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4.张志礼医案 |
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案一：清热解毒，凉血护阴法治疗急性进展期红斑狼疮案
范某，女，23岁。
初诊 ：1991年6月19日。
病史 ：患者近几年日晒后颜面出现黯红色斑块。1991年1月始全身关节疼痛，当地医院按风湿性关节炎治疗近半年不效。此期间关节痛，发热，口腔黏膜糜烂反复发作。入院前1周持续高热 39℃，自觉头昏、乏力，咽干口渴，胸闷纳差，小便频少。
诊查： 急性重病容，颜面双颊可见蝶形红斑，皮下多量针尖大出血点，舌质红少苔，脉细数。化验检查血红蛋白70g/L，白细胞3×10 9 /L，血小板5.6×10 9 /L，尿蛋白（+++），抗核抗体1:1280（+），DNA 41%（+）。
西医诊断 ：系统性红斑狼疮（急性进展期）。
辨证 ：毒热炽盛，气血两燔。
治法 ：清热解毒，凉血护阴。
处方 ：
生玳瑁10g 白茅根30g 生地炭10g 双花炭10g
天花粉10g 石斛10g 元参15g 丹皮15g
板蓝根30g 鱼腥草15g 重楼15g 白花蛇舌草30g
15剂，水煎服。
同时给输液及地塞米松10mg静滴，肌注止血敏，输新鲜血 200mL。
二诊 ：服上方15剂后体温下降，出血倾向得以控制，精神好转。每日午后低热37.5℃左右，自觉心慌、乏力，多汗，手足心热。证属气阴两伤，血脉瘀阻。中药加强滋阴益气之品，上方去生地炭、双花炭，加南北沙参各15g，黄芪15g，女贞子15g，旱莲草 15g，地骨皮15g。激素改为每日口服强的松45mg。
三诊 ：调治月余，自觉症状减轻，体温基本正常，仍感疲乏无力，腰膝酸软，关节疼，舌淡苔薄白，脉沉细。证属脾肾不足，气血瘀滞。治法健脾益肾，活血通络。
处方 ：
黄芪15g 太子参15g 白术10g 茯苓15g
女贞子30g 菟丝子15g 仙灵脾10g 丹参15g
鸡血藤15g 秦艽30g 益母草10g 乌蛇10g
重楼15g 白花蛇舌草30g
15剂，水煎服。
随证加减治疗2月余，强的松减为每日30mg，症状明显减轻，化验血红蛋白98g/L，血小板10×10 9 /L，抗核抗体1:80，出院继续门诊治疗。
（《张志礼皮肤病医案选萃》）
【按语】患者急性发病，反复高热，面部红斑，出血倾向，证属热毒侵营入血，毒热炽盛。法当清热解毒，凉血止血。该病病因为先天禀赋不足，后天失其调养，外感日光邪毒，本质是“邪之所凑，其气必虚”，即使急症以毒热为标象，实质仍是表实里虚，假实真虚。故治疗时时注意滋阴护阴。经中西医结合治疗，病情好转。但毒热伤阴，气血两亏，出现低热缠绵、五心烦热、乏力多汗等症状，故予养阴益气之品。本案重用重楼、白花蛇舌草。是因二药性甘凉，有清热解毒之效，无伤阴碍胃之弊，大剂量应用无不良反应，现代药理研究证实，二药能刺激网状内皮细胞增生，增强吞噬细胞功能，调节免疫反应，从而达到抗菌消炎作用。还有学者提出它们有类似激素及免疫抑制剂的药理作用，尚有待于进一步研究。
案二：养阴益气、化痰开窍、凉血解毒法治疗红斑狼疮脑病案
孙某某，女，37岁。
初诊 ：1988年5月13日。
病史 ：患者1985年11月始全身关节游走痛，面部起红斑，日晒后加重，伴乏力、脱发。在当地诊为“系统性红斑狼疮”，服强的松每日30～40mg，症状减轻，但减量即加重。1个月前受凉后突发高热，咳嗽咯黏痰，痰不易出，伴胸闷胸痛、头昏头张痛，双颊出现水肿性红斑，继之昏睡，阵发性抽搐，烦躁不安。收住院治疗。
诊查： 神志模糊，时有躁动，循衣摸床，尿失禁，阵发性抽搐。体温38.6℃，血压13/8kPa（143/88mmHg）。瞳孔等大，光反射存在；双目向左上斜视，右侧肢体轻瘫，左侧肢体有不自主抽搐，病理反射阳性。双肺底可闻及中水泡音。化验：抗核抗体1:640，dsDNA 37%，血尿素氮4.82mmol/L，血糖正常。痰培养：假单胞菌生长。心电图示：心肌损伤。脑电图重度异常。脉细数无根，舌质红少苔。西医诊断为系统性红斑狼疮、肺部感染、狼疮脑病。
辨证 ：气阴两伤，毒邪攻心，痰迷心窍。
治法 ：养阴益气，化痰开窍，凉血解毒。
处方 ：
白茅根30g 板蓝根30g 大青叶20g 鱼腥草15g
败酱草30g 蒲公英30g 连翘l5g 草河车l5g
白花蛇舌草30g 元参15g 花粉15g 西洋参6g（另煎）
蛇胆陈皮末0.5g（冲）
3剂，水煎服。
水煎鼻饲。同时给甲基强的松龙静脉点滴，每日1次，共3天；静脉点滴抗生素及脱水降温等综合治疗及护理。
二诊 ：3天后意识逐渐恢复，抽搐停止。中药调整为养阴益气、活血解毒通络之方。
处方 ：
南北沙参各30g 麦冬10g 五味子10g 黄芪15g
白术10g 茯苓10g 丹参15g 鸡血藤15g
钩藤10g 首乌藤30g 板蓝根30g 茅根30g
花粉15g 草河车15g 白花蛇舌草30g
15剂，水煎服。
地塞米松15mg静脉点滴，3天后改为强的松60mg口服，并逐渐减量。1个月后神志清楚，能下地活动，仍头昏乏力，偶发性幻视，神经系统检查无异常发现。脑电图呈重度脑损伤，心电图示心肌损伤。中药加菖蒲、郁金，激素继续减量，共住院61天，出院时无神经精神症状，抗核抗体1:80，dsDNA（-），尿（-）。予强的松30mg，继续门诊治疗。4年后随访，服强的松日量15mg及中药可保持病情稳定，无明显临床症状。
【按语】此病例病情危重。红斑狼疮脑病死亡率很高，合并肺部感染更难治疗，这种病例单纯应用中药或西药治疗均很困难，中西医结合治疗效果较好。应用大剂量激素可使感染加重，不用则狼疮脑病患者九死一生，在此危急状态下笔者根据中医辨证属气阴两伤、毒热炽盛、痰迷心窍，故在扶正祛邪原则指导下主用养阴益气、凉血解毒之剂，同时给予清心开窍之品，配合大剂量激素冲击疗法迅速抑制免疫反应，使病人起死回生得以救治。方中西洋参、南北沙参、黄芪、麦冬养阴益气；茅根、大青叶、板蓝根、鱼腥草、草河车、败酱草、白花蛇舌草凉血解毒；再加蛇胆陈皮末化痰开窍故而生效。
（《中国名中医医案精华·张志礼医案》）
案三：健脾益肾、温阳利水、活血解毒法治疗红斑狼疮肾炎尿毒症案
张某某，女，19岁。
初诊 ：1986年8月2日。
病史 ：患者半个月前曝晒后高热39.8。C，住××医院检查确诊为“系统性红斑狼疮”。给强的松日量30mg口服，病情迅速恶化，腰痛，全身浮肿，腹水，尿少，伴头昏头痛、烦躁不安，恶心呕吐，化验：尿蛋白（++++），管型2～5，红细胞：0～25/HP，抗核抗体1:1280，dsDNA 34%，血尿素氮8.9mmol/L。诊为“狼疮性肾炎、尿毒症”：给甲基强的松龙每日1g冲击疗法3天，1周后仍无好转，出现昏睡、谵妄症状，病极危，请张老会诊。
诊查： 神志蒙眬，一般情况差，全身高度浮肿，舌质干红无苔，脉沉细微数。
辨证 ：肾气不足，气化失职，脾肾两虚，血脉瘀阻。
治法 ：健脾益肾，温阳利水，活血解毒。
处方 ：
白人参10g（另煎）黄芪30g 制附子6g 桂枝10g
冬瓜皮15g 车前子15g 桑白皮15g 女贞子15g
菟丝子15g 山萸肉10g 白术10g 茯苓10g
白花蛇舌草30g 丹参15g 枳壳10g 草河车15g
7剂，水煎服。
二诊 ：服上方药7剂后，尿量大增，全身情况好转，病情转危为安，服上方药卅剂后，水肿大消，激素逐渐减量。继续中西医结合治疗，出院时化验尿蛋白（++）、血尿素氮14.3mmoL/L，强的松减至日量30mg，病情稳定。继续中西医结合门诊治疗。随访5年余，现服中药及强的松日量5mg，病情稳定，可从事轻体力活动并已结婚。
【按语】红斑狼疮肾炎，是系统性红斑狼疮患者最多见的损害，治疗困难，是红斑狼疮患者死亡的主要原因之一。此例患者狼疮肾炎病情危重，已发展为尿毒症。中医认为属肾气不足、命门火衰、气化失职，故而水道不通。治法急用人参、黄芪益气；附子、桂枝、冬瓜皮、车前子温阳利水；再用桑白皮开肺利水；同时用女贞子、菟丝子、山萸肉益肾；白术、茯苓健脾；丹参、枳壳活血行气，故能取得起死回生之效。至于草河车、白花蛇舌草乃因该病与毒邪有关，取其解毒之功效。
（《张志礼皮肤病医案选萃》）
案四：健脾益肾、清心解毒、活血通络治疗红斑狼疮心包炎一例
牛某某，女，28岁。
初诊 ：1991年3月12日。
病史 ：患者1989年7月产后高烧住××医院，确诊为“系统性红斑狼疮”，服强的松日量45mg，症状时轻时重。1991年2月突然高热不退，喘憋不得平卧，检查确诊为“心包炎”，加静脉点滴地塞米松日量10mg，仍低热。胸片示大量心包积液。两周后仍未控制。化验抗核抗体1:640，dsDNA 38%，白蛋白/球蛋白比值为0.82，血尿素氮9.49mmol/L，尿蛋白（+++）。穿刺心包液为浆液性，培养阴性。诊为“系统性红斑狼疮、心包积液，心力衰竭”，于1991年3月12日请张老会诊。
诊查： 面部及下肢浮肿，半卧位，精神差，自诉胸闷憋气，四肢无力。舌质淡红，苔薄白，脉沉细数。
辨证 ：脾肾两虚，毒邪攻心，气血瘀阻。
治法 ：健脾益肾，清心解毒，活血利水通络。
处方 ：
黄芪15g 白术10g 茯苓15g 白人参10g（另煎）
女贞子15g 山萸肉10g 仙灵脾10g 莲子心10g
丹参15g 枳壳10g 全栝蒌15g 薤白10g
桑白皮15g 冬瓜皮15g 草河车15g 白花蛇舌草30g
14剂，水煎服。
二诊 ：服上方药14剂，诸症减轻，心包积液减少。继服前方药，并减激素用量，至服药第50天，胸片检查心包积液完全吸收，强的松减至日量25mg。3个月后复查，患者一般情况好，除自觉下肢无力酸困外，无其他不适。化验：血尿素氮6.03mmol/L，抗核抗体1:160，尿蛋白（++）。胸片检查未见心包积液。强的松日量10mg，坚持服中药治疗。
【按语】红斑狼疮侵犯心脏常引起心肌炎、心包炎、心包积液，治疗亦很困难。中医认为该患者脉沉细数，舌淡苔白，四肢无力，水肿，胸闷憋气，证属脾肾两虚、毒邪攻心、气血瘀阻，故治以健脾益肾、清心解毒、活血利水通络。方中黄芪、白人参、白术、茯苓健脾益气；女贞子、山萸肉、仙灵脾补肾气；莲子心、草河车、白花蛇舌草清心解毒；丹参、枳壳、栝蒌、薤白活血利气开胸；再以桑白皮、冬瓜皮泻胸中之水，故药到病除，病情好转。系统性红斑狼疮是一种全身性自身免疫性疾病，可侵犯全身多种脏器，病情复杂，治疗困难。以类固醇激素为主的西药治疗方法，虽可部分控制病情，但长期大剂量用药可引起严重的副反应和并发症，甚至成为主要致死原因。张老经几十年潜心研究，总结出一整套中西医结合、辨病与辨证结合治疗本病的经验，即在急性期以激素治疗为主，中药为辅；病情控制后，逐渐以中药为主，减少或停用激素，可取得显著的疗效。中医认为本病是由于先天禀赋不足、后天七情内伤，致使人体阴阳气血失调，气血瘀滞，经络阻隔，复因日光曝晒、外感毒邪而发。临床表现虽十分复杂，但“虚”是本病之本，即本病病机是因虚致病，复因病成劳，久治不愈，又使虚劳加重，“虚”始终占主导地位；即使急性期矛盾突出表现为毒热标象，从根本上看还是虚中夹实、标实本虚；久病患者更是虚上加虚。因此，应切记虚是本病之本，始终注重扶正重于祛邪的指导思想。即使在急性期，“急则治其标”，采用清热解毒凉血药，也不要忘记“护阴”；而病情迁延后，无论何种临床证型均应以扶正固本为基本原则。本病临床证型多样，病情复杂，但脾肾不足、阴阳失调是本病的病机核心，临床辨证病型也以脾肾不足型最多见。张老积几十年临床经验，摸索出以健脾益肾、活血解毒通络为主的药物，如黄芪、太子参、白术、茯苓、女贞子、菟丝子、仙灵脾、丹参、鸡血藤、秦艽、草河车、白花蛇舌草等组成的基础方，然后根据临证加减，采用中西医结合方法，治疗系统性红斑狼疮取得了显著的疗效。
（《中国现代名中医医案精华·张志礼医案》）
【评析】张志礼主任医师是我国著名的具有中医特色的中西医结合皮肤科专家，是我国中西医结合皮科的首创者和开拓者。他长期跟随著名皮外科专家赵炳南老中医临床应诊，其学术思想深得赵氏真传，在中西医结合治疗红斑狼疮等疑难皮肤病方面积累了丰富的经验，为继承发扬传统中医药和推动中西医结合事业作出了突出贡献。综观上述医案，可知张志礼主任在皮肤病领域，已总结出一整套完整的成功的经验，辨病与辨证相结合，既采用现代医学的客观检查手段进行诊断，又运用中医的四诊八纲进行辨证分析，分型施治，二者有机结合，把局部微观结构的变化和整个机体机能的改变结合起来，找出客观的规律，从而提高了诊治效果，比如中西医结合治疗全身性红斑狼疮，既应用先进的辅助诊查手段明确诊断，又确认该病的病机核心是“虚证”，辨证施治，扶正祛邪；在急性期或暴发期，仍以肾上腺皮质激素为首选治疗方法，争取时机，改善病情，又在病情控制后及时采用扶正祛邪、益气养阴、活血解毒通络的中药为主要治疗方法，逐步减少或停用激素，着眼于机体整体体质的恢复，减少因使用激素引起的不良反应和并发症，这样就充分体现了中西医结合的优越性。从上述医案中还可看到，他用药精当，不泥于古方，在符合中医辨证论治的前提下，结合现代药理研究成果，选用效方达药，所以疗效极为显著。