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1.赵炳南 滋阴益肾、健脾利水为主治疗狼疮性肾炎案 |
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宋某，女，32岁，1972年9月7日院外会诊。
患者于1965年2月顺产一男婴，产后10天自觉手指关节痛，以后周身关节痛。同年5月开始腹泻，伴有肝区痛，当时检查肝功：转氨酶200单位，麝香草酚浊度试验20单位，经保肝等治疗无效，1966年开始经常低热，于1967年面部出现蝴蝶斑，经激素治疗后缓解。1968年开始发热不退，体温持续在T 38℃左右，手指末梢疼痛，血中查到LE细胞，经大量激素治疗后缓解。于1971年2月因再次妊娠，病情加重，人工流产后，经治疗缓解。于1972年1月开始腰疼，全身浮肿，并出现腹水，诊断为系统性红斑狼疮合并尿毒症，后住××医院治疗。血沉70mm/h，尿蛋白（+++），红细胞20～25/HP，白细胞0～ 3/HP，二氧化碳结合力34.4%容积%，血中非蛋白氮59mg%，胆固醇490mg%。周身水肿，腹围98cm，血压 200/150mmHg，血中发现大量狼疮细胞，诊断为“系统性红斑狼疮”“肾炎”“肾变期”。经大量激素、消炎痛、环磷酰胺等药治疗。脉象沉弦细稍数，舌质稍红，苔薄白。辨证：肾阴亏损，脾肾两虚。立法：滋阴益肾，健脾利水，佐以解毒。
药用 ：
白人参6g 茯苓12g 枸杞子12g 生薏米30g
生黄芪30g 车前子（包）15g 白术12g 抽葫芦10g
乌梢蛇6g 秦艽10g 漏芦12g 仙人头10g
防己12g
10剂，水煎服。
二诊 （9月20日）：上方服10剂后，病情有所好转，按前法加减。
药用 ：
秦艽15g 乌梢蛇6g 漏芦10g 川连6g
鸡血藤30g 首乌藤30g 红人参6g 黄芪30g
楮实子10g 枸杞子10g 车前子（包）30g 泽泻30g
10剂，水煎服。
三诊 （10月3日）：上方又服10剂，水肿大消，病有所好转，再按前方加减。
药用 ：
乌梢蛇6g 秦艽15g 漏芦10g 川连10g
黄芪30g 白人参6g 佛手参10g 党参15g
黄精15g 冬虫草10g 鹿含草6g 厚朴6g
蔻仁3g
10剂，水煎服。
四诊 （10月15日）：上方又服10剂，仍按前几方加减使用过沙苑子、菟丝子、山萸肉、补骨脂、党参、紫河车、芍药。总共服中药112剂，病情缓解。血压140/90mmHg，尿蛋白（+），红细胞0～1/HP，白细胞0～2/HP，非蛋白氮35mg%，二氧化碳结合力40.5VOL%，胆固醇225mg%，血沉35mm/h，血红蛋白105g/L，血小板150×10 9 /L，白细胞7.5×10 9 /L。激素仅用维持量，门诊观察。1974年3月继续通信治疗，病情稳定。
（《赵炳南临床经验集》）
【评析】从临床症状看约有75%的系统性红斑狼疮病人有肾损害，肾穿刺活检发现80%～90%的患者有肾损害，尸检发现率达100%，尿检中有蛋白质、红细胞、白细胞，少数病有管型。狼疮性肾炎在早期即可发生，但治疗较为困难。本案患者经赵老会诊后，辨证为肾阴亏虚，脾肾两虚，故治以滋阴益肾，健脾利水，佐以解毒。方中黄芪、人参、白术、茯苓、苡仁益气健脾利湿；枸杞子滋补肝肾之阴；抽葫芦、仙人头、秦艽、车前子祛湿浊利小便；防己能行诸经，通腠理，利九窍，通以去滞，泄经络之湿邪，逐脏腑之水气，进一步增强利水消肿之力；由于久病不愈，毒邪入络。故选用虫类药乌梢蛇祛风通络解毒。二诊时在原方基础上又加入清热解毒的漏芦、川连，同时加入养肝补肾滋阴、利水通络的楮实子、首乌藤，和养血活血的鸡血藤。水肿进一步消退，肾功能逐渐恢复。其他症状又随之减轻。其后温补肾阳，填补肾精，益气养血，阴阳双补，终使肾功恢复接近正常，激素也只用维持量。坚持服药，病情稳定。
2.汪履秋医案 |
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案一：滋肾通关、清理湿热法治疗系统性红斑狼疮肾病案
王某，女，47岁。
初诊 ：1983年4月6日。
病史 ：系统性红斑狼疮病史两年，全身浮肿两个月，近日又见小便困难，经皮质激素、利尿剂治疗收效不著而入院。刻诊：一身悉肿，下肢尤甚，腹大如瓮，胀满不适，颜面黧黑，神疲乏力，小便困难，点滴而下，日量400mL。
诊查： 面颊部有蝶形褐色斑，右鼻腔、口腔及下唇可见散在性溃疡；腹部膨隆，腹围100cm，腹部叩诊有移动性浊音；两下肢高度浮肿；舌质偏红，苔薄腻微黄，脉细滑而数。查血色素69.5g/L，尿蛋白（++），脓细胞（++），尿素氮12.3mmol/L，肌酐411.0μmol/L。
辨证 ：肾气亏虚，湿热下注，膀胱气化不利。
治法 ：滋肾通关，清利湿热，急则治标。
处方 ：
知母10g 黄柏10g 白术10g 猪茯苓各10g
泽泻10g 防己10g 肉桂15g 石菖蒲5g
小茴香3g 桃仁10g 车前草15g 葫芦瓢15g
7剂，水煎服。
二诊 ：4月12日。小便日渐通利，日量1500mL，腹部松软腹围82cm，四肢浮肿亦显著减轻，惟呕吐频繁，饮食不下。此乃尿毒上犯，胃失和降。治疗转从降逆和胃为主。
处方 ：
制半夏10g 黄连3g 黄芩10g 干姜3g
党参10g 石斛10g 苏梗6g 茯苓12g
泽泻10g 苡仁15g 代赭石15g（先煎）
10剂，水煎服。
三诊 ：4月23日。呕吐已止，但饮食量仍少，肠鸣漉漉，大便稀溏，下肢轻度浮肿，脉象细缓。脾虚之象显露。治拟健脾利水，仿春泽汤化裁。
处方 ：
党参12g 苍白术各 10g 泽泻10g 赤猪苓各10g
炒苡仁15g 山药12g 肉豆蔻3g 炙鸡内金6g
乌梅炭5g 炮 姜炭3g 车前草10g 白芍10g
14剂，水煎服。
四诊 ：6月8日。浮肿全退，呕吐未作，大便正常，腹部移动性浊音（-），蛋白尿（+），尿素氮8.9mmol/L，肌酐176.8μmol/L。病情显著好转，治疗转从养肝益肾、益气健脾以图本。
处方 ：
首乌12g 熟地黄12g 山药12g 党参10g
白术10g 炙黄芪12g 茯苓12g 枸杞子10g
补骨脂10g 防己10g 泽泻12g 泽兰15g
水煎服。
出院后继续服上方，药进百余剂，诸证消失，蛋白尿阴性，肾功能正常，已恢复上班。
（《中国现代名中医医案精华·汪履秋医案》）
案二：清热宣肺、健脾益气法治疗系统性红斑狼疮案
王某，女，36岁。
初诊 ：1982年2月9日。
病史 ：身热，面部红斑5年，肢体浮肿年余。他院检查确诊为系统性红斑狼疮，经中西医结合治疗病情稳定。1982年1月病情又复加重，高热不退，咳嗽气急，咯痰稠黄偶或夹血，胸胁隐痛，腹胀肢肿。
诊查： 体温39.6℃，面部红斑呈蝶状，手背可见褐色沉着斑。两肺呼吸音粗，肺底可闻及湿啰音，腹膨大，肝肋下3厘米，腹部叩诊有移动性浊音。两下肢轻度浮肿。查白细胞总数 10.4×10 9 /L，中性粒细胞0.85；尿蛋白（++），颗粒管型（+）；血沉50mm/h。胸片示狼疮肺合并感染。舌质红，苔薄黄，脉细数。
辨证 ：风热毒邪侵淫于肺，肺失清肃。
治法 ：清热宣肺为先。
处方 ：
炙麻黄5g 杏仁泥10g 生石膏30g（先煎）生地黄15g
赤芍15g 金银花15g 连翘15g 连皮苓15g
桑白皮15g 地骨皮15g 海蛤粉15g 鲜芦根30g
生苡仁12g 黄芩10g 雷公藤10g
7剂，水煎服。
二诊 ：2月16日。身热已退，面部红赤减轻，咯痰减少；而纳差神疲、腹胀肢肿依然。查体两肺啰音消失。治疗转从健脾益气为先。
处方 ：
党参15g 黄芪15g 白术10g 连皮苓10g
怀山药15g 大腹皮15g 桑白皮15g 黄芩10g
杏仁泥10g 冬瓜子15g 苡仁15g 旋覆花6g（包煎）
赤芍10g 雷公藤10g
15剂，水煎服。
三诊 ：3月19日。咳嗽、咯痰消失，腹胀肢肿渐退，腹部移动性浊音消失；惟头昏较著，口干，舌红苔少，脉细数。血压 21.3/13.3kPa（160/100mmHg）。转从养肝健脾着手：
处方 ：
生地黄15g 首乌12g 枸杞子10g 女贞子10g
大麦冬10g 白蒺藜10g 太子参12g 怀山药12g
茯苓12g 苡仁12g 冬瓜子12g 炙甘草3g
15剂，水煎服。
四诊： 4月6日。上方略增损调治月余，头昏等症消失，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），血沉29mm/h。病情稳定，出院继续巩固治疗。
（《中国现代名中医医案精华·汪履秋医案》）
【评析】系统性红斑狼疮是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性疾病，临床表现复杂，病程缠绵，可隶属中医学“阴阳毒”“痹证”“虚劳”等范畴。因其病机变化多端，临证必须随证变法，案例一以肾脏损害为主，初则尿闭不通，急投滋肾通关之巧，通利小便；继则尿毒上冲犯胃，改投半夏泻心汤以降逆和胃；再则转用春泽汤健脾利湿；最终以养肝益肾、补气健脾而收功。案例二患者病初主要是风热毒邪侵淫于肺，治疗先从清肺凉营着手，急则治其标；继则健脾益气以利其湿；最后以养肝运脾，固其本。根据标本虚实的轻重缓急循序渐进地施治，前后两月余即取得满意效果。