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天呐,怎么会犯这么简单的错误

1935年10月30日,俄亥俄州的莱特机场举办了一场别开生面的活动:美国陆军航空队组织两大公司研制的下一代远程轰炸机进行比赛。赛前第一阶段,评估中波音公司研制的299型轰炸机遥遥领先,胜利几乎已成定局。然而,谁也没想到,该轰炸机竟然在爬升100米后忽然倒向一侧,随即失速坠地,爆炸了。

到底是怎么回事?相关人员立刻进行调查,结果显示:这次事故不是机械故障,而是人为失误,一个顶级的首席试飞员竟然忘记解锁升降舵和方向舵,就是这个简单却又至关重要的操作失误,导致人机尽毁。现场专家认为,一定是波音新飞机操控太复杂,导致飞机难以驾驶。就这样,波音公司失去了一个军方大单,险些破产。

不过,波音新飞机在性能方面的确很出色,这也使得军方最后还是从它那里购买了几架299型轰炸机作为测试机,并召集了多位专家与飞行员,看看有没有什么办法解决操作复杂性的问题。结果,他们想到了一个很巧妙的办法:编制飞行员检查清单。

用清单开飞机?听起来就像是按照手册把车开出车库,似乎有点愚蠢。但就是这样一份清单,却真实有效地解决了航空业的安全问题。这一份飞行清单简明扼要,把起飞、巡航、着陆与滑行各阶段的重要步骤都浓缩到一张卡片上。根据清单,飞行员可以迅速、准确地知道自己该做什么。

这一份看似愚笨的清单,在投入使用后,299型轰炸机无事故安全飞行里程达到了290万公里,美国最终订购了13000架该飞机。在二战中,该飞机取得了决定性的空中优势,对德国实行了毁灭性轰击。

我们都知道,飞行员可能会面临各种紧急情况,反应时间对他们而言是一个巨大的挑战,而飞行清单却可以有效地帮助他们应对各种复杂的突发状况。波音公司有一套理念,掌控着飞行员驾驶飞机的方法,同时他们还把波音的“飞行理念”转化为具体的实践,通过研究数千起坠机事故和严重飞行事故,创造了防止人们犯错的科学。

这个具体的实践就是清单。正常清单包括3页,启动发动机、飞机被推出前、开始滑行前等,其余就是“非正常清单”。手册里涉及很多紧急情况,飞行员可能一生都未必会遇到,但万一碰到了,就可以通过清单来化解。

哲学家格洛维兹和麦金太尔认为,人类的错误可分为两种:一种是无知之错,就是因为没有掌握相关知识,不知道该怎么办;另一种是无心之错,不是因为没有掌握相关的知识技能,而是因为没有正确使用,从而导致错误的发生,比如上述提到的波音的试飞员忘记解锁升降舵和方向舵,再如因为通知不到位导致火车相撞等。

我们之所以需要清单,就是为了避免无心之错,也就是那种听起来“不可思议”的错误。毕竟,就算是技术出众的专业人士,有着超强的记忆力,也无法保证能够在工作过程中准确无误地完成所有细节操作。但是,一份清单却可以帮我们做到。 N14NJaxEbi3jHzZqYi+rUS0vUa8Ck6h/Px/ap8RtauLbJHO8dCCGo42FdLLKYfev

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