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8.唐先平 益气养阴、清热利湿解毒法治疗成年型斯蒂尔病案 |
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案例一
范某某，男性，30岁，于2008年9月9日初诊。
主诉 ：间歇性高热、四肢肌肉关节疼痛反复发作1月余。
现病史：患者1个月前无明显诱因出现间歇性发热，最高体温40.2℃，随发热出现颈胸部皮疹，热退疹消，伴有四肢肌肉、关节疼痛，在当地医院就诊，经检查诊断为“成人斯蒂尔病”，并收入院治疗2周余，后因疗效不明显而出院，遂来我院就诊并收入院治疗。刻下症见：间歇性发热，体温波动在36.2℃～40.2℃，随发热出现颈、胸部皮疹，热退疹消，伴有四肢肌肉、关节疼痛，口苦口干，纳差，时有胃脘部疼痛，体倦乏力，小便黄赤量偏少，大便偏干，每2～3日一行。
既往病史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物、食物过敏史。
查体：T 38.8℃ P 120次/分 R 21次/分 BP 125/70mmHg
舌质黯红，苔薄黄腻，脉濡细滑。颈胸部及背部散在红色丘疹，压之退色，黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，耳鼻通畅，无特殊分泌物，口唇无发绀，咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、双肾区无叩痛。莫菲征（-），麦氏点压痛（-）。双下肢未见指凹性水肿。生理反射存在，病理征未引出。专科情况：颈腰椎活动自如，四肢关节无肿胀及压痛，双侧“4”字试验（-），双侧直腿抬高试验（-），双侧浮髌征（-）。外院辅助检查：血常规：WBC16.7×10 9 /L, LYM 1.31×10 9 /L, LYM% 7.8 %，NEUT 14.2×10 9 /L, NEUT% 85.4 %；类风湿因子20.0 IU/mL, ASO 25.00IU/mL, ESR 61 mm/h。肝功示：ALT 122.70 U/L, AST 89.90U/L, TP 65.0g/L, ALB 30.0g/L, A/g 0.860U/L。抗核抗体、抗ENA抗体均为阴性。
中医诊断 ：痹病（气阴两虚、湿热痹阻）
西医诊断 ：成人斯蒂尔病
治法 ：益气养阴，清热利湿通络，同时予滋阴清热、引火归源的中药双足泡洗用。
方药 ：青蒿鳖甲汤加减，具体方药如下：
青蒿30g 鳖甲15g（先下）地骨皮30g 知母10g
丹皮12g 白薇30g 穿山龙15g 半枝莲20g
黄柏10g 茯苓30g 炙甘草6g 葛根30g
生黄芪30g 当归15g 五味子6g 苏梗15g
连翘15g 焦三仙各15g
7剂，水煎服，每日1剂。
青蒿30g 白薇30g 秦艽30g 怀牛膝30g
地骨皮30g 土茯苓30g 肉桂6g 汉防己15g
4剂，每剂煎取1000mL，双足泡洗用。
二诊 日期：2008年9月17日。
患者近日无发热，体温波动在36.0℃～36.7℃，颈胸部皮疹瘙痒明显，四肢肌肉、关节疼痛好转，咽痛不适，偶有咳嗽，少痰，色黄，口苦口干，纳差好转，偶有胃脘部疼痛，体倦乏力好转，小便黄赤量偏少，大便偏干，每2～3日一行。查体：舌质黯红，苔薄黄腻，脉濡细滑。颈胸部及背部散布红色丘疹，压之退色。继予益气养阴、清热利湿通络的中药内服，同时予滋阴清热、引火归源的中药双足泡洗用，具体方药调整如下：
青蒿30g 鳖甲15g（先下）地骨皮30g 知母10g
丹皮12g 白薇30g 穿山龙15g 半枝莲20g
黄柏10g 茯苓30g 炙甘草6g 葛根30g
生黄芪30g 当归15g 五味子6g 苏梗15g
连翘15g 焦三仙各15g
7剂，水煎服，每日1剂。
青蒿30g 白薇30g 秦艽30g 怀牛膝30g
地骨皮30g 土茯苓30g 肉桂6g 汉防己15g
4剂，每剂煎取1000mL，双足泡洗用。
三诊日期 ：2008年9月24日。
患者近日无发热，四肢肌肉、关节疼痛已不明显，咽痛咳嗽，吐痰症状消失，无体倦乏力，口苦口干，纳差好转，时心悸，小便黄赤好转，量可，大便调。查体：舌质黯红，苔薄黄腻，脉濡细数。综观患者脉症，继予益气养阴、清热利湿通络的中药汤剂内服，同时予滋阴清热、引火归源的中药双足泡洗用，具体方药调整如下：
青蒿30g 鳖甲15g（先下）地骨皮30g 知母10g
丹皮12g 白薇30g 穿山龙15g 半枝莲20g
黄柏10g 茯苓30g 炙甘草6g 葛根20g
生黄芪30g 当归15g 五味子6g 苏梗15g
连翘15g 焦三仙各15g
12剂，水煎服，每日1剂。
青蒿30g 白薇30g 秦艽30g 怀牛膝30g
地骨皮30g 土茯苓30g 肉桂6g 汉防己15g
6剂，每剂煎取1000mL，双足泡洗用。
【评按】患者青年男性，以发热、皮疹、关节肌肉疼痛为主症，故辨为痹病。患者正气虚弱，感受湿热之邪，客于关节，痹阻经脉，气血运行不利，故出现发热、关节肌肉疼痛。患者因反复发热，日久不愈，耗伤气阴，故出现气短，体倦乏力之症；舌质黯红，苔薄黄腻，脉濡细滑为气阴两虚、湿热痹阻之象。纵观舌脉，四诊合参，本病应辨证为气阴两虚、湿热痹阻。治疗上从益气养阴、清热利湿通络立法，予益气养阴、清热利湿通络的中药内服，同时予滋阴清热、引火归源的中药双足泡洗用，标本兼治，由于药证相符，故收效显著。
案例二
患者刘某某，女性，42岁，2012年3月2日初诊。
主诉 ：反复发热伴咽痛、皮疹、肌肉疼痛1年余，加重1个月。
现病史：患者于1年前无明显诱因出现发热，体温最高39℃，发热时伴咽痛，胸腹部、背部及面部皮疹，肌肉疼痛，遂至北京中医院诊治。当时考虑为“亚甲炎”，予对症输液、强的松治疗（具体不详）后，体温降至正常。出院后患者自行减服激素，强的松减至5mg时上述症状反复，并出现双膝关节肿痛，活动受限，于2011年6月至北京中医院骨科住院行保守治疗，症状缓解不明显，遂于同年11月至我院骨科行双膝关节镜手术，术后膝关节疼痛减轻。近1个月来发热、皮疹症状加重，体温最高达40℃，于解放军总医院查血清铁蛋白＞2000ng/mL。为求中医治疗而来我院就诊。刻下症见：发热，体温最高达40℃，发热时伴咽痛，头面部、胸腹部及颈部红色皮疹，瘙痒，双膝关节疼痛，不肿，表面皮温正常，不能站立行走及蹲起，怕风怕冷，乏力明显，口干，纳差，呕吐一次，为胃内容物，小便黄，大便干，眠差。
既往史：既往有胃溃疡病史多年，未经系统治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病病史；于2011年11月在我院行双膝关节镜手术；否认外伤、输血史；否认药物食物过敏史。
查体：T 37.5℃ P 100次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg。舌质黯红，苔薄黄腻，脉沉细。头面部、胸腹部及颈部散布红色斑丘疹，压之退色。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科情况：腰椎生理曲度正常，脊柱棘突无压痛，双膝关节压痛（+），未见肿胀，膝关节活动受限，不能伸直，双侧4字试验、直腿抬高试验未能配合，双侧浮髌征（-），骨盆挤压、分离试验（-），下肢肌肉轻度萎缩，压痛（-）。
辅助检查：血常规：WBC 17.97×10 9 /L, RBC 3.33×10 12 /L, HGB 95g/L, HCT 0.284，LYM 5.04%，MONO 2.84%，NEUT 89.24%，余项未见明显异常。术前四项：均为阴性。血沉：51mm/h。生化1+2+RF+ASO+免疫球蛋白：AST 116.3U/L, TP 53.6g/L, ALB 26.4g/L, A/g 1，LDH 1467U/L, HBDH 882IU/L, BMg 4.1mg/L, HDL 0.89mmol/L, CHO 2.94mmol/L, LDL 1.89mmol/L, apoA 1 0.63g/L, CRP 48.4mg/L, CA 1.73mmol/L，余项正常。血清铁蛋白：＞2000ng/mL。甲功五项：FT3 2.11pg/mL（2.3～4.2）。TT4 14μg/dL（4.5～10.9）。X线：双膝关节轻度退行性变。骨密度：低骨量。
中医诊断 ：热痹（气阴两虚，湿热痹阻）
西医诊断 ：1.成人斯蒂尔病
2.双膝关节滑膜炎
3.胃溃疡
治法方药 ：中医以益气养阴，清热利湿为法；予益气养阴，清热利湿汤药内服，具体处方如下：
柴胡12g 黄芩12g 法半夏6g 青蒿20g
鳖甲15g 地骨皮20g 丹皮12g 肿节风15g
葛根30g 穿山龙20g 淡竹叶10g 芦根30g
花粉20g 连翘15g 赤芍15g 白术12g
防风6g 乌梅10g 香附12g 炙甘草9g
白薇12g
3剂，水煎服，每日1剂。
二诊 （2012年3月7日）：患者近两日无发热，双膝关节疼痛好转，仍不能站立行走及蹲起，坐起时觉胸闷，咽痛，头面部、胸腹部及颈部红色皮疹，瘙痒较前减轻，背部怕冷，乏力，口干，纳差，无呕吐，小便黄，大便干，眠差。查体：舌质黯红，苔薄黄腻，脉沉细。头面部、胸腹部及颈部散布红色斑丘疹，压之退色。腰椎生理曲度正常，脊柱棘突无压痛，双膝关节压痛（+），未见肿胀，膝关节活动受限，不能伸直，双侧4字试验、直腿抬高试验未能配合，双侧浮髌征（-），骨盆挤压、分离试验（-），下肢肌肉轻度萎缩。继予益气养阴、清热利湿汤药内服，同时予滋阴清热、引热下行的中药外洗，具体处方调整如下：
银柴胡12g 黄芩12g 青蒿20g 白薇12g
地骨皮20g 丹皮12g 生地20g 赤芍15g
葛根30g 穿山龙20g 土茯苓30g 白鲜皮12g
荆芥12g 连翘15g 赤芍15g 白术12g
防风12g 乌梅10g 五味子6g 炙甘草9g
7剂，水煎服，每日1剂。
青蒿30g 白薇30g 秦艽30g 怀牛膝30g
地骨皮30g
老鹳草30g 肉桂6g 徐长卿30g
4付，每剂煎取1000mL，泡洗用，每日1次。
三诊 （2012年3月14日）：患者昨日受凉后，出现恶寒、发热，最高体温38.5℃，发热时伴皮疹，咽痛，咳嗽，吐少量黏痰，背部怕冷，乏力，口干，纳差，无呕吐，二便调，眠差，仍不能站立行走及蹲起。查体：舌质黯红，苔薄黄腻，脉沉细。双下肢散布红色斑丘疹，压之退色。双侧甲状腺肿大。腰椎生理曲度正常，脊柱棘突无压痛，双膝关节压痛（+），未见肿胀，膝关节活动受限，不能伸直，右侧“4”字试验不能完成，左侧“4”字试验（-），下肢肌肉轻度萎缩。检查回报：血常规：WBC 19.56×10 9 /L, RBC 3.32×10 12 /L, HGB 95g/L, HCT 0.301，LYM 7.02%，NEUT 88.91%。血沉：73mm/h。生化1+心肌酶谱+K、Na、Cl、GLU：ALT 45.80U/L, TP 58.2g/L, ALB 31.50g/L, LDH 492U/L, HBDH 372IU/L, CK 9.00U/L, CRE 31.00umol/L, GLU 3.80mmol/L（空腹），余项正常。血清铁蛋白：＞2000ng/mL。予以柴银口服液20mL po tid疏风清热、解毒利咽，继予益气养阴、清热利湿汤药内服，中药上方去乌梅、五味子加重楼12g、半枝莲15g以加强清热解毒利咽之功，具体处方调整如下：
银柴胡12g 黄芩12g 青蒿20g 白薇12g
地骨皮20g 丹皮12g 生地20g 赤芍15g
葛根30g 穿山龙20g 土茯苓30g 防风6g
荆芥12g 连翘15g 生黄芪20g 白术12g
炙甘草9g 当归10g 木瓜15g 重楼12g
半枝莲15g
7剂，水煎服，每日1剂。
继予滋阴清热、引热下行的中药外洗，具体处方如下：
青蒿30g 白薇30g 秦艽30g 怀牛膝30g
地骨皮30g 老鹳草30g 肉桂6g 徐长卿30g
4付，每剂煎取1000mL，泡洗用，每日1次。
四诊 （2012年3月22日）：患者近日无发热，皮疹减轻，偶瘙痒，无咽痛咳嗽，双膝关节无疼痛，可较长时间站立，短距离行走，纳眠可，二便调。查体：舌质黯红，苔薄黄腻，脉沉细。双下肢散布红色斑丘疹，压之退色。双侧甲状腺肿大。腰椎生理曲度正常，脊柱棘突无压痛，双膝关节压痛（+），未见肿胀，膝关节活动受限，不能伸直，右侧“4”字试验不能完成，左侧“4”字试验（-），下肢肌肉轻度萎缩。综观脉症，患者证属气阴两虚，湿热痹阻证，继予益气养阴、清热利湿汤药内服，具体处方调整如下：
银柴胡12g 黄芩12g 青蒿20g 白薇12g
地骨皮20g 丹皮12g 生地20g 赤芍15g
葛根30g 穿山龙20g 土茯苓30g 防风6g
荆芥12g 连翘15g 生黄芪20g 白术12g
炙甘草9g 当归10g 木瓜15g 伸筋草15g
重楼12g 半枝莲15g 怀牛膝30g 白鲜皮12g
乌梅10g 益母草30g
7剂，水煎服，每日1剂。
五诊（2012年3月28日）：患者诉颈部皮疹伴瘙痒，双下肢时有皮疹，无发热，行走较长距离后觉双膝疼痛乏力，纳眠可，二便调。查体：舌质黯红，苔薄黄腻，脉沉细。双下肢散布红色斑丘疹，压之退色。双侧甲状腺肿大。腰椎生理曲度正常，脊柱棘突无压痛，双膝关节压痛（-），未见肿胀，膝关节活动受限，不能伸直，右侧“4”字试验不能完成，左侧“4”字试验（-），直腿抬高试验（-），双侧浮髌征（-），骨盆挤压、分离试验（-），下肢肌肉轻度萎缩。综观脉症，患者证属气阴两虚，湿热痹阻，继予益气养阴、清热利湿汤药内服，具体处方调整如下：
银柴胡12g 黄芩12g 青蒿20g 枳壳12g
地骨皮20g 丹皮12g 生地20g 赤芍15g
葛根30g 穿山龙20g 土茯苓30g 防风6g
荆芥12g 连翘15g 生黄芪20g 白术12g
炙甘草9g 当归15g 木瓜15g 伸筋草15g
半枝莲15g 怀牛膝30g 乌梅10g 益母草30g
7剂，水煎服，每日1剂。
青蒿30g 白薇30g 秦艽30g 怀牛膝30g
地骨皮30g 老鹳草30g 肉桂6g 徐长卿30g
4付，每剂煎取1000mL，泡洗用，每日1次。
六诊（2012年4月11日）：患者近期无发热。双膝酸痛乏力感较前减轻。双下肢斑丘疹消退。仍感蹲起困难，行走时间长时觉足跟疼痛，自觉口渴，夜间颈部汗出明显。纳寐可，小便调，大便干。查体：舌质黯红，苔黄厚腻，脉弦滑。双侧甲状腺肿大。腰椎生理曲度正常，脊柱棘突无压痛，双膝关节压痛（-），未见肿胀，膝关节活动受限，不能伸直，右侧“4”字试验不能完成，左侧“4”字试验（-），直腿抬高试验（-），双侧浮髌征（-），下肢肌肉轻度萎缩。嘱患者继续加强肌肉锻炼。复查血常规、血沉、肝肾功能、心肌酶谱、CRP、GLU、免疫球蛋白、补体及血清铁蛋白，以观察病情恢复情况。目前仍证属气阴两虚，湿热痹阻证，继予益气养阴、清热利湿汤药内服，同时清热利湿通络中药泡洗，具体处方调整如下：
银柴胡12g 青蒿20g 赤芍15g 连翘15g
地骨皮20g 丹皮12g 防风12g 白术12g
葛根30g 穿山龙20g 土茯苓30g 木瓜20g
炙甘草9g 当归15g 半枝莲15g 虎杖12g
怀牛膝30g 益母草30g 垂盆草30g 黄柏12g
苍术12g
7剂，水煎服，每日1剂。
青蒿30g 白薇30g 秦艽30g 怀牛膝30g
地骨皮30g 老鹳草30g 肉桂6g 徐长卿30g
4付，每剂煎取1000mL，泡洗用，每日1次。
七诊（2012年4月18日）：患者近期无发热。双膝酸痛乏力感较前减轻，仍感蹲起困难，行走时间较长则自觉足跟疼痛，自觉乏力，汗出。纳寐可，二便调。查体：舌质黯红，苔黄厚腻，脉沉细。颈胸部散在皮疹，无瘙痒。双侧甲状腺肿大。腰椎生理曲度正常，脊柱棘突无压痛，双膝关节压痛（-），未见肿胀，膝关节活动受限，不能伸直，右侧“4”字试验不能完成，左侧“4”字试验（-）。检查结果回报：血常规：WBC 6.43×10 9 /L, HGB 106g/L, HCT 0.377，血沉：19mm/h。血清铁蛋白＞2000ng/mL。肝肾功+CRP+GLU+心肌酶谱：ALT 114.4U/L, AST 121g/L, LDH 989U/L, HBDH 633IU/L, CK 19U/L, TP 60.30g/L, CRE 33.00μmol/L, CRP 21.2mg/L。综观患者脉症，属气阴两虚、湿热痹阻证。予中药上方去虎杖、黄柏、苍术，加黄芩12g、五味子6g以加强清热利湿降酶之功，同时予滋阴清热、引热下行中药泡洗。具体处方调整如下：
银柴胡12g 黄芩12g 青蒿20g 白薇12g
地骨皮20g 丹皮12g 生地20g 赤芍15g
葛根30g 穿山龙20g 土茯苓30g 防风6g
荆芥12g 连翘15g 生黄芪20g 白术12g
炙甘草9g 当归10g 木瓜15g 伸筋草15g
重楼12g 半枝莲15g 怀牛膝30g 五味子6g
7剂，水煎服，每日1剂。
青蒿30g 白薇30g 秦艽30g 怀牛膝30g
地骨皮30g 老鹳草30g 肉桂6g 徐长卿30g
4付，每剂煎取1000mL，泡洗用，每日1次。
八诊（2012年4月25日）：患者双膝酸痛乏力感较前好转，蹲起困难较前改善，能独自行走300米左右。自觉腹胀，面部瘙痒。无发热，无咽痛，无汗出，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。查体：舌质黯红，苔黄厚腻，脉沉细。无皮疹，双侧甲状腺肿大。腰椎生理曲度正常，脊柱棘突无压痛，双膝关节压痛（-），未见肿胀，膝关节活动受限，不能伸直，右侧“4”字试验不能完成，左侧“4”字试验（-），直腿抬高试验（-），双侧浮髌征（-），骨盆挤压、分离试验（-），下肢肌肉轻度萎缩。相关检查回报：血常规：WBC 6.2×10 9 /L, HGB 102g/L, HCT 0.331。血沉：10mm/h。血清铁蛋白＞381ng/mL。肝肾功+CRP+GLU+心肌酶谱+补体C 3 、C 4 ：ALT 67.1U/L, AST 43.9g/L, TP 55.5g/L, ALB 33.8g/L, LDH 491U/L, HBDH 371IU/L, CK 14U/L, TP 60.30g/L, CRE 38.00umol/L，余项未见异常。复查结果提示，患者病情明显好转，予针刺治疗以行气通络止痛，缓解双膝酸痛症状。综观患者脉症，属气阴两虚、湿热痹阻证，仍予益气养阴、清热利湿汤药内服，具体处方调整如下：
银柴胡12g 黄芩12g 青蒿20g 白薇12g
地骨皮20g 丹皮12g 生地20g 赤芍15g
葛根30g 穿山龙20g 土茯苓30g 防风6g
荆芥12g 连翘15g 生黄芪20g 白术12g
炙甘草9g 当归10g 木瓜15g 伸筋草15g
重楼12g 半枝莲15g 怀牛膝30g 枳壳15g
桑叶12g
7剂，水煎服，每日1剂。
九诊（2012年5月2日）：患者双膝酸痛乏力感较前好转，蹲起困难较前改善，能独自行走300米左右。患者无发热，无咽痛，无汗出，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。查体：舌质黯红，苔薄黄腻，脉沉细。周身无皮疹，双侧甲状腺肿大。腰椎生理曲度正常，脊柱棘突无压痛，双膝关节压痛（-），未见肿胀，膝关节活动受限，不能伸直，两侧“4”字试验（-），继予补气养阴、清热利湿中药汤剂内服，具体方药如下：
银柴胡12g 黄芩12g 青蒿20g 白薇12g
地骨皮20g 丹皮12g 生地20g 赤芍15g
葛根30g 穿山龙20g 土茯苓30g 防风6g
荆芥12g 连翘15g 生黄芪20g 白术12g
炙甘草9g 当归10g 木瓜15g 伸筋草15g
重楼12g 半枝莲15g 怀牛膝30g 枳壳15g
桑叶12g
7剂，水煎服，每日1剂。
【评按】本案患者为中年女性，以间断发热，关节疼痛、咽痛、皮疹为主症，故辨为痹病。患者正气虚弱，感受湿热之邪，客于关节，痹阻经脉，气血运行不利，郁而化热，故发热、关节肌肉疼痛。患者因反复发热，日久不愈，耗伤气阴，故出现体倦乏力之症；舌质黯红，苔薄黄腻，脉沉细为气阴两虚、湿热痹阻之象。纵观舌脉，四诊合参，本病应辨证为气阴两虚、湿热痹阻，治宜扶正祛邪为主。中医以益气养阴，清热利湿为法；予益气养阴，清热利湿汤药内服，同时予滋阴清热、引热下行中药外洗，药证相符，收效显著。