下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
（一）类风湿关节炎 |
|
案例一
赵某，男，52岁。
初诊 ：1993年10月25日。
主诉 ：多关节肿胀疼痛3周，伴有晨僵。
病史 ：患者于3周前，出现右膝关节肿痛，继而累及双踝关节内侧，双肩、左肘与双手指间关节、掌指关节疼痛，喜热恶寒，伴有晨僵，约活动1小时缓解。同时双足背肿胀，不红，活动稍受限。在某医院查血常规：白细胞7.4×10 9 /L，中性70%，淋巴24%，血沉：32mm/h。抗“O”：1:500U，黏蛋白：65.4mg/L，类风湿因子（-）。诊为“风湿病”，予以青霉素肌注，症状改善不明显，加用肠溶阿司匹林后，关节疼痛轻减，拟“风湿性关节炎，类风关待排”而来我院门诊。目前见关节疼痛而无红肿，伴有晨僵。乃类风湿关节炎之寒证。双足背肿胀，则知兼挟湿邪为患。凡寒湿相合，其性偏寒。痛处一般较固定。得热熨疼痛可暂减。
舌脉 ：舌苔薄白，脉浮紧。
检查 ：血常规示：血色素182g/L，白细胞8.4×10 9 /L，中性81%，淋巴19%，血小板323×10 9 /L，血沉40mm/h。
免疫球蛋白 ：Igg 0.4g/L, IgA 3.4g/L, IgM 0.9g/L。
类风湿因子 ：（+）。
补体 ：C 3 1.22g/L, C 4 0.4g/L, CH 50 134g/L。
黏蛋白 ：80mg/L。
X线检查 ：双手正位片示双侧月骨改变，符合类风湿关节炎表现。
辨证 ：风寒挟湿，痹阻经脉。
诊断 ：类风湿关节炎。
痹证。
治法 ：温经散寒，祛风胜湿。
方药 ：
桂心1.5g 细辛3g 羌活10g 独活10g
秦艽10g 当归10g 白芍10g 嫩桑枝15g
海风藤15g 炒白术10g 生苡仁10g 汉防己10g
14剂，水煎服。
二诊 （1993年11月10日）：关节疼痛已减，活动稍利，双足背肿消退，脉紧象渐和，仍守前法。
处方 ：上方桂心易桂枝5g，去细辛、防己，加桃仁 10g、红花3g。
随访：患者初发病，症状尚轻，故服药4周，即获好转。但根株未除，应防微杜渐于初起，以期稳定。
【按语】风寒湿三气杂至合而成痹，今寒湿偏重，故关节疼痛，喜热恶寒，而双足背肿胀，这是辨证的要点。因其病程较短，病情亦浅，蠲痹汤自属首选。
案例二：
叶某，女，42岁。
初诊 ：1994年9月16日。
主诉 ：多关节反复肿痛7年，加重1个月。
病史 ：患者在1987年时无明显诱因下，出现双肩、双肘、双腕、双膝、双踝关节红肿发热，去医院检查发现血沉增快。治疗给予青霉素，当时上述症状好转，但4个月后，双膝关节红热肿痛又作，身热亦起，体温在38℃～39℃，1个月后病情加重，累及双肩、双肘、双腕、双手指、双膝、双踝关节，均见灼热及剧烈疼痛，昼轻夜重，左右手食指、中指及右肘关节轻度畸形，伴有晨僵，约活动3小时缓解。舌苔黄，质红，脉象细数。
检查 ：血常规示血色素：89g/L，白细胞4.5×10 9 /L，中性78%，淋巴22%，血小板179×10 9 /L，血沉25mm/h。
类风湿因子 ：（+）。
免疫球蛋白 ：Igg 11.8g/L, IgA l.0g/L, IgM 0.7g/L。
补体 ：C 3 1.03g/L, C 4 0.2g/L, CH 50 68g/L。
X线检查 ：双手正位片示类风湿关节炎手部X线表现，符合类风湿关节炎诊断。
辨证 ：风寒湿邪郁而化热，邪热壅遏骨节之间，络脉阻滞，此痹之热者。
诊断 ：类风湿关节炎。
痹证。
治法 ：清热解毒，活血通络。
方药 ：
水牛角30g 生石膏30g 知母15g 赤芍 15g
丹皮10g 桂枝3g 升麻3g 桃仁10g
秦艽10g 银花藤30g 徐长卿15g 怀牛膝10g
14剂，水煎服。
二诊 （9月30日）：前进清热解毒、活血通络之剂，关节红肿已见轻减，疼痛之势亦缓，脉仍细数，舌苔黄腻略化，质红较淡。再宗原方出入。
处方 ：上方去升麻，加大地龙15g，嫩桑枝15g，威灵仙10g。
随访：患者采用上方，连服2个月，关节红肿逐步消退，疼痛轻减，嘱门诊继续随访。
【按语】类风湿关节炎发作期之热证，临床上并不罕见，且热证的治愈率与有效率均高于寒证。但应迅速控制病情，防止病情进展及反复发作。
（《中国百年百名中医临床家丛书·张镜人》）
【评析】慢性类风湿关节炎的病变在骨与关节，日久可引起骨关节僵硬畸形，活动障碍，属中医学所称的历节病之范畴。案例一患者证属风寒挟湿，痹阻经脉；案例二风寒湿邪郁而化热，邪热痹阻经络；一寒一热，治疗迥异。张老的用药都是一些根据辨证施治的常用药，并没有应用具现代药理研究证实对类风湿关节炎有针对治疗作用的药物（如雷公藤、青风藤等），但效果亦很显著，机理何在，有待进一步研究。
案例一：祛风散寒宣痹法为主治疗类风湿关节炎案
马某，女，36岁，干部。
初诊 ：1988年1月14日。
病史 ：患者全身关节疼痛3个月，加重1个月。缘于3个月前因受凉后致全身关节疼痛，经某医院给予“消炎痛”“阿司匹林”等药物治疗，未见明显好转。1个月前全身关节痛加重，伴发双手指关节疼痛、晨僵、活动不灵，曾在某医院门诊查血沉60mm/h，类风湿因子阳性，诊断为“类风湿关节炎”，经门诊中西药物治疗，效果不佳，遂请高师诊治。证见面色苍白，精神不佳，右手中指、无名指关节肿大变形，自诉疼痛难忍。舌淡，苔薄白，脉弦滑。辨为风寒湿痹。治拟祛风散寒宣痹，佐以扶正。
方药 ：
生芪10g 白术10g 防风8g 桂枝8g
白芍10g 知母8g 防己10g 桑枝15g
炙草5g 木瓜8g 苡仁15g 生姜3片
大枣5枚
15剂，水煎服。
二诊 ：连服上方15剂后，周身疼痛明显减轻，手指关节痛亦缓解，食纳尚可，舌淡苔白，脉细弦。原方去木瓜，加芥穗8g，羌活10g。又进药14剂，全身及手指小关节痛消失，复查血沉15mm/h，类风湿因子转阴性。然口干欲饮，舌质红，苔薄黄，脉细数。
方药 ：
沙参10g 天冬10g 生地10g 砂仁6g
黄柏10g 炙草5g 莲心5g 骨碎补8g
葛根10g 焦楂10g 桑枝10g 地骨皮10g
水煎煮，服6剂，诸症皆除，故停药观察。
【按语】类风湿关节炎，属于中医“痹证”范畴。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹。”《济生方》亦云“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿三气而成痹也。”这些文献是古人对痹证的病因病机及证候明确认识，给后人提示本病正确的治疗法则。本案患者素体虚弱，因受冷而致病，证见全身及手指关节疼痛、晨僵、活动不灵，舌淡苔白等，显系风寒湿邪乘虚侵袭人体，合而为痹。故高师用祛风、散寒、宣痹，佐以扶正之法，使邪之所入侵者，仍由其路而祛除之，故收效甚速，终以清热滋阴、通络调理善后。
（《高辉远临证验案精选》）
案例二：益气健脾除湿、温经活血通络法治疗类风湿关节炎案
沈某，女，40岁。1991年12月6日就诊。四肢关节反复肿痛4年，晨僵明显，畏风寒，双手腕、双踝关节肿痛加重3个月，食欲不馨。化验血沉40mm/h，类风湿因子阳性，滴度1:80。曾服布洛芬、消炎痛等西药效果不显，特邀高师会诊。观舌质偏淡，苔白稍腻，脉沉细。辨为营卫气血失调、风寒湿邪阻络之证，治宜益气健脾除湿，温经活血通络之法。
药用 ：
黄芪15g 赤芍10g 防风10g 白术10g
防己10g 太子参10g 木瓜10g 生苡仁15g
桑枝15g 桂枝8g 炙甘草5g
24剂，水煎服。
服上方24剂后，关节疼痛明显减轻，肿胀渐消，复查血沉29mm/h，类风湿因子阳性，滴度1:40。又服用36剂后，关节肿痛等症基本消失。复查血沉20mm/h，类风湿因子阳性，滴度1:16。患者病情稳定，出院后继续服药巩固治疗。
【按语】高师治疗类风湿关节炎，强调扶正是根本、祛邪是关键、温经活血是常法的学术观点，喜以王清任《医林改错》之黄芪赤风汤加味主之。故方中芪、参益气固本，防风、防己、木瓜除湿驱邪，白术、苡仁、甘草健脾除湿，赤芍、桂枝、桑枝温经活血通络，经多年临床观察确有疗效，值得细加研索。
（《高辉远临证验案精选》）
【评析】高老认为正虚邪侵、阳虚血瘀是类风湿关节炎的重要病因病机，治疗多从扶正祛邪、温经活血立法。如案一以祛风散寒、宣痹祛邪为主，佐以扶正；案二治疗则以益气健脾扶正为主，佐以温经活血、除湿通络祛邪之法，辨证用药直切病机，故收效显著。
李某某，女，45岁。
初诊 ：1980年7月15日。
主诉 ：关节疼痛时轻时重已十余年，手足指趾关节肿胀强直，曾在某医院住院治疗3次，诊断为类风湿关节炎，长期服用强的松等西药，关节疼痛未见减轻，形体日见消瘦。
诊查 ：面色萎黄，腰膝酸软，趾关节肿胀；左侧手指强直畸形，屈伸不利，周围肌肉萎缩，得热则舒，遇寒冷胀痛加重。苔薄白，脉细弦。类风湿因子阳性，血沉25mm/h。
辨证 ：风湿痹阻经络，骨骼受损，病延日久，耗伤正气，致气血不足、肝肾亏虚。
治法 ：益气养血，通络除痹。
处方 ：
当归10g 赤芍10g 制首乌15g 炙黄芪30g
鸡血藤15g 鹿衔草15g 广地龙10g 熟地黄15g
桂枝6g 炙马钱子2g 炙全蝎5g（研吞）
10剂，水煎服。
二诊 ：服药10剂，上肢关节疼痛已缓解，但入夜其痛绵绵，仍影响睡眠。再以上方加强益气养血、虫类搜风通络之品，连服60余剂。
三诊 ：药后症状明显减轻，其后较长时间用药酒（经验方）与调补气血药间歇服用，再配合针灸治疗。1年后追询，症状稳定，能参加一般劳动。
（《中国现代名中医医案精华·张沛虬医案》）
【评析】类风湿关节炎属于中医“顽痹”“骨痹”之范畴，该病后期患者多见肝肾气血俱虚，治疗时既要通络除痹治其标，又必须突出补养气血治其本，标本兼顾。张老治疗中晚期类风湿关节炎病情稳定的患者，常以成药（自拟酒剂或丸散药）为主，汤药为辅，并可配合针灸及外治法等综合治疗。其药酒的处方为：白花蛇1条，蜈蚣5条，全蝎10g，蜣螂虫10g，蜂房15g，蕲蛇30g，生地黄30g，羌活30g，防己30g，忍冬藤30g，甘草30g，金藿花根30g，桑枝30g，海风藤12g，上药研粗末浸入高粱酒6斤，两周后可服用，每次2匙（约20～30mL），日服两次。本方亦可制成丸片剂，用鸡血藤、老鹳草各150g，苍耳子50g，煎汤取汁，将上药研末，水泛为丸（或轧片），每服5g，每日3次，连服3个月为1个疗程。案例中所用的马钱子，苦寒而不伤胃，长于强壮筋骨，补肾益脑强身，可寒可热，能补能行，实为他药所不及。但本品属中药之剧毒者，故临床应用时应从小剂量开始，渐增至适宜剂量为好。处方中如全蝎、蜈蚣、地龙、蜣螂虫等虫类药在本病中选用颇广，虫类药有通络除痹、活血祛瘀、搜风解毒等作用，为治骨痹之常用药物，疗效显著，但应用时以研吞效著，入煎则力逊。对肝肾亏虚者的治疗，重点在于阴阳气血之调补，佐以搜风通络除痹之品，突出补益药。
案例一：益气温阳、宣痹通络法治疗类风湿关节炎案
田某某，男，40岁。
病史 ：患者经西医检查诊断为“类风湿关节炎”，已两年余。两手指关节肿痛变形，爪甲淡紫，四肢大关节疼痛，形寒，下肢作麻，疲乏无力，血压正常，饮食睡眠尚可。
诊查 ：眼巩膜色青有瘀滞点，爪甲淡紫。舌质淡红，苔润白，脉弦细。
辨证 ：气虚湿滞，络脉痹阻。
治法 ：益气温阳，宣痹通络。
处方 ：
黄芪15g 白术10g 土茯苓15g 苡仁15g
附片10g 防己11g 五加皮10g 晚蚕沙12g
地龙10g 鸡血藤12g 红花6g 桑枝30g（炒）
松枝节3个（炒）杉枝节5个（炒）
10剂，水煎服。
二诊 ：服上方药10剂，关节痛缓解，四肢转温。原方去土茯苓，附片改为5g，加丹参15g，当归10g。
三诊 ：继服上方药30剂后，巩膜及爪甲青紫消失，手足温暖，指关节运动自如，行动如常，能坚持工作。原方去防己、桑枝、杉枝节，继续服20剂以巩固疗效。
（《中国现代名中医医案精华·刘炳凡医案》）
案例二：健脾益气、祛湿通络法治类风湿关节炎案
李某某，男，35岁。
初诊 ：1986年11月7日。
病史 ：患者自诉两膝关节疼痛已8年多，从西北高原赴湘进修学习，到湘后因气候潮湿，饮食水土不宜，于1986年11月2日突然全身关节游走性刺痛，尤以手、趾小关节为剧，屈伸不利，身重伴发热汗出，神疲力乏，心烦少寐，腰膝酸软疼痛，脘腹闷胀，食少便溏。试验室检查：红细胞沉降率50mm/h，类风湿因子乳胶凝集试验阳性。
诊查 ：面白少华。舌质淡边有齿痕，舌苔薄白，脉弦细。
辨证 ：脾胃虚弱，气虚湿阻。
治法 ：健脾益气，祛湿通络。
处方 ：
党参15g 白术12g 土茯苓15g 甘草5g
黄芪20g 防己8g 白芍12g 附片5g
青风藤15g 五加皮5g 狗脊10g 淫羊藿15g
晚蚕沙12g 鸡血藤10g 炒桑枝15g
14剂，水煎服。
二诊 ：服上方药后关节疼痛明显减轻，热退汗止，腹胀减轻，饮食增加。效不更方，继服上方药14剂。
三诊 ：服药后关节疼痛基本消失，精神好转，饮食明显增加，腹胀消失，大便正常，但自觉口干，余无不适。舌质淡红，舌苔薄微黄，脉弦细。
处方 ：原方去党参、附片，加养阴清补之太子参15g，继服14剂。
四诊 ：诸症消失，复查类风湿因子阴性，血沉恢复正常，追访两年未复发。
（《中国现代名中医医案精华·刘炳凡医案》）
【评析】案例一患者症见形寒肢冷、手足麻木感。证属阳虚不运，寒凝湿滞络痹。用《金匮要略》防己黄芪汤补气行湿，加附片温经回阳，根据瘀阻症状，再入通络之品如地龙、红花、鸡血藤、桑枝、松节之类，亦是标本兼顾而重在治本。
案例二患者虽出现痹证的特点，但又见面白少华、纳差便溏、腹胀怠倦等脾胃虚弱的症状，故其治法亦应因人制宜，而采用四君子汤加黄芪健脾益气，辅以防己、青风藤、五加皮、狗脊、淫羊藿、桑枝祛湿通络、强筋健骨，佐以鸡血藤、白芍、附片舒全身之经络，晚蚕沙祛内外之湿邪，标本兼顾，药中病机而获显效。
案例一：滋阴养血、祛风通络法治疗类风湿关节炎案
关某，女，16岁，学生。
初诊 ：1987年5月14日。
病史 ：患病1年余，初起手指足趾关节痛，继则指、趾、腕、踝关节肿胀变形，疼痛甚剧，逐渐发展至膝关节肿胀有积液，四肢肌肉萎缩，小关节呈梭形变，强直不能活动，并反复发烧，体温最高达39℃。曾多次就诊于某医院，诊为类风湿关节炎。用强的松及中药治疗，症状时轻时重，持续不愈。来诊时关节肌肉症状同前，类风湿因子阳性，血沉中等值（60mm/h），舌质红，无苔，脉细数无力。
辨证为肝肾阴虚，营血亏耗，无以濡筋骨利关节，外为风寒湿邪所侵，关节受损。
拟方：
当归20g 仙灵脾15g 生地30g 老鹳草50g
乌蛇20g 蜈蚣1条 全蝎5g 土鳖虫5g
山甲珠15g 白芍40g 秦艽15g 牛膝15g
地龙 15g 山龙50g 防己20g 6剂，水煎服。
服前方6剂，关节肿胀疼痛均明显减轻，诸关节有轻松之感，但仍发热，体温37.8℃。于前方加生石膏50g，苍术15g。继服14剂，关节肿胀疼痛继续好转，手指能伸直取物，手腕较前有力，两下肢有力，能下床站立，精神好转，食量增加，体重增加2kg，体温正常。血沉中等值（42.5mm/h），舌红转浅有薄苔，脉数。继续服药20剂，两手指关节肿胀基本消失，已能持一般物品，双下肢功能有所恢复，能拄拐杖行走，但膝关节仍有积液，血沉正常。于前方减仙灵脾、老鹳草，加苡仁30g，萆薢20g，苦参15g，以加重除湿热之力。服4剂时尿量增多，关节积液减少，继服30剂，除膝关节少量积液外，余基本恢复正常。后疗养半年，精神、食纳、关节功能均恢复正常。
（《张琪临证经验荟要》）
案例二：透骨搜风、清热养血通络法治疗类风湿关节炎案
姚某，女，55岁。
初诊 ：1991年1月6日。
病史 ：患者患类风湿关节炎两年余，手指足趾关节肿胀疼痛变形，左腕及踝关节肿胀有积液、疼痛，周身如火燎样灼热窜痛，筋拘急痛，至夜间则疼痛难忍，难以转侧，不能入睡，脉滑有力，舌质紫红，苔白少津。辨证为风痰湿热交阻，络脉不通，深入筋骨。治以透骨搜风，清热通络，养血润燥，标本合治法。
拟方：
乌蛇20g 甲珠15g 全蝎10g 土元10g
地龙15g 僵蚕15g 生地20g 白芍20g
当归15g 生石膏50g 大黄5g 秦艽15g
防风 10g 桂枝15g 丹参20g 片姜黄15g
甘草10g
6剂，水煎服。
服前方6剂，周身窜痛稍减轻，灼热感明显减轻，脉象略呈缓象，舌质红稍润。继服前方12剂，指趾关节肿胀减轻，腕踝关节积液亦减轻，夜间已能入睡。继以前方加重温经通络及除痰湿消肿之品，以达透骨搜风、清热除湿、温经通络、养血润燥之功。前方减大黄、秦艽、防风、片姜黄，加黄柏10g，苍术15g，防己20g。连服上方40余剂，关节肿胀消失，疼痛不明显，仅值气候转阴时稍有疼痛感，脉缓，舌润。病人已能料理家务。随访半年未复发。
（《张琪临证经验荟要》）
案例三：清热养阴、祛风除湿法治疗类风湿关节炎案
王某，女，52岁。
初诊 ：1985年9月15日。
病史 ：患者20年前罹病，经常四肢关节疼痛，反复发作，经久不愈。1年前开始两手食指及小指关节肿胀，呈轻度梭形变，西医诊断为“类风湿关节炎”，曾服用消炎痛、布洛芬等药治疗，虽可暂时缓解，但停药后病情易复发。近日因过劳后病情加重，周身关节均觉酸胀疼痛，尤以两腕及手指小关节更剧，灼热肿痛，活动不利，伴五心烦热，口干咽燥，大便干结，小便短少，舌质红，苔薄黄，脉弦细。血沉：32mm/h，抗“O”500U以下。根据脉症，立清热养阴，祛风除湿之法。
拟方：
当归25g 白芍30g 生地30g 知母20g
苡仁 30g 防己20g 防风15g 秦艽15g
羌活15g 甘草15g
9剂，水煎服。
服上方9剂，关节疼痛减轻，周身较前轻松，继以上方随症加减服药20余剂，手指及腕关节肿胀基本消除，五心烦热及口干咽燥诸症均减轻。继以调理气血，通经活络之品间断服药三月余，病情稳定，仅于过劳及气候变化时稍觉关节疼痛，血沉亦转正常，病获缓解。
（《张琪临证经验荟要》）
【评析】由于类风湿关节炎痼结根深，难以驱除。故张老善用虫类药以透骨搜风，通络止痛。其中乌蛇性善走窜，能内走脏腑，外达皮肤，透骨通络，搜风胜湿；全蝎、蜈蚣驱风通络止痛；穿山甲、苏土元活血化瘀，通络止痛。数种虫药相伍，透骨搜风，通经止痛，势如破竹。然案一之患者病程绵长，气血亏耗，肝肾不足，故复加白芍、当归、生地、仙灵脾补肝肾益气血，荣筋骨利关节；另用秦艽、牛膝、防己、老鹳草祛风除湿。医案二患者以周身疼痛似火燎样灼热，脉滑，舌红等为主症，临床表现以热象为主，且痹证病程绵长，气血亏耗，肝肾亏损，证属风痰湿热交阻，络脉不通，深入筋骨。治当以透骨搜风，清热通络，养血润燥。故方中用乌蛇、甲珠、全蝎、土元、地龙、僵蚕等虫类药透骨搜风，通络止痛；生石膏、大黄清热泻火；秦艽、防风、片姜黄、桂枝祛风除湿治其标；白芍、生地、当归、丹参养血活血以治其本。诸药合用，标本兼治，切合病机。医案三患者罹病日久，周身关节灼热肿痛，伴五心烦热，口干咽燥，大便干结，小便短少，舌红苔薄黄等，此乃阴虚湿热痹阻关节之证。故用当归、白芍、生地滋阴补血以治其本；知母、苡仁、防己、防风、秦艽、羌活祛风除湿，清热通络以治其标。总之，张老治疗痹证在应用祛风除湿散寒等祛邪法的同时，亦视患者体质，病程长短，邪正虚实等情况，适量配伍参、芪、归、芍等益气养血之品，或配伍熟地、狗脊、续断等补肝肾之品以扶正。
任某，男，48岁，工人。
初诊 ：1971年10月28日。
病史 ：患者关节疼痛、肿大变形、僵化，肢体不能自己活动1年有余。患者于1970年9月间，因挖地道而长时间在地下劳动。一日突然高烧 40℃以上，继而出现左膝、左踝关节红肿疼痛，行走不便，虽经治约半年，但病情日渐加重。两手腕、食指关节亦相继红肿疼痛，变形，僵化，活动严重受限，晨起伸不开。两膝关节肿大、变形，不能自由屈伸，左腿较重。两踝关节肿大如脱。经某医院检查，诊断为类风湿关节炎（当时血沉55mm/h），即转该院中医科诊治，服中药80剂，症状未见改善，血沉增快（118mm/h），遂来本院就医。查除上述两膝、两踝及两手腕、手指关节肿大、变形、疼痛、不能自由活动外，两髋关节亦强直僵化，固定呈一种位置（大腿与躯干成120°，不能屈伸），两肩、肘关节亦僵化不能活动，故来诊时需人背抬。有间断发烧，身体畏冷，心中烦热，食欲不振，时有恶心，大便每日1～2次，小便黄赤，舌苔白腻，脉象弦数。经本院放射科X线拍片，仍诊断为类风湿关节炎。证属风寒湿三邪侵袭致痹，肾虚而寒邪入骨，骨失所养之尪痹。治拟补肾祛寒、散风活络之法。以补肾祛寒治尪汤加减。
处方 ：
制附片10g 骨碎补12g 桂枝10g 炙虎骨6.25g（另煎兑入）
赤白芍各10g 麻黄6g 知母10g 防风12g
威灵仙12g 白术10g 炙山甲10g 生姜10g
甘草6g
6剂，水煎服。
药后诸症均减轻，仍守上方又加伸筋草30g，虎骨改为12g，嘱可常服。至1972年3月10日来诊时，已能自己行走，不用扶杖。两手腕及指关节虽仍有变形，但可用力活动，手按之亦无疼痛，膝关节尚有肿胀，予上方加黄芪30g。3月17日已能骑自行车上街，仍守上方。
1972年5月3日来诊时，食欲很好，仅腕、背、踝部有时发胀，偶有轻痛，腕、指、膝、踝关节虽外观尚变形，但均不影响活动。先后共诊22次，服药100多剂，病情已稳定，改用粉剂常服。
处方 ：
制附片45g 骨碎补54g 川断60g 桂枝36g
炙虎骨60g 赤白芍各60g 知母36g 防风45g
苍白术各30g 威灵仙120g 麻黄36g 细辛12g
松节45g 伸筋草120g 炙山甲36g 地龙45g
皂刺 21g 泽泻30g
共研细末，每次服3g，每日2次，温黄酒送服。
1973年1月27日来诊，膝肿消退，关节明显变小，仍守上方，加归尾36g，焦神曲30g，片姜黄30g，红花36g，改川断为90g，研为细末服。
1973年5月29日，四肢功能明显好转，可以自由蹲下、站起，站立1小时多也不觉得疲累，能骑自行车上街几十华里。脉亦较前和缓有力，舌苔正常。惟左腕及踝关节尚有轻痛。仍予原方以资巩固。1975年夏天追访：已上全天班工作年余，腕、指、左膝关节外形虽未恢复正常，但能活动，能工作，无痛苦。1979年夏天复查：血沉13mm/h，类风湿因子仍为阳性。但能坚持上班，并能胜任比较繁重的工作。
（《现代名中医内科绝技》）
【评析】本案患者因久处寒潮之地而发病，以关节疼痛、肿大变形、僵化为主症，脚肿如脱，温温欲吐，呈尪羸之状。脉症合参，当属尪痹。焦老认为，尪痹多因久处寒湿而受风寒湿邪侵袭所致。寒湿最易伤肾，肾虚不能御邪，寒湿乘虚深侵，致使风寒湿三邪深侵至肝肾、筋骨而成尪痹。而且，内外之邪如寒湿、痰浊、瘀血、贼风，互为影响，凝聚不散，经络闭阻，血气不行，常可加重病情发展。这是尪痹病机之复杂所在。具体治疗又当以辨证为先。尪痹的治疗大法是以补肾祛寒为主，辅以化湿散风，养肝柔筋，祛瘀通络。肝肾同源，补肾亦能养肝、荣筋。祛寒、化湿、散风，使风寒湿三邪从内出外。活血通络可祛瘀生新。肾气旺，精血足，则髓生骨健，关节筋脉得以淖泽荣养，可使已失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。总之，在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点，再随症结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等治法，标本兼顾。此外，要注意调护脾胃，以固后天之本。据此焦老用自拟方——补肾祛寒治框汤治之：川续断12～15g，补骨脂9～12g，制附片6～12g，熟地12～15g，骨碎补9～12g，淫羊藿9～12g，桂枝9～15g，独活10g，赤白芍各9～12g，威灵仙12g，炙虎骨6～12g（现用其他骨代用，另煎兑入），麻黄3～6g，防风6～10g，伸筋草20～30g，松节15g，知母9～12g，炙山甲6～9g，苍术6～10g，牛膝9～12g，水煎服，每日1剂，分2次服。本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《证治准绳》虎骨散加减而成。方中以川断、补骨脂补肾壮筋骨，制附片补肾阳祛寒邪，熟地填精补血、滋养肝肾为主药。以骨碎补、淫羊藿、虎骨温补肝肾、强壮筋骨，桂枝、独活、威灵仙搜散筋骨风寒湿邪，白芍养血缓急舒筋为辅药。又以防风散风，麻黄散寒，苍术祛湿，赤芍化瘀清热，知母滋肾清热，山甲通经攻结，伸筋草舒筋活络，松节专利关节为佐药；牛膝活血补肾、引药下行为使药。诸药合用，补肾祛寒，散风活络。此为焦老对难治之尪痹治疗经验之总结，值得借鉴。
霍某，女，49岁，教师。
初诊 ：1992年2月20日。
病史 ：患者因久居潮湿，经常咽痛，致关节痛3年。1990年6月去医院诊治。诊为类风湿关节炎。血沉25mm/h，抗链“O”1:200U，类风湿因子阳性，血铁、血钙偏低。经服中药治疗好转。1991年8月复发，血沉34mm/h，抗链“O”1:800U。全身关节痛，颈部及膝关节尤重，遇冷或着凉水加重。X线平片示颈椎增生。经多方治疗效果不佳，且致便秘，遂来求治。刻下除见上症外，又见咽痛，遇热或食辛辣加重，饮食正常，尿不黄，绝经4年。查指、趾小关节略膨大变形，膝、踝关节膨大不明显，均不红不肿。舌尖红，少苔，脉弦细数。证属风湿入络，阴血亏虚。治以祛风除湿，通络止痛，兼以养血滋阴。
药用 ：
秦艽10g 防风10g 防己10g 威灵仙10g
木瓜10g 萆薢15g 桑枝15g 桑寄生30g
牛膝15g 当归 10g 赤白芍各10g
7剂，水煎服。
忌食辛辣、油腻及生冷，慎避风寒，忌着凉水。
二诊 ：关节痛未加重，咽痛减，大便仍干。原方增当归量至15g，加银花藤30g，络石藤15g，再进7剂。
半年后（8月17日）第三次来诊，云连服上方20余剂，诸症基本消失，再加上工作忙，未来复诊。近日因天气变化，关节痛加重，并伴心悸，失眠多梦，眼干，口干，乏力，食炒花生等即咽干发憋，舌红少苔，脉细滑。证同前而阴虚明显，以二诊方去木瓜、桑枝，加干地黄12g，夜交藤30g，连进14剂，诸症缓解而又未续诊。至1993年1月28日又来就诊，云旧病复发，再以三诊方加减，连进20余剂。
4个月后（1993年6月14日）第7次就诊，云服上方后关节痛好转，近因食炒花生米，感受风热，而致喉头水肿。咽微红而痒，微咳，胸闷不畅，舌红苔薄黄，脉弦滑。证属热毒上攻，肺失清肃。治以清热解毒利咽，清肃肺气，兼以理气宽胸。
药用 ：
桔梗6g 生甘草5g 银花 12g 连翘10g
川贝母10g 杏仁10g（打碎）芦根30g 赤芍10g
丹皮6g 通草5g 郁金10g 枳壳 6g
7剂，水煎服。
药进7剂，咽痒、咳嗽已止，咽痛减，又见手指关节痛。手臂发麻，便稀，脘腹隐痛。血沉 27mm/h，抗链“O”800U。治以解毒利咽，祛风除湿，兼以理气和中。
药用 ：
桔梗6g 生甘草 5g 银花藤30g 络石藤15g
丹皮6g 赤芍6g 生白术10g 茯苓20g
生苡仁30g 陈皮10g 香附 10g 苏梗6g
7剂，水煎服。
药进7剂，喉头水肿除，脘腹隐痛已消，余症如前。上方去丹皮、赤芍、陈皮、香附、苏梗，加秦艽10g，豨莶草12g，桑寄生30g，牛膝12g，桑枝15g，防己12g，连进20余剂，诸症基本消失，血沉与抗链“O”接近正常，类风湿因子转阴。
（《颜正华临证验案精选》）
【评析】颜老认为痹证病程较长，常表现为邪实正虚之候，故颜老治疗本病主张祛邪与扶正兼施。他认为引发本病的邪气主要是风寒湿三种，并常兼血瘀或化热，临证治疗始终要将祛风寒湿邪、化瘀通络止痛放在重要的地位，若有化热倾向或已化热者，当配寒凉清热之品。本病的正虚在不同的患者或同一患者的不同时期可有不同，气血阴阳虚均可见到，不能一概而论，究竟是补气、养血，还是滋阴、助阳，或者兼而用之，当据具体病情而定。若在治疗中患者又感新疾，又当按轻重缓急另作处理。颜老在对本案一年半的治疗过程中，始终贯彻了这一思想。治疗大概可分为3个阶段：第一阶段包括初诊、二诊，初诊主以祛风湿通络止痛，兼以养血滋阴。二诊增当归用量，一为增强补血化瘀止痛之力；二为润肠通便，以治便秘；加银花藤、络石藤，一为增强祛风湿通络止痛之力，二为清热凉血以治疗咽痛。第二阶段包括三至六诊，守方加减进剂，巩固疗效。其中，三诊时去木瓜、桑枝，加干地黄、夜交藤，一为增强滋阴养血之力，二为安神治心悸失眠。然干地黄性寒滋润滑肠，患者便干投生品，而便稀投炙品。第三阶段即七诊之后，先时主要是针对患者新患火毒上攻、肺失清肃之证展开治疗，待新病愈后即转为专治关节痛之旧疾。如此环环相扣，方方见功，终使顽疾基本治愈。
案例一：清热解毒利湿法治疗类风湿关节炎急性期
王某，男，60岁，干部。
初诊 ：2001年1月7日。
病史 ：患者双手掌指及近端指间关节肿痛3月余，加重1周。3个月前患者劳累后出现双手掌指关节疼痛，后渐累及双手近端指间关节，并出现肿胀。在北京某医院诊为“类风湿关节炎”，给予尪痹冲剂口服，疼痛剧烈时加服芬必得。1周前，诸关节疼痛明显加重。患者由其女扶入病室，表情痛苦，起坐困难。患者双手腕、掌指、近端指间关节肿痛较甚，活动欠利。双侧肩、肘、膝关节疼痛，自诉晨僵持续达3小时以上，双手腕关节触之发热，压痛（+）。测体温38.1 ℃。口干、口渴，但不欲饮，大便尚可，小便黄、量少。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。
实验室检查：ESR：66mm/h, RF：78.12IU/mL, CRP：10.76mg/L。
治法 ：以清热解毒利湿为法。
处方 ：
忍冬藤30g 青风藤15g 虎杖15g 连翘15g
蒲公英30g 砂仁（后下）6g 炒栀子15g 元胡10g
穿山龙15g 车前子（包）10g 木瓜15g 苦参20g
威灵仙15g 当归10g 赤芍15g 川芎15g
10剂，水煎服。
二诊 （2001年1月14日）：患者服药10剂（每日服药1剂半）后自觉诸症明显减轻，双手腕、掌指、近端指间关节轻度疼痛，肿胀不显。肩、肘、膝关节活动较前改善，晨僵持续约1小时，大便偏稀、小便调。舌质红，苔薄黄，脉弦滑，前方减虎杖，另加丹皮15g继服。
三诊 （2001年2月7日）：患者诸关节疼痛大减，肿胀已消，活动基本如常，晨僵持续约30分钟，自觉活动后腰腿酸困乏力，二便调，舌质淡红，苔薄黄，脉弦缓。患者此时湿热渐清，虚象已显，方药转为调补为主，服药20余剂后患者来诉，诸症基本消失，生活如常。
【按语】多数类风湿关节炎急性期的患者在临床上多表现为湿热或热毒阻络证，此时治疗不应拘于《素问·痹论》“风寒湿三气杂至，合而为痹”的论述，一见痹“辄投祛风散寒除湿之品”。在本病案中，胡老即以症、舌、脉为据投以清热解毒利湿之品，十余剂即获良效。
案例二：补益肝肾治疗中晚期类风湿关节炎
刘某，女，54岁，干部。
初诊 ：2001年3月6日。
病史 ：患者患类风湿关节炎10余年，近两月双手腕关节、掌指关节疼痛不适，活动欠利，晨僵持续约1小时左右，饮食睡眠及二便均正常。诊见面色少华、神疲、双手近端指间关节梭形变，舌质暗淡，苔薄白腻，脉沉细。查ESR：37mm/h, RF：37.4IU/mL, CRP：8.02mg/L。
治法 ：以补益肝肾为主，佐以活血祛风通络。
处方 ：
淫羊藿20g 山萸肉15g 肉苁蓉15g 当归10g
鸡血藤30g 生芪20g 鹿角（镑）10g 威灵仙15g
青风藤15g 穿山龙15g 全蝎3g 蜂房5g
木瓜15g 元胡10g
30剂，水煎服。
二诊 （2002年4月8日）：患者服药1月余，双腕关节、掌指关节疼痛改善，晨僵持续20余分钟，饮食、睡眠尚可，大便偏干，2日一行，小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。原方中肉苁蓉增至30g，当归增为20g，另加熟地15g继服。
三诊 （2002年5月6日）：患者自诉双腕、掌指关节疼痛基本消失，晨僵数分钟，活动后即改善，复查实验室指标仅RF值稍高于正常，其他均正常，嘱患者服益肾蠲痹丸调理善后。
【按语】中晚期类风湿关节炎患者多有肝肾不足的表现，从西医角度来看处于这一阶段的类风湿关节炎患者多有免疫功能低下的表现，易于外感。针对这一特点，中医治疗以补益肝肾为主，现代研究发现多数补益肝肾的药物有调节机体免疫功能的作用。胡老在治疗肝肾不足类风湿关节炎患者时多选用温而不燥、滋而不寒、平补肝肾的药物，如山萸肉、肉苁蓉、淫羊藿、黄精等，全面调整肝肾阴阳，对改善类风湿关节炎患者体质，减少和防止类风湿关节炎的复发是大有裨益的。
（二）Felty综合征 |
|
张某，女，21岁。
初诊 ：1983年9月8日。
主诉 ：全身大小关节焮红肿痛伴发热、皮疹1年。
病史 ：患者自1982年8月起，全身大小关节焮红肿痛，僵硬不适。症情逐渐加重，至10月，出现间歇性发热，体温多在38℃左右，面部可见红色皮疹。4次住院均诊断为“类风湿关节炎”。曾应用强的松、地塞米松、消炎痛、阿司匹林等治疗，未见好转，因而转来我院。目前身热起伏，面部皮疹殷红，头晕乏力，关节疼痛，步履艰难，生活不能自理。
舌脉 ：舌苔黄腻，脉细滑。
检查 ：T 37.6℃。肝区压痛明显，肝肋下约3.5cm，质中。脾肋下可及。右肘关节伸侧触及一黄豆大小皮下结节。
实验室检查：血色素88g/L，红细胞2.68×10 12 /L，白细胞 1.5×10 9 /L，血沉
60mm/h，血小板40×10 9 /L。类风湿因子阳性。皮下结节活检属风湿性皮下结节之病理改变。超声波检查示肝、脾肿大。两手指关节摄片符合类风湿关节炎临床表现。
辨证 ：风湿之邪感染，湿郁化热，侵营入络，损及肝肾。
诊断 ：Felty综合征。
痹证。
治法 ：芳香宣化，苦寒清泄。
方药 ：
桑叶枝各9g 陈佩梗6g 青蒿梗9g 赤白芍各9g
炒黄芩6g 连翘9g 银花藤15g 炒牛膝9g
生白术9g 生米仁9g 香谷芽12克 益元散9g（包）
7剂，水煎服。
二诊 ：9月15日。
身热已减，皮疹渐消，仍感胸闷胁胀，关节疼痛，脉细滑，舌苔黄腻略化，客风尚未尽撤，营分湿热逗留，仍从前方增入祛风湿而利气机之品。
处方 ：上方加防风己各9g，八月札15g，佛手片6g，7剂。
三诊 ：9月22日。
热退疹隐，关节红热疼痛亦较缓和，右肘部结节已见缩小，喉间有痰，口渴不欲饮，毛发脱落，脉细滑数，舌苔黄腻质胖。风邪虽解，湿热挟痰瘀痹阻，肝肾内伤。治宜清湿热，逐痰瘀，兼益肝肾。
处方 ：
苍白术各9g 防风己各9g 炒桑枝15g 独活9g
茅莓根30g 乌梢蛇9g 炒当归9g 秦艽9g
络石藤15g 陈胆星3g 制半夏 6g 生熟苡仁各9g
制狗脊15g 仙灵脾9g 香谷芽12g
7剂，水煎服。
随访：服药3个月，热退，皮疹与结节均消失，关节疼痛缓解。体检：肝肋下刚及，脾未及。查血常规：白细胞 5×10 9 /L，血小板210×10 9 /L，血沉：24mm/h，症状缓解。
（《中国百年百名中医临床家丛书·张镜人》）
【评析】本案明确诊断类风湿关节炎，同时伴脾大，周围血象示白细胞减少，可诊断为Felty综合征。中医辨证认为，肝主筋，肾主骨，风湿之邪外袭，邪郁日久，渐从热化，传于营分，厥少之阴受烁，故临床表现为颜面疹点色红，右胁隐痛，遍体关节酸疼，皮下结节隆起，证属“热痹”。昔贤论湿热证，尝谓：“其挟内湿者，清热必兼渗化之法，不使湿热相搏，则易解也。”余颇信奉其说，以疗风湿挟热致痹常先主疏风化湿，风去湿除，热势必孤，何难清彻。然本案尚因痰瘀凝聚形成结节，且邪热久稽，戕及肝肾，自当兼祛痰瘀益肝肾，亦标本同治之意耳。
窦某，女，职员。
初诊 ：2009年6月1日入院。
主诉 ：周身关节疼痛10年余，加重1个月。
病史 ：患者10年前无明显诱因出现周身多关节疼痛，伴近端指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节肿胀，晨僵，多次以“类风湿关节炎”住院治疗，症状时轻时重。2009年5月开始出现多关节疼痛、屈伸不利伴低热，下午为甚，最高体温37.9℃，伴恶寒、纳差、恶心，时头晕心悸，小便少，大便溏。
舌脉 ：舌质黯红，苔黄腻，脉沉细滑。
查体：贫血貌，双手近端指间关节、掌指关节肿胀、压痛，双腕关节、双肘关节压痛，不能伸直，双肩、双膝关节活动受限，左膝活动度15°～120°，右膝活动度10°～130°，左膝轻度肿胀，髌下压痛。左手握力5mmHg，右手握力5mmHg。
辅助检查：血常规示WBC：2.4×10 9 /L, RBC：2.95×10 9 /L, NEUT：62.20%，HGB：53g/L, CRP：57.30mg/L, ESR：96mm/h, RF：212.70IU/mL。腹部彩超：脾大。胸片：双上肺淤血征，两肺纹理增多模糊，散在多发点状钙化灶，气管向右偏移，心脏左房、左室大。双膝正侧位X线片：关节间隙明显狭窄，诸骨关节面骨质增生、硬化，双侧关节囊肿胀。双髋关节正侧位X线片：双侧股骨头内骨质密度欠均匀，左侧股骨头边缘皮质欠光滑。
诊断 ：Felty综合征。
痹病。
辨证 ：肝肾不足，湿热瘀阻。
治法 ：滋补肝肾，清热利湿，活血通络。
方药 ：
杜仲15g 怀牛膝20g 土茯苓20g 黄柏10g
知母10g 虎杖15g 地骨皮15g 青蒿20g
生黄芪30g 莪术15g 苏梗12g 元胡12g
白薇30g 当归10g 制鳖甲20g（先煎）
7剂，水煎服，日1剂。
外用方 ：
公英30g 金银花30g 夏枯草30g 红花15g
威灵仙30g 伸筋草30g 桂枝15g 芒硝60g
4剂，每剂煎至1000mL，泡洗用。
二诊 （2009年6月8日）：患者诉双手近端指间关节、双腕关节、双肘关节、双肩关节疼痛较前减轻，双膝、双髋仍疼痛，且屈伸不利，低热，最高体温37.5℃，无畏寒、恶心。纳眠可，二便调。查：BP：125/80mmHg, WBC：2.05×10 9 /L, RBC：2.97×10 9 /L, NEUT：61.50%，HGB：53g/L。具体处方调整如下：
杜仲15g 怀牛膝20g 土茯苓20g 黄柏10g
知母10g 虎杖15g 地骨皮15g 青蒿30g
生黄芪30g 半枝莲15g 苏梗12g 炒白术12g
白薇30g 当归12g 石韦20g 连翘15g
薏苡仁30g 女贞子12g 旱莲草15g 生甘草6g
7剂，水煎服，日1剂。
外用方 ：
公英30g 金银花30g 土茯苓30g 红花15g
威灵仙30g 伸筋草30g 桂枝15g 芒硝60g
4剂，每剂煎至1000mL，泡洗用。
三诊 （2009年6月15日）：患者诉双手近端指间关节、双腕关节、双肘关节、双肩关节疼痛较前减轻，双膝、双髋疼痛，屈伸不利，仍低热，纳眠可，二便调。查体：舌质黯红，苔黄腻，脉沉细滑，双膝肿胀，压痛。WBC：6.52×10 9 /L, RBC：3.60×10 9 /L, NEUT：64.30%，HGB：65g/L, CRP：4.20mg/L。患者白细胞升至正常，CRP降至正常，血红蛋白较前升高，病情明显好转。综观舌脉，证属肝肾不足，湿热瘀阻，继予滋补肝肾、清热利湿、活血通络中药汤剂口服，同时予清热利湿、活血消肿中药泡洗，具体处方调整如下：
杜仲15g 怀牛膝20g 土茯苓30g 黄柏12g
知母10g 虎杖15g 地骨皮20g 青蒿30g
生黄芪30g 半枝莲20g 苏梗12g 炒白术15g
白薇30g 当归12g 石韦30g 连翘15g
薏苡仁30g 女贞子15g 猪苓20g 生甘草6g
14剂，水煎服，日1剂。
外用方 ：
公英30g 金银花30g 土茯苓30g 红花15g
威灵仙30g 伸筋草30g 桂枝15g 芒硝60g
8剂，每剂煎至1000mL，泡洗用。
四诊 （2009年6月29日）：患者诉上肢诸关节疼痛减轻，双肩偶有窜痛感，双膝疼痛、僵硬、屈伸不利，以左侧为著，无发热恶寒，无恶心腹痛，纳眠可，二便调。查体：舌质黯红，苔黄腻，脉沉细滑，双膝肿胀、压痛。WBC：4.40×10 9 /L, RBC：4.14×10 9 /L, NEUT：64.30%，HGB：91g/L, ESR：60mm/h。
患者各项指标恢复正常，症状减轻，中药处方调整如下：
杜仲15g 怀牛膝30g 土茯苓30g 黄柏12g
知母10g 虎杖15g 地骨皮15g 青蒿30g
生黄芪30g 半枝莲20g 苏梗12g 炒白术15g
白薇30g 当归12g 忍冬藤30g 连翘15g
伸筋草12g 生甘草6g 猪苓30g 桑枝30g
7剂，水煎服，日1剂。
2个月后随访，患者病情平稳，坚持服用中药汤剂治疗。
【评按】患者类风湿关节炎反复发作10余年，伴白细胞减少、脾大，确诊为Felty综合征，本案患者由于年逾四十，肝肾逐渐亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，易致邪侵，加之患者形体肥胖，体胖多痰湿，痰湿内郁日久化热，痰浊湿热之邪痹阻，气血运行不畅，痹阻经络，故出现四肢关节肿痛、舌质黯红、苔黄腻、脉沉细滑等湿热痰瘀痹阻之象。证属肝肾不足，湿热痰瘀痹阻，治疗从滋补肝肾、清热化痰、活血利湿通络立法，标本兼治，由于药证相符，故收效显著。
（唐先平，申洪波）