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二、胸壁、胸廓和乳房

(一)视诊

1.正常胸壁无明显静脉可见,肋间隙无回缩或膨隆。正常男性及儿童乳房一般不明显,乳头位置大约位于锁骨中线第4肋间隙。正常女性坐位时一般情况下两侧乳房基本对称,乳房皮肤无溃疡、色素沉着、瘢痕和回缩等,乳头的位置、大小适当,两侧对称,无倒置或内翻。

2.一般来说正常成年人胸廓两侧大致对称,呈椭圆形,前后径与左右径比例约为1∶1.5。小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等,呈圆柱形。

3.健康人在静息状态下呼吸运动稳定而有节律,正常男性和儿童以腹式呼吸为主,女性以胸式呼吸为主。

4.正常成人静息状态下,呼吸为12~20次/分。

5.正常成人静息状态下,呼吸节律基本上均匀而整齐。

(二)触诊

1.胸壁压痛

检查者将左、右双手掌面或尺侧缘放于两侧胸壁对称部位或所检查部位,从上至下,自内向外轻压胸壁,检查有无压痛,疼痛的部位和程度。正常情况下胸壁无压痛。

2.乳房

(1)体位 触诊乳房时,被检查者采取坐位,先两臂下垂,然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。当仰卧位检查时,可垫小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位于胸壁上,以便进行详细的检查。

(2)分区 乳头为中心做一垂直线和水平线,将乳房分为4个象限,即外上,外下,内下,内上。

(3)顺序 先检查健侧,后检查患侧。检查左侧乳房时由外上象限开始,顺时针方向由浅入深触诊,直至4个象限检查完毕为止,最后触诊乳头。以同样方式检查右侧乳房,但沿逆时钟方向进行。

(4)方法 检查者的手指和手掌应平置在乳房上,应用指腹,轻施压力,以旋转或来回滑动进行触诊。触诊乳房时注意有无红、肿、热、痛和包块。触诊乳头时注意有无硬结、弹性消失和分泌物。

(5)触诊后 仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其他异常。

3.胸廓扩张度

(1)前胸廓扩张度的检查 检查者两手置于胸廓下面的前侧部,左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突,拇指尖在前正中线两侧对称部位,而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁,嘱患者做深呼吸运动,观察比较两手动作幅度是否一致。

(2)后胸廓扩张度的检查 检查者将两手平置于患者背部,约于第10肋骨水平,拇指与中线平行,并将两侧皮肤向中线轻推,嘱患者做深呼吸运动,观察比较两手动度是否一致。

(3)意义 若一侧胸廓扩张受限,见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。

4.语音震颤

(1)方法 检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位,嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音,自上至下,从内到外,比较两侧相应部位语音震颤的异同,有无增强或减弱。

(2)意义

1)语音震颤减弱或消失,主要见于:①肺泡内含气量过多,如肺气肿。②支气管阻塞,如阻塞性肺不张。③大量胸腔积液或气胸。④胸膜高度增厚粘连。⑤胸壁皮下气肿。

2)语音震颤增强,主要见于:①肺泡内有炎症浸润,因肺组织实变使语颤传导良好,如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等。②接近胸膜的肺内巨大空腔,声波在空洞内产生共鸣,尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时,更有利于声波传导,使语音震颤增强,如空洞型肺结核、肺脓肿等。

5.胸膜摩擦感

双手掌对称置于被检者胸廓下前侧部,嘱其深吸气。

(三)叩诊

1.方法

(1)直接叩诊 检查者将手指稍并拢,以其指尖对胸壁进行叩击,从而显示不同部位叩诊音的改变。

(2)间接叩诊 检查者一手中指置于欲叩诊的部位上,以其第1或第2指节作为叩诊板,其余手指稍微抬起并离开胸壁皮肤,板指平贴肋间隙并与肋骨平行,叩诊肩胛间区时板指可与脊柱平行,另一手各指自然弯曲,以中指指尖重复叩击叩诊板,每次叩击2~3下,力量均匀,轻重适宜,叩击方向与体表垂直,叩诊时前臂尽量固定不动,主要由腕关节及掌指关节运动来完成,叩诊动作要灵活,短促而富有弹性,以免影响音响传导。判断由胸壁及其下面的结构发出的声音。

2.顺序及体位

(1)首先,检查前胸,胸部稍向前挺,叩诊由锁骨上窝开始,然后沿锁骨中线、腋前线,自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊。

(2)其次,检查侧胸壁,嘱被检查者举起上臂置于头部,自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊,向下检查至肋缘。

(3)最后,检查背部,被检查者向前稍低头,双手交叉抱肘,尽可能使肩胛骨移向外侧方,上半身略向前倾,叩诊自肺尖开始,叩得肺尖峡部宽度后,沿肩胛线逐一肋间隙向下检查,直至肺底膈活动范围被确定为止,并将左右、上下、内外进行对比,注意叩诊音的变化。

3.正常叩诊音

正常胸部叩诊为清音,其音响强弱和高低与肺脏的含气量的多寡、胸壁的厚薄及邻近器官的影响有关。

4.肺界的叩诊

(1)肺上界 自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音,逐渐叩向外侧,当由清音变为浊音时,即为肺上界的外侧终点。然后再由上述中央部叩向内侧,直至清音变为浊音时,即为肺上界的内侧终点。该清音带的宽度即为肺尖的宽度,正常为5cm。

(2)肺前界 相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置,左肺前界则相当于胸骨旁线自第4~6肋间隙的位置。

(3)肺下界 平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上,腋中线第8肋间隙上,肩胛线第10肋间隙上。病理情况下,肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂,肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升,如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等。

(4)肺下界的移动范围 平静呼吸时,于肩胛线上叩出肺下界的位置,嘱受检者做深吸气后屏住呼吸的同时,沿该线继续向下叩诊,当由清音变为浊音时,即为肩胛线上肺下界的最低点。当受检者恢复平静呼吸后,同样先于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界,再嘱做深呼气并屏住呼吸,然后再由下向上叩诊,直至浊音变为清音时,即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围。双侧锁骨中线和腋中线的肺下界可由同样的方法叩得。正常人肺下界的移动范围为6~8cm。 X31/ouQh0o3BxNRN/GQ5ci/xobEOxdHzFwKQGwzOYBI7R78hYVVDGOAZiOuLvCj3

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