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一位患有胃癌的病人需要进行肿瘤切除手术。在手术过程中，病人的心跳骤然停止。医生对麻醉师说：“你看，病人的心跳是不是停止了？”麻醉师看了一眼监视器，说肯定是电极脱落了，他并不认为这个病人的心跳会真的停止，毕竟他只有40多岁，只是偶然发现胃部有肿瘤，其他方面都很正常。
此时，手术已经完成了胃部的切除，正处于为病人重建消化道的阶段。当心脏监视器的波形变成直线5秒后，手术团队意识到，监视器的电极没有脱落，麻醉师已经无法摸到病人的脉搏，他的心脏真的停止跳动了。
医生立刻对病人进行胸外心脏按压，麻醉师认为，这种情况可能是由于大出血造成的。但是，病人的腹腔完全敞开，并没有大出血的迹象。后来，医生想到缺氧可能会导致心跳停止，可病人的气道也没有问题……会不会是气胸，或者肺栓塞？这些问题最后都被排除了。
心脏监视器依旧是一条直线，医生团队都要绝望了。来帮忙的医护人员中，有一位高级麻醉师，在病人被麻醉的时候，他曾经来过手术室。他认为，一定是有人出现了纰漏，于是询问当值的麻醉师，在病人心跳停止前15分钟，是否进行过什么和往常不一样的操作？
当值麻醉师想起，手术第一次例行化验结果显示，病人血钾含量较低，之后麻醉师为病人注射了一剂氯化钾。那位高级麻醉师立刻要求检查氯化钾溶液的包装袋，果不其然，当值麻醉师使用的氯化钾浓度，是该病人所需浓度的100倍！换句话说，他给病人注射了致命剂量的氯化钾！
找到原因后，医护人员赶紧采取有效措施来降低病人过高的血钾水平。万幸，他们顺利完成了抢救工作，而病人最终也恢复了正常。
这场风波过去了，但留给人们的思考却从未停止：为什么会出现这样的状况？类似这样的意外，真的是意外吗？答案显然是否定的。
无论是在医疗行业，还是在其他领域，有些工作的复杂性远远超过个人能够掌控的范围，比如软件设计师、财务经理、消防员、律师等，哪怕是最能干的超级专家，也有可能会犯错，因为他们很难单凭记忆万无一失地完成自己的工作。
有一项调查显示，美国每年有15万人没能走下手术台，而交通事故的死亡人数只有这一数字的1/3。不仅如此，还有许多研究显示，至少有50%致死病例和严重的并发症都是可以避免的。
如果专业分工都无法解决问题，如果超级专家都可能会失败，那还有什么办法能扭转这样的状况吗？很多人可能不会想到，一张小小的清单，会成为最优解。
清单的重要价值在于，它可以提醒我们不要忘记一些必要的步骤，并让操作者清楚地知道该干什么。这不仅仅是一种检查方法，更是一种保障高水平绩效的纪律。
约翰·霍普金斯医院的一位重症监护专家，曾经以防止中心静脉置管感染作为试验项目，为医生准备了一张清单，写下了防止插入中心静脉置管引发感染的步骤：
（1）用消毒皂洗手消毒；
（2）用氯己定消毒液对病人的皮肤进行消毒；
（3）给病人的整个身体盖上无菌手术单；
（4）戴上医用帽、医用口罩、无菌手套，并穿上手术服；
（5）待导管插入后，在插入点贴上消毒纱布。
这些步骤看起来很简单，把它们编写成清单，似乎是小题大做的行为。但这位重症监护专家还是要求ICU的护士对医生插入中心静脉置管的操作观察一个月的时间，并记录他们实施上述步骤的情况。
结果怎样呢？调查显示，有1/3以上的操作都不规范，医生至少跳过了一个步骤。随后，这位专家要求护士在发现医生跳过清单上所列步骤的时候叫停操作，提醒他们做正确的事情。
在之后的一年里，他们对这个试验进行了调查跟踪，结果令人震惊：插入中心静脉置管10天引发感染的比例，从11%下降到了0。统计显示，在这家医院，清单的实施共防止了43起感染和8起死亡事故，为医生节省了200万美元的成本。
至此，我们已经无须再强调清单的价值了。生活中的很多意外事件，原本都是可以避免的，前提是让我们所做的事井然有序，规避因麻痹、疏忽而犯的错误，如此，就能够有效地减少不必要的失误。