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（二）Felty综合征 |
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张某，女，21岁。
初诊 ：1983年9月8日。
主诉 ：全身大小关节焮红肿痛伴发热、皮疹1年。
病史 ：患者自1982年8月起，全身大小关节焮红肿痛，僵硬不适。症情逐渐加重，至10月，出现间歇性发热，体温多在38℃左右，面部可见红色皮疹。4次住院均诊断为“类风湿关节炎”。曾应用强的松、地塞米松、消炎痛、阿司匹林等治疗，未见好转，因而转来我院。目前身热起伏，面部皮疹殷红，头晕乏力，关节疼痛，步履艰难，生活不能自理。
舌脉 ：舌苔黄腻，脉细滑。
检查 ：T 37.6℃。肝区压痛明显，肝肋下约3.5cm，质中。脾肋下可及。右肘关节伸侧触及一黄豆大小皮下结节。
实验室检查：血色素88g/L，红细胞2.68×10 12 /L，白细胞 1.5×10 9 /L，血沉
60mm/h，血小板40×10 9 /L。类风湿因子阳性。皮下结节活检属风湿性皮下结节之病理改变。超声波检查示肝、脾肿大。两手指关节摄片符合类风湿关节炎临床表现。
辨证 ：风湿之邪感染，湿郁化热，侵营入络，损及肝肾。
诊断 ：Felty综合征。
痹证。
治法 ：芳香宣化，苦寒清泄。
方药 ：
桑叶枝各9g 陈佩梗6g 青蒿梗9g 赤白芍各9g
炒黄芩6g 连翘9g 银花藤15g 炒牛膝9g
生白术9g 生米仁9g 香谷芽12克 益元散9g（包）
7剂，水煎服。
二诊 ：9月15日。
身热已减，皮疹渐消，仍感胸闷胁胀，关节疼痛，脉细滑，舌苔黄腻略化，客风尚未尽撤，营分湿热逗留，仍从前方增入祛风湿而利气机之品。
处方 ：上方加防风己各9g，八月札15g，佛手片6g，7剂。
三诊 ：9月22日。
热退疹隐，关节红热疼痛亦较缓和，右肘部结节已见缩小，喉间有痰，口渴不欲饮，毛发脱落，脉细滑数，舌苔黄腻质胖。风邪虽解，湿热挟痰瘀痹阻，肝肾内伤。治宜清湿热，逐痰瘀，兼益肝肾。
处方 ：
苍白术各9g 防风己各9g 炒桑枝15g 独活9g
茅莓根30g 乌梢蛇9g 炒当归9g 秦艽9g
络石藤15g 陈胆星3g 制半夏 6g 生熟苡仁各9g
制狗脊15g 仙灵脾9g 香谷芽12g
7剂，水煎服。
随访：服药3个月，热退，皮疹与结节均消失，关节疼痛缓解。体检：肝肋下刚及，脾未及。查血常规：白细胞 5×10 9 /L，血小板210×10 9 /L，血沉：24mm/h，症状缓解。
（《中国百年百名中医临床家丛书·张镜人》）
【评析】本案明确诊断类风湿关节炎，同时伴脾大，周围血象示白细胞减少，可诊断为Felty综合征。中医辨证认为，肝主筋，肾主骨，风湿之邪外袭，邪郁日久，渐从热化，传于营分，厥少之阴受烁，故临床表现为颜面疹点色红，右胁隐痛，遍体关节酸疼，皮下结节隆起，证属“热痹”。昔贤论湿热证，尝谓：“其挟内湿者，清热必兼渗化之法，不使湿热相搏，则易解也。”余颇信奉其说，以疗风湿挟热致痹常先主疏风化湿，风去湿除，热势必孤，何难清彻。然本案尚因痰瘀凝聚形成结节，且邪热久稽，戕及肝肾，自当兼祛痰瘀益肝肾，亦标本同治之意耳。
窦某，女，职员。
初诊 ：2009年6月1日入院。
主诉 ：周身关节疼痛10年余，加重1个月。
病史 ：患者10年前无明显诱因出现周身多关节疼痛，伴近端指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节肿胀，晨僵，多次以“类风湿关节炎”住院治疗，症状时轻时重。2009年5月开始出现多关节疼痛、屈伸不利伴低热，下午为甚，最高体温37.9℃，伴恶寒、纳差、恶心，时头晕心悸，小便少，大便溏。
舌脉 ：舌质黯红，苔黄腻，脉沉细滑。
查体：贫血貌，双手近端指间关节、掌指关节肿胀、压痛，双腕关节、双肘关节压痛，不能伸直，双肩、双膝关节活动受限，左膝活动度15°～120°，右膝活动度10°～130°，左膝轻度肿胀，髌下压痛。左手握力5mmHg，右手握力5mmHg。
辅助检查：血常规示WBC：2.4×10 9 /L, RBC：2.95×10 9 /L, NEUT：62.20%，HGB：53g/L, CRP：57.30mg/L, ESR：96mm/h, RF：212.70IU/mL。腹部彩超：脾大。胸片：双上肺淤血征，两肺纹理增多模糊，散在多发点状钙化灶，气管向右偏移，心脏左房、左室大。双膝正侧位X线片：关节间隙明显狭窄，诸骨关节面骨质增生、硬化，双侧关节囊肿胀。双髋关节正侧位X线片：双侧股骨头内骨质密度欠均匀，左侧股骨头边缘皮质欠光滑。
诊断 ：Felty综合征。
痹病。
辨证 ：肝肾不足，湿热瘀阻。
治法 ：滋补肝肾，清热利湿，活血通络。
方药 ：
杜仲15g 怀牛膝20g 土茯苓20g 黄柏10g
知母10g 虎杖15g 地骨皮15g 青蒿20g
生黄芪30g 莪术15g 苏梗12g 元胡12g
白薇30g 当归10g 制鳖甲20g（先煎）
7剂，水煎服，日1剂。
外用方 ：
公英30g 金银花30g 夏枯草30g 红花15g
威灵仙30g 伸筋草30g 桂枝15g 芒硝60g
4剂，每剂煎至1000mL，泡洗用。
二诊 （2009年6月8日）：患者诉双手近端指间关节、双腕关节、双肘关节、双肩关节疼痛较前减轻，双膝、双髋仍疼痛，且屈伸不利，低热，最高体温37.5℃，无畏寒、恶心。纳眠可，二便调。查：BP：125/80mmHg, WBC：2.05×10 9 /L, RBC：2.97×10 9 /L, NEUT：61.50%，HGB：53g/L。具体处方调整如下：
杜仲15g 怀牛膝20g 土茯苓20g 黄柏10g
知母10g 虎杖15g 地骨皮15g 青蒿30g
生黄芪30g 半枝莲15g 苏梗12g 炒白术12g
白薇30g 当归12g 石韦20g 连翘15g
薏苡仁30g 女贞子12g 旱莲草15g 生甘草6g
7剂，水煎服，日1剂。
外用方 ：
公英30g 金银花30g 土茯苓30g 红花15g
威灵仙30g 伸筋草30g 桂枝15g 芒硝60g
4剂，每剂煎至1000mL，泡洗用。
三诊 （2009年6月15日）：患者诉双手近端指间关节、双腕关节、双肘关节、双肩关节疼痛较前减轻，双膝、双髋疼痛，屈伸不利，仍低热，纳眠可，二便调。查体：舌质黯红，苔黄腻，脉沉细滑，双膝肿胀，压痛。WBC：6.52×10 9 /L, RBC：3.60×10 9 /L, NEUT：64.30%，HGB：65g/L, CRP：4.20mg/L。患者白细胞升至正常，CRP降至正常，血红蛋白较前升高，病情明显好转。综观舌脉，证属肝肾不足，湿热瘀阻，继予滋补肝肾、清热利湿、活血通络中药汤剂口服，同时予清热利湿、活血消肿中药泡洗，具体处方调整如下：
杜仲15g 怀牛膝20g 土茯苓30g 黄柏12g
知母10g 虎杖15g 地骨皮20g 青蒿30g
生黄芪30g 半枝莲20g 苏梗12g 炒白术15g
白薇30g 当归12g 石韦30g 连翘15g
薏苡仁30g 女贞子15g 猪苓20g 生甘草6g
14剂，水煎服，日1剂。
外用方 ：
公英30g 金银花30g 土茯苓30g 红花15g
威灵仙30g 伸筋草30g 桂枝15g 芒硝60g
8剂，每剂煎至1000mL，泡洗用。
四诊 （2009年6月29日）：患者诉上肢诸关节疼痛减轻，双肩偶有窜痛感，双膝疼痛、僵硬、屈伸不利，以左侧为著，无发热恶寒，无恶心腹痛，纳眠可，二便调。查体：舌质黯红，苔黄腻，脉沉细滑，双膝肿胀、压痛。WBC：4.40×10 9 /L, RBC：4.14×10 9 /L, NEUT：64.30%，HGB：91g/L, ESR：60mm/h。
患者各项指标恢复正常，症状减轻，中药处方调整如下：
杜仲15g 怀牛膝30g 土茯苓30g 黄柏12g
知母10g 虎杖15g 地骨皮15g 青蒿30g
生黄芪30g 半枝莲20g 苏梗12g 炒白术15g
白薇30g 当归12g 忍冬藤30g 连翘15g
伸筋草12g 生甘草6g 猪苓30g 桑枝30g
7剂，水煎服，日1剂。
2个月后随访，患者病情平稳，坚持服用中药汤剂治疗。
【评按】患者类风湿关节炎反复发作10余年，伴白细胞减少、脾大，确诊为Felty综合征，本案患者由于年逾四十，肝肾逐渐亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，易致邪侵，加之患者形体肥胖，体胖多痰湿，痰湿内郁日久化热，痰浊湿热之邪痹阻，气血运行不畅，痹阻经络，故出现四肢关节肿痛、舌质黯红、苔黄腻、脉沉细滑等湿热痰瘀痹阻之象。证属肝肾不足，湿热痰瘀痹阻，治疗从滋补肝肾、清热化痰、活血利湿通络立法，标本兼治，由于药证相符，故收效显著。
（唐先平，申洪波）