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标准化患者(standardized patients,SP),又称模拟患者(simulate patients),指经过标准化、系统化培训后,能准确模拟患者实际临床问题的正常人或患者。由于经过专门培训,这些人不仅能够逼真地模仿临床患者的症状、体征,如面容、步态、疼痛的程度等,而且可以详尽地、可重复地陈述病史。学生根据这些“患者”表现出来的症状,询问病史,判断病情,做出正确的诊断。标准化患者不仅应用于临床教学,在临床医师考核中也发挥了重要的作用。
标准化患者最早是由美国南加州大学神经病学家Howard Barrow为更好地开展临床教学活动而提出,20世纪60年代,美国率先开始进行标准化患者的培训与应用,在20世纪70年代后期由加拿大安大略省哈密尔顿市麦克马斯特大学心理测量学家Geoffrey Norman命名。有调查研究表明,80%以上的北美医学院校都在使用标准化患者以达到特定的教育目标。由于标准化患者在教学及技能考核方面的诸多优点,标准化患者作为临床技能教学与考核的先进手段,逐渐得到全球医学院校的认可、推广和普及,2004年美国医师执照考试中首次采用了“SP”的考试方法。
我国的标准化患者起步相对较晚,1991年标准化患者教学方法经Paula L.Stillman把标准化患者引入我国,1993年在美国中华医学基金会(China Medical Board,CMB)的援助下,由Paula L.Stillman教授指导,九江医学专科学校、华西医科大学、浙江医科大学三校联合培养出了第一批标准化患者。近20年来,越来越多的国内医学院校意识到标准化患者在医学教育中的重要作用,相继又有一批医学院校开展了标准化患者的招聘、培训和应用工作。汕头大学医学院、中国医科大学、武汉大学医学部、山东大学医学院等均相继开展了标准化患者的招聘和培训,并应用于学生临床实训教学及实践技能考核中。辽宁中医药大学率先在中医院校开展了标准化患者的培养,并将其应用于毕业考核,创造了中医院校标准化患者应用的先例。世界范围内许多国家包括日本、荷兰、俄罗斯、巴西、以色列、西班牙等都在积极地将标准化患者引入到教学中来。
依据标准化患者的来源不同,我们通常将其分为两类:职业标准化患者和简易标准化患者。
职业标准化患者是医学院校、医疗机构为临床教学、考核等为目的,面向社会招募从事非医学工作的、自愿参加的正常人或患者。该人群在经专业、系统地培训并通过相关考核之后颁发证书,其职能即为扮演患者或患者家属,同时也可充当评价者和指导者。职业标准化患者的招募和培训需要较多的经费支持,其队伍来源于社会各行各业,人员素质差距大,稳定性差。
我国医学院学生较多,随着标准化患者在教学与考核中的优势不断显现,标准化患者的需求量越来越大,而招募与培训标准化患者又受到培训经费、人力与时间的限制。因此,在临床教学过程中简易标准化患者(Simple Standardized Patient)应运而生。简易标准化患者又可以分为两类即学生标准化患者(Student Standardized Patient,SSP)和教师标准化患者(Teacher Standardized Patient,TSP)。
1.学生标准化患者 是指经过简单培训的已学习过一定医学知识的学生,他们具有与职业标准化患者相同的职能。学生标准化患者的优势在于其具备一定的医学知识,易于培训和管理,节约了培训的时间、人力和费用,相对来说稳定性强。学生标准化患者的缺点在于易使用医学术语及对考试产生暗示,影响考核的公平性。
2.教师标准化患者 是由具备丰富的医学知识和教学经验的教师担任。教师作为标准化患者其优势在于不需要专门的培训和额外的费用,且能够稳定地参与教学工作,可以较好地保持标准化患者队伍的稳定性。教师还可以根据学生的评估和反馈结果,直接了解教学中存在的不足。但也有相关研究表明,学生在面对教师标准化患者时,易产生紧张心理,影响教学和考核评估的质量。
1.显著提高学生的学习兴趣和临床思维能力 在临床教学过程中引入标准化患者改变了传统的“以教师为中心”的教学模式,克服了以往临床教学中难以找到具有针对性病例的问题,标准化患者教学强调“以学生为中心”,学生直接与标准化患者接触,亲自解决问题,充分发挥其主观能动性,活跃教学气氛,培养学生主动发现问题和解决问题的能力,提高了学生临床思维能力和自学能力,提高了处理实际问题的能力和技巧。
2.有利于理论和实践的紧密结合 目前临床技能的教学与考核方法有限,医学生不仅缺乏实践技能训练手段,而且更缺乏客观、标准的评估指标。传统的考核方法不能系统、客观地评价学生实践技能水平,导致了相当一部分学生在学习过程中重视理论学习,轻视实践技能与操作,部分学生有高分低能的倾向。标准化患者的应用有助于临床技能提升,每个学生都可以面对同样的患者和问题,提高了评估结果的可靠性。有利于学生理论联系实际,为今后的临床实习及临床工作奠定了坚实的基础。
3.有利于学生沟通能力与人文素质的培养 目前医学生虽然在课堂学习了许多医学知识,完成了诊断课程,但在临床实习之前并未真正接触患者,标准化患者不仅帮助学生演练了问诊、查体,在对学生的反馈中还教会了学生与患者共情,标准化患者作为形象逼真的患者,能从心理、社会、文化等不同角度培养学生的综合能力,形成良好的职业态度和行为;标准化患者教学可以帮助学生在真正接触患者时更从容、专业,有利于临床沟通能力的培养。
4.缓解临床教学资源不足及减少实习过程中给患者带来的风险 近年来,医学院校不断扩招,实习学生数量增多,给临床带教老师及患者造成巨大压力。患者及家属“自我保护”意识增强,绝大多数患者不愿意配合实习学生的问诊、查体等临床实践活动;同时经验不足的学生直接面对患者,既难以有效学习,还可能会给患者带来伤害,给医疗管理带来风险,导致恶性循环。采用标准化患者在一定程度上缓解了临床教学资源不足的矛盾,增加了学生接触患者的机会,解决了病源不足、患者不合作、不能多次利用的问题,同时也减少了医疗风险。
5.利于改进教学方法,提高教学质量 在临床教学中,标准化患者不受时间和空间限制,能根据教师的教学设计要求参与临床教学,并能针对学生在问诊、查体等方面存在的问题给予及时的反馈,教师依据反馈不断改进教学方法,提高教学质量。
6.提高了实践技能考试的客观性、公正性 标准化患者作为考试方法最接近临床实际,其可重复性强的特点提高了考试的准确性、可比性、客观性和公正性,同时有效规避医学考试中涉及道德伦理方面的问题。
1.标准化患者仅能部分模拟患者的客观体征 标准化患者经过专业的训练,能够惟妙惟肖地模拟出一些患者的症状与部分体征,但不能模拟出所有客观体征,比如支气管哮喘患者的哮鸣音、肺气肿患者的桶状胸等。同样也无法真实再现患者的舌苔、脉象等。
2.标准化患者与实际患者真实病情仍有很大差距 为临床教学和临床考核所编写的剧本中,标准化患者扮演的都是具有典型症状和体征的患者,而在实际临床工作中不典型的患者居多,同时许多患者又合并有多种并发症和伴发疾病,学生从中获得的临床经验相对有限。
3.标准化患者的应用与推广受经费限制 标准化患者在招募、培训、使用过程中都要付给一定的报酬,需要相当资金的支持,由于经费有限,医学院校在此方面经费压力较大,给标准化患者的应用和推广带来了困难。