境有忧劳和乐之别,更加天时有寒温之不同,受病有深浅之各异,一概施治,则病情虽中,而于人之体质迥乎相反,则利益亦相反矣。”这一论述说明体质与疾病有相关性,研究体质类型并认识体质现象,明确体质的差别及对辨证的影响,就可以对防病治病提供指导。

徐灵胎在前人研究的基础上,提出人的寿夭、智愚及肾气盛亏均有体质差异。如《医学源流论·元气存亡论》明确指出:“其有久暂之殊者,则薪之坚脆异质也。”即木柴燃烧时间有长有短是因为质地有坚硬和松软的不同,他以此来描述人的寿命差异原因是体质差异,在《医学源流论·太素脉论》中提出人存在寿夭智愚的区别,后又进一步在《医学源流论·病同人异论》论述:“夫七情六淫之感不殊,而受感之人各殊,或气体有强弱,质性有阴阳……更加天时有寒暖之不同,受病有深浅之各异。”他指出了体质差异性在多个方面的体现,如身体强弱、性质的阴阳、不同地域,以及性情、筋骨、肢体、年龄、饮食、心境等。因此,他强调医者给患者用药时要做到“必细审其人之种种不同”,用药的轻重缓急与大小先后应依据体质而定。在不同的生理状态下,体质可表现出不同的生理特征,不同体质的人对外界事物的感受和对自然社会环境的适应能力均有差异。但是,体质在遗传性、稳定性、可变性、多样性、趋同性、可调性等方面仍有相同之处。先天禀赋是体质形成的基础,是人体体质强弱的前提条件。先天禀赋是导致体质差异的重要内在条件,是各种体质形成和发展变化的一个重要内在因素。《灵枢·寿夭刚柔》云:“人之生也,有刚有柔,有强有弱,有短有长。”受先天禀赋的影响,人在刚出生时体质就存在差异。种族、家族和孕育因素对体质均有重要的作用,这种观点《医学源流论·元气存亡论》中就有所体现,徐灵胎曰:“当其受生之时,已有定分焉。所谓定分者,元气也。视之不见,求之不得,附于气血之内,宰乎气血之先。其成形之时,已有定数。”他认为,人在胚胎时期就有区别,区别即禀受的元气。他在《医学源流论·医道通治道论》中认为,先天因素对体质的影响非常大,难以调养。“由乎先天者,其人生而虚弱柔脆是也。先天之病,非其人之善养与服大药,不能免于夭折,犹之天生之乱,非大圣大贤,不能平也”。随着年龄的不断增长,人的体质会表现出较为明显的差异。这是因为人体脏腑气血的盛衰与年龄密切相关,在生长、发育、壮盛、衰老、死亡的过程中,脏腑气血由盛而衰,影响着人体生理功能,决定着人的体质,如小儿为“稚阴稚阳”之体,处于脏腑娇嫩状态,而到了老年阶段,脏腑生理功能减退则多转向虚弱状态,认识这些问题对指导治疗有重要意义。

徐灵胎在《医学源流论·幼科论》中认为,小儿所得疾病与成人有很多不同,而即使有相同者,也应“治亦迥异”,因为“小儿纯阳之体,最宜清凉”。小儿脏腑娇嫩,形气未充,所以在生长发育过程中,从体格、智力至脏腑功能均需不断完善、成熟。所谓纯阳,是指小儿阳气当发,生机蓬勃,与体内属阴的物质相比处于相对优势;在发病过程中易患热病,阴津易伤,治疗时不宜使用温阳药物。此外,在《医学源流论·元气存亡论》中,徐灵胎还论述了人到中年体质开始出现转折征兆,“况乎四十以前,未尝无嗜欲劳苦思虑,然而日生日长。四十以后,虽无嗜欲劳苦思虑,然而日减日消”。青年时期虽事务繁杂,但脏腑功能日趋成熟,气血日渐充盛。中年时期虽休息良好,脏腑气血却由盛转衰。

人对社会环境的适应能力是直接或间接受其体质状态影响的,若体质平和,人体能够较快适应社会经济、人际关系等各方面的变化;若为偏颇体质,社会环境变化时不能良好适应,严重时还会引发各类疾病。正如徐灵胎在《医学源流论·病随国运论》中通过分析张洁古、李东垣、朱丹溪等医家的主要学术思想和其各自所处的社会环境之间的关系,提出疾病发生发展与国运有密切的联系。在这里,“国运”不仅是指国家的命运,更重要的是表达某一特定时期、特定地域的社会环境。疾病的发生发展和诊疗随着社会的变迁而变动,同时也影响着社会的发展变化,故良医用药亦当随时而动。而医者若未考虑到社会环境对体质的影响,会造成不良后果。徐灵胎在《医学源流论·补药可通融论》中云:“若富贵之人,则必常服补药,以供劳心纵欲之资,而医家必百计取媚,以顺其意。其药专取贵重辛热为主,无非参、术、地黄、桂、附、鹿茸之类,托名秘方异传。其气体合宜者,一时取效,久之必得风痹阴涸等疾,隐受其害,虽死不悔。此等害人之说,固不足论。”所以医家在临证时应审证求因,考虑到社会环境对人体质的影响以切合实际。

在《医学源流论·肾藏精论》中,徐灵胎认为,保养肾精应遵循自然规律,“能自然不动则有益,强制则有害,过用则衰竭,任其自然,而无所勉强,则保精之法也”。不同的体质有不同的养生保健方法,病愈后应进行体质调理防止疾病复发。《医学源流论·名医不可为论》中,很多患者并未意识这个道理,病后失于调理,疾病复发,反而认为这是由于医者没有治疗彻底所造成的后果。

《医学源流论》中还体现出了徐灵胎的体质运气观,即重视五运六气的变化以防治疾病。五运六气,简称运气。五运六气学说的基本内容,是在中医整体观念的指导下,以阴阳五行学说为基础,运用天干地支等符号作为演绎工具,来推论气候变化规律及其对人体健康和疾病的影响。徐灵胎早在《医学源流论·司天运气论》中就提到:“至于病,则必观是年岁气胜与不胜。如厥阴司天,风淫所胜,民病心痛胁满等症。”在《医学源流论·痘科论》中论述:“而天时有五运六气之殊,标本胜复之异。气体既禀受不同,感发又随时各别,则治法必能通乎造化之理,而补救之。”他指出,五运六气禀赋对发病倾向、体质的影响,故治疗时应对运气加以考虑以更好地纠正偏颇体质。

在人的生命过程中,体质状态并不是一成不变的。体质与先天禀赋固然有关,但后天调节奉养因素可使之常有变。饮食偏嗜、精神情绪、生活习惯在后天长时间的影响下,使体质逐渐发生变化。原本寒性体质可变化为热体,原来热性体质也可转变为寒体。故可通过后天的调养改变体质的偏颇以预防疾病发生,延缓疾病发展。《医学源流论·太素脉论》中记载:“得夭之脉,而其人爱护调摄,得以永年。”其指出体质弱者加以爱护调养也可以益寿延年。然而,即使体质平和,若“其人或不谨于风寒劳倦”,不注意保养,也会患病而亡。

体质影响疾病的发生、发展和病机的从化,“因人制宜”的治疗原则正是考虑到了这一因素。《医学源流论》的多篇论述中都体现出了“辨病辨证,治病求本”的特色学术思想,而这个“本”就是指本于体质。例如,《医学源流论·疡科论》中记载:“惟煎方,则必视其人之强弱阴阳,而为加减,此则必通于内科之理,全在学问根柢。”《貌似古方欺人论》记载:“其如天下之风气各殊,人之气禀各异,则不得不依古人所制主病之方,略为增减,则药味增矣。”其强调了要根据体质不同对主方进行药味加减变化。《临病人问所便论》中患者因体质、喜好不同,能反映出真正的病情,所以医者不可一味强迫患者听从自己的意见,贻误病情。

治疗疾病时,医家应考虑地域因素,即不同的地理环境对该人群的体质影响,《医学源流论·五方异治论》整篇都是关于此观点的论述。《医学源流论·治病缓急论》中提到,医者应该分别对体质虚弱者或是老年人、儿童进行不同的调护,才能使其正胜而邪退,否则会对身体造成伤害。进行针灸时,医者细心观察患者的社会地位、劳作情况、体形等因素使用不同的针刺方法,可以收获神奇的功效。若医者没有考虑这些因素则会产生不良后果,徐灵胎在《医学源流论·肾虚非阴症论》和《医学源流论·热药误人最烈论》中举出示例,以强调辨体论治的重要性,其学术观点和精神对于现代中医体质学说的理论研究、体质养生、调体防病、个体化诊疗等方面仍然具有深刻的指导意义,值得后人细细研究揣摩其中道理,以良好运用于医学实践中。

综上所述,明清时期是中医体质理论得到充分发展和应用最为广泛的时期,但这一时期的中医体质理论依然没有形成学术体系。

三、发展期

中医体质学说的理论构架是匡调元教授于20世纪70年代末提出“体质病理学”以后逐渐形成发展的。1977年,匡调元教授发表了体质病理学相关研究成果,全面系统地论述了中医体质学说,提出了体质病理学的新概念,并根据临床表现提出了新的体质分型学说,将人类体质分成正常质、迟冷质、燥红质、倦㿠质、腻滞质及晦涩质。这六种体质中,除正常质是正常体质外,其余五种都是病理体质。1978年,王琦教授、盛增秀教授明确提出了中医体质学说的概念,并于1982年出版了第一部中医体质学专著——《中医体质学》,奠定了中医体质学研究的理论与实践基础,标志这一学说正式确立。书中系统论述了体质的分类、形成,以及体质与发病、体质与辨证、体质与治疗等内容,初步建立了中医体质学说的理论体系。1995年,由王琦教授主编的《中医体质学》,集中体现了体质学研究的新思路、新方法和新进展,从而使中医体质理论完成了由学说到学科门类的转变。近年来,以王琦教授、匡调元教授、何裕民教授等为代表的中医体质学者,采用传统与现代科技手段相结合的方法,对中医体质学进行了深入的理论与临床研究,相继提出并建立了中医体质病理学、体质治疗学、体质药物治疗学和体质预防学等中医体质学的各级分支学科。

体质与证候的概念可以从界定前提、形成因素、形成特点、表现特点、表达信息、涵盖范围、指向目标、诊察内容、干预目的九个方面进行区别。界定前提方面,体质类型是非疾病状态下的正常体质与病理体质,而证候是疾病状态下的临床类型。体质是在先后天因素影响下缓慢形成的,相对稳定且长期存在,能反映机体的整体状态。而证候是在致病因子的作用下短暂形成的,演变快且存在时间短,反映疾病演进过程中的病理特征。证候的发生、转归、传化取决于致病因素对人体的刺激强度,以及不同的人对致病因素反应的不同程度,而这种反应上的差异,正是由于体质因素所决定的。因此,体质与证候既有区别,又有联系。所以现代亦有医家结合阴阳消长、五脏生理功能的特点将小儿体质分为肺脾气虚型、脾虚湿盛型、心肝火旺型、脾胃伏火型、阴虚型、肝肾亏虚型、特禀型,从不同方面论述了体质特点。但是,专门研究儿童体质学的医家相对甚少,对儿童体质分型尚无统一标准,所以研究儿童体质学及其个体化特点,对儿童保健、儿童健康成长和防病治病等方面具有重要的意义。

徐荣谦教授根据长期的儿科临床实践,致力于儿童体质学的研究,并取得重大研究进展。他提出了人体正常体态的“元阳论”“三阳学说”与“少阳学说”,并在此基础上提出儿童九种体质学说。儿童体质学说是依据《黄帝内经》《小儿药证直诀》、中医基础理论和继承后世医家儿科泰斗刘弼臣教授“调肺学派”等的完整体系,所形成的中医儿科“少阳学派”和“少阳学说”理论体系。

徐荣谦教授根据“少阳学说”总结出儿童的体质特点,认为儿童不是成人的缩影,小儿体禀“少阳”,有其自身体质特点。小儿者,一阳也。俗语云:“一阳复始,万象更新。”阴者,与阳相伴,依阳而生,伴阳而长。独阳不生,孤阴不长。阴阳互根,相互依存,互相为用。儿之初生,阳之始生,阴随而长,阳生阴长,构成儿童时期身体生长发育的体态特点。儿童体态分为健康体态、亚健康体态及疾病体态。徐荣谦教授进一步提出儿童的三种体态和九种体质。所谓儿童三种体态是指儿童健康体态、儿童亚健康体态与儿童疾病体态;九种体质是指儿童健康体态的平和体质,以及儿童亚健康体态的儿童偏肺虚质、儿童偏脾虚质、儿童偏肾虚质、儿童偏肝亢质、儿童偏阳热质、儿童偏阴虚质、儿童偏怯弱质及儿童特敏质八种体质,合计为九种体质,这些基本反映了儿童的体质状态。儿童体质辨识的重点是辨清儿童亚健康体态与儿童疾病体态,与儿童疾病状态的证候彻底区分开来。通过纠偏的调理,儿童亚健康状态是可以恢复为儿童健康状态。

健康的儿童是祖国的未来,是每一位儿科医务工作者为之奋斗的目标。以治未病为切入点,进行儿童体质辨识,进而通过调理达到增强儿童体质的目的,为祖国培养合格接班人、为振兴中华、实现祖国强盛的宏伟目标而努力! QuuUH1PWDpXLRTL+NBbbYfi+m6zHflZGZx4xUtZQZLXAkH4x+yDc97TlW7Dz6A4A

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