第三节
研究理论基础

人口健康是跨学科的新生事物，涉及人口健康研究的相关理论横跨多学科专业，而人口学视角的健康影响模型多是从传统的生物—心理—社会医学健康理论发展起来的。本节介绍的人口健康影响理论模型主要包括人口健康与决定因素、生命历程健康理论、社区健康影响及健康社会决定因素模型，它们将成为研究的理论基础，并为研究框架的建立提供健康影响理论支撑。

一、人口健康与决定因素

1989年加拿大高级研究所认为“人口健康是指用健康指标来衡量，通过社会经济和物理环境、个人卫生习惯、个人能力及应变能力和技巧、人类生物学、早期儿童发展和卫生保健服务所影响的总人口或特定子人口的健康”。决定健康的因素不是单独起作用，而是因素间共同作用。决定人口健康的因素中，生物学和基因遗传因素占15％，物质环境因素占10％，社会和经济环境因素占50％，医疗体系占25％，即除了生物学和基因遗传，人口健康主要受社会因素影响决定，具体人口健康与决定因素之间的关系见图1－1（董维真，2009）。

这一健康决定模型的影响关系中，直观体现人的健康状况既是健康结果也是影响因素，同时还是一个动态过程。作为健康结果，人口健康状况仅受个人能力的直接影响，但其他因素却以不同的方式与健康存在联系；作为决定因素，人口健康状况影响着社会生产力与经济发展，后者进而也会影响个人能力水平、社会环境与物理环境，这些因素又会以直接或间接的途径共同作用于健康状态；遗传因素与生存的外部环境共同作用于个人能力，持续影响健康结局的发生；社会医疗保健水平与疾病、社会经济发展状况间相互影响，个人能力又同时影响个人疾病发生率。

不难看出，社会经济、医疗服务、遗传与个人能力在人口健康发展中都发挥着自身独特的影响作用，并且它们之间也存在互相关联。从模型的健康状况节点出发可以看到健康状况—生产力和经济状况—社会环境、物质环境—个人应对能力—健康状况的循环发展过程，从疾病节点出发可以看到疾病—医疗保健—生产力和经济状况—个人应对能力—疾病的循环发展，健康的动态变化就是在一次一次的节点循环发展中得以体现。不管是个人、还是由个人组成的不同规模人口群体，人口健康与决定因素的影响理论框架都解释着他们的健康状况与发展，所以说人口健康既离不开他们所生活的社会环境，也离不开个人及其遗传因素的影响。遗传因素属于生物学范畴，而从人口学理论视角研究人口健康则更多关注个人由微观到宏观的社会生活环境，它们是人口健康发展的外部影响因素，是人口健康促进过程中的可干预因素。

二、生命历程健康理论

始于20个世纪60年代的生命历程研究标志着一个重要转变，它着眼于把生命当作一个整体过程来看待，这对于研究健康轨迹有重要意义。1986年Barker研究发现婴幼儿时期的经历及特征与成年后是否患有慢性疾病有关系，1996年生命历程研究理论明确出现在人口健康模型中，某个生命阶段个体会表现出一定的健康结果或经历某一事件，而这一阶段生命经历可能会顺时影响其后的健康结果，模型强调了生命历程对人口健康影响的时序效应（Kuhn D，2003）。

个体生长与老化是生命不可逆的过程，生命历程中的不同经历可能对个人健康存在正面或负面的时序影响，其常用的理论模型主要包括敏感时期模型、路径模型和累积模型。敏感时期模型用来验证当前的健康结果是因为某一时期曾暴露于危险之中；路径模型用来验证早期风险因素通过中介变量的调节作用导致最终的不利健康结果；累积模型用来验证暴露于负面环境或社会经济条件、暴露于健康风险行为的生命历程会经过时间累积形成不良健康结果，反之亦然。艾奇斯等人在《公共健康学》一书中提供了基于生命历程的人口健康影响模型，图1－2直观表明整个生命周期过程，不同层次因素对人口健康及个体健康的影响路径（董维真，2009）。

不同生命历程的个体均生活在家庭、社区、国家或地区的社会环境中，社会环境因素必然影响着他们的健康结果。生物基因与环境的相互作用、个体先天获得的生理条件、后天与物质和社会环境的接触三者之间互相影响，构成影响个体健康的自身因素；从胚胎发育、婴儿出生开始先天遗传的生理因素便影响着个人健康；随着个体生命的发展，其与物质和社会环境的互动接触，如所处生活环境、健康观念的获得、健康生活方式的形成与调整等也会直接对健康产生影响。同时，个体或人群的政治、社会、经济势力，医疗保健能力均体现在社会环境中，影响着不同生命周期健康状态的出现与健康发展。

三、健康社会决定因素模型

2005年世界卫生组织成立健康问题社会决定因素委员会，关注点由健康结果转向影响健康的因素，计划用一代人的时间减少社会健康不平等现象，实现健康公平。Dahlgren与Whitehead两位学者1991年建立的健康社会影响因素分层模型被世界卫生组织采用，如图1－3所示。该模型由内而外分别代表不同层次的健康影响因素，第一层是不同个体生物遗传因素，第二层是个人行为与生活方式，第三层是社会和社区对健康的影响，第四层是社会结构性因素，第五层是宏观社会经济、文化与环境（李鲁，2015）。不同层次的因素以直接或间接的方式传递着它们对健康的影响，这也反映健康结果的形成不是一件简单的事，而是项系统工程。

Tarlov曾用一句简短的话解释健康的社会影响因素，即是人们生活所在地的社会特征，他认为健康影响因素包括基因和生物学因素、医疗保健、个人健康行为与社会环境四类。2008年世界卫生组织调查显示导致死亡的健康因素分布中，生物遗传因素占10％，医疗服务因素占30％，社会环境因素占10％，而个人行为与生活方式因素占50％。尽管决定健康的社会因素并不唯一，但能看到个人行为与生活方式的影响作用是至关重要的。

四、社区健康影响模型

20个世纪90年代初期，研究人员认识到人口健康研究当中只注重个人因素的影响，忽略环境因素有很大的局限性，社区对健康影响的研究兴起并快速发展。人作为一种“空间动物”，他所居住的环境对其身心与情感有着无可替代的影响；而社区又被看作是家庭社会功能的延伸，在一个人的生活中作用举足轻重。1993年Macintyre等人首次将社区对健康的影响理论化，包括自然环境和自然特性，居家、工作、娱乐环境，日常生活服务，社会文化特征，社区声誉五种类型，社区健康影响机制初具规模（Macintyre S，1993）。

随后社区健康影响理论被进一步简化，形成社区健康影响的理论框架，如图1－4所示。在这个理论框架中，社区对健康的影响主要是通过社会环境、物理环境和社区服务三条路径，其中一个重要的概念是社区的社会资本（Wen M，2003）。社会资本存量高，社区的社会环境、物理环境表现得安全和谐，社区服务网络健全，对社区居民健康必然有促进作用；相反，社会资本存量低的社区，社区环境失衡、服务缺失必然不利于社区居民健康（董维真，2009）。社区社会经济状况对居民健康影响的重要性通过直接和间接的方式体现，它不仅直接影响居民健康状况，同时也通过社会文化环境、物理环境与服务环境传递其影响效应。

经过几十年的发展与积累，人口健康的社会决定因素研究已经取得了重要的理论成果。尽管以上人口健康相关理论模型在内容形式、结构表现上不尽相同，但理论的目标是一致的，均是为解释人口健康影响机制而创建的。这些人口健康影响理论中，如果说前三项理论均体现人口健康影响的复杂性，则生命历程视角的健康理论与健康社会决定因素模型体现更清晰的层次性。人口健康的社会决定因素从个体微观因素逐层向中观、宏观因素发展，除先天生物遗传因素影响，人口健康发展不仅受个体特征的影响，也受家庭、工作、社区、社会等外部环境的影响，即生活所在地的社会支持环境影响着人口健康水平。

其中，社区健康影响模型则是健康社会决定因素中某一层次特征，即社区特征对人口健康影响研究的理论发展，它对人口健康具有特有的影响路径。这也进一步提示个体特征、家庭环境、工作环境、自然环境、社会经济环境、政治文化环境等都可能以其专有的方式对人口健康产生影响，人口健康离不开从微观到宏观的社会支持环境。但是人口健康影响的复杂性与层次性也使得一次研究中通常无法穷尽所有健康影响因素，本文研究将利用我国农村老年人健康与养老追踪调查样本，结合实际从个体、家庭及社区特征层次对农村老年人健康展开系统研究。 TyIx3pt9rOXjFScij1WtMkXtBTd7rSO7lgk7GNUvxAoMBtcX7tkTWtXrv1q6ttQl