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第一章
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活血化瘀法是以活血、行血、破瘀的中药为主组成单方或复方，用于治疗胸痹心痛之瘀血痹阻证的一种治法。
活血化瘀治法源于《黄帝内经》，发展于宋代。至宋代开始，活血化瘀被日益广泛地用于胸痹心痛的治疗。如《太平圣惠方》治疗胸痹心背痛、卒心痛的方剂中选用丹参、川芎、当归、莪术等；《圣济总录》治疗厥心痛的高良姜散，亦合以活血化瘀的三棱、当归、桃仁、丹参等。明代在继承前人治疗经验的基础上，创造了大量的活血化瘀方剂，如《普济方》中载有牡丹丸、赤芍丸、桃红丸等；《医方类聚》更明确提出：“心痛无如没药良。”清代是活血化瘀治法应用的鼎盛时期，颇具代表性的医家有三位：王清任所著《医林改错》可谓是活血化瘀法的专著，提出“补气活血”“逐瘀活血”两大法则，特别提出：突发胸痛投木金散、瓜蒌薤白白酒汤，不效时可服血府逐瘀汤。唐容川在《血证论》中提出：心瘀血，急宜去瘀为要，应用归芎失笑散，加琥珀、朱砂、麝香治之，或归芎汤加血竭、乳香末亦佳；叶桂在《温热论》中主张：虫类通络为活血化瘀法用药之关键，常用地龙、土鳖虫、水蛭等。这些论述对后世治胸痹心痛颇有启发。
毛姓妇，患胸痛甚剧，床上乱滚，哀号欲绝，月信愆期。延余诊之。脉沉弦搏指，指甲与唇俱青。余曰：“脉沉滑主血，弦劲搏指，其血宛结，当是瘀血留于胸膈而作痛也。”细询得病之由，忽悟半月前被硬木触胸，其为瘀血无疑矣。与归尾、赤芍、丹参、西洋参、琥珀、乳香、蒲黄、五灵脂，一剂而愈。故治病之道，四诊皆当留意，乃能与病切中，而所投无不效也。
（《清代名医医话精华》）
【评析】本案患者之胸痹是由于胸部外伤，瘀血停滞于胸，心脉血行不畅所致，治疗当活血化瘀。本案给人的启示是：正确的辨证离不开详细的问诊。
董妪，年四十余，患胸痛、呕逆、喉痹、带下、头痛，病非一端，诊其脉沉细而涩。余曰：“脉法云：下手脉沉，便知是气。病由情怀不畅，郁怒伤肝，木邪犯土，心脾气结，法当疏气平肝。先用归、芍、香附、橘红、郁金、蔻仁、柴胡、丹皮、鲜橘叶、佛手花、瓦楞子、牡蛎等，以水先煮生铁落，然后煎药。服三剂，诸症俱减八九，后以逍遥散加丹栀、香附、海螵蛸、牡蛎，服二十余剂而愈。
（《清代名医医话精华》）
【评析】情志不畅，郁怒伤肝，气滞上焦，胸阳不展，血脉不和，而致胸痹胸痛，治疗宜疏肝理气活血。然同为气郁引起的胸痛，却有因肝郁气滞所致的，又有因肝血不足、肝用失职、血虚气郁所致的，治疗前者宜疏肝理气解郁，方用逍遥敬加减，如本案所示；治疗后者则宜用养血活血、理气止痛方，多选用丹参饮加味。
刘师母，热瘥，胸痛老病又作。
山羊血三钱。
【评析】查山羊血为散瘀和血之品，用治胸痛，当为留瘀之患。方案未详脉舌，当见脉涩，舌淡而边青黯之征，故用山羊血以逐瘀止痛。惟本品家养者效果不显，而野产者又很难办到。
（《近代名医学术经验选编·范文甫专辑》）
某，痛久入血络，胸痹引痛。
炒桃仁，延胡素，川楝子，木防己，川桂枝，青葱管。
（《临证指南医案·胸痹》）
【评析】胸痹与胸痞不同。胸痞有暴寒郁结于胸者，有火郁于中者，有寒热互郁者，有气实填胸而痞者，有气衰而成虚痞者，亦有肺胃津液枯涩，因燥而痞者，亦有上焦湿浊弥漫而痞者。若夫胸痹，则但因胸中阳虚不运，久而成痹。《黄帝内经》未曾详言，惟《金匮要略》立方，俱用辛滑温通。所云寸口脉沉而迟、阳微阴弦，是知但有寒证，而无热证矣。先生宗之加减而治，亦惟流通上焦清阳为主。莫与胸痞、结胸、噎膈、痰食等症混治，斯得之矣。本案患者因痛久入络，瘀阻络道，而致胸痹引痛，治疗从活血温通立法。药用桃仁、延胡素活血止痛，川楝子理气止痛，木防己祛风止痛，桂枝、青葱管温通络脉。诸药合用共奏活血化瘀，通阳宣痹之功。
刘某，女，58岁。1973年4月7日初诊。
患者突然胸痛难忍，气闭难出，昏厥不语，面唇青紫，四肢发凉，心阳被阻，气血遂乱，急当救治，速燃“还魂香”熏鼻，片刻苏醒。追及往史，心悸气短，胸闷气胀，左乳刺痛，瞬时而过，月发三至五次，病已三年，上述发作也常出现，脉细结代，舌质紫黯，苔薄白。
气虚成滞，血亏成瘀，胸阳被阻，心气不通，前者为本，后者为标，“急则治其标，缓则治其本”，当以活血化瘀、通阳宣痹为先，再以益气养血图其本。
紫丹参12克，白檀香6克，缩砂仁6克，全瓜蒌15克，薤白头15克，明乳香10克，煅牡蛎15克，生甘草3克。
进上方6剂后，疼痛心悸暂消，唇舌青紫已除，胸闷背胀减轻，脉转细数，标已去，图其本，改服益气、养血、补心脾之剂。
炙黄芪12克，两党参12克，云茯苓12克，当归身12克，酸枣仁10克，炙远志6克，炙甘草6克，紫丹参12克，缩砂仁6克，白檀香6克。
追访4年，未见发作。
（《言庚孚医疗经验集》）
【评析】本案患者心阳被阻，气血遂乱，见气闭难出，昏厥不语，面唇青紫，四肢发凉，实乃胸痛重证，以标实为急，故据“急则治其标”的原则，先以芳香开窍之剂；俟患者苏醒后，再予丹参饮合瓜蒌薤白白酒汤加减，以活血化瘀、通阳宣痹；诸症缓解后，又根据“缓则治其本”的原则，予益气、养血、补心脾之剂，终善其后。此案充分体现了言庚孚善于把握疾病标本缓急之变化，审时度势，药到而病除。
言庚孚善用燃“还魂香”熏鼻救急，屡用屡验。（还魂香：真檀香、白胶香各等份，共研细末装瓶密封，用时将药粉撒于纸上，搓成纸捻，用火烧燃纸捻，熏鼻，待患者苏醒后停用。）
彭玉珍，女，57岁。1980年12月11日初诊。
患者右胸刺痛，痛引胁下，有时左胸亦痛，常交错出现，胸闷时欲太息，脉细弦。经旨：痛初起气滞在经，久则血伤入络。仿叶桂络病治法。
当归尾9克，丹参10克，降香3克，炒五灵脂10克，全瓜蒌9克，红花4克，片姜黄6克，制乳香4.5克，炒陈枳壳4.5克，丝瓜络10克，佛手柑3克，甘松6克。
（《王任之医案》）
【评析】气病及络，故仿叶桂络病治法，活血化瘀，理气通络。丝瓜络《本草纲目》云“能通脉络脏腑……及治诸血病也。”络病常常用络类药物是中医用药的特点之一，如近人万友生老中医的“丹络蒌薤汤”中橘络与丝瓜络同用。
林某，男，52岁。1964年10月8日初诊。
患者脉右手弦濡而数，左手浮濡而数，颇不匀静，舌尖红有刺，苔中根白腻。一年来左心部于活动或上楼或俯仰时俱作疼痛，痛引满胸，上至舌根而觉烦热，鼻尖作冷，心悸少寐，便不畅行。心气郁结，络道阻塞。拟以益心和络之法。
大丹参三钱，桃仁一钱五分，橘叶络各一钱五分，白蔹三钱，乳香一钱（拌炒丝瓜络三钱），炒延胡索二钱，当归尾三钱，路路通七个，红花一钱，射干一钱五分，旋复花三钱，7剂。
二诊：10月15日。右手脉浮弦而数，左手较为和缓，舌苔中根厚腻，心气不振，络道阻塞，夹胃肠不和，左心部疼痛至舌本，颈脉跳动，喉间若哽，胸内烦热，心悸少寐，嗳气频作，大便不解。再当疏通和化之治。
大丹参三钱，乳香一钱五分（拌炒丝瓜络三钱），旋复花三钱，桃仁一钱，射干一钱五分，白蔹三钱，炒枳壳一钱五分，紫贝齿一两，路路通七个，炒延胡索二钱，八月札三钱，生熟山楂各二钱，4剂。
三诊：10月22日。右手脉涩，左手脉细数，舌苔厚腻，痰湿气郁齐阻于上，阳浮上升，心气不展，面红气急，喉间若哽，胸部痞闷而疼痛，心悸不宁。为阳浮之证，但不能滋腻敛摄：气郁之象，又不能苦燥辛散，需辛滑流利、潜阳通络之治。
全瓜蒌四钱，陈薤白三钱，旋复花三钱，降香屑五分，上沉香片四分，炒延胡二钱，苍龙齿六钱，白豆蔻一钱，白芍三钱，代赭石五钱，橘叶络各一钱五分，广藿梗三钱，7剂。
四诊：10月29日。痰湿气郁俱阻于上，喉间作哽，面红气急，胸脘痞闷而兼疼痛，欲呕泛漾，心悸不宁，舌苔较化。再拟辛滑流利，潜阳开郁之治。
全瓜蒌四钱，陈薤白三钱，旋复花三钱，代赭石六钱，仙半夏三钱，朱茯神三钱，陈广皮一钱五分，降香屑五分，上沉香四分，广藿梗三钱，苍龙齿六钱，紫石英八钱，八月札三钱，白豆蔻一钱，4剂。
五诊：11月5日。舌光绛而作痛，喉间若哽，面红，气急有痰，胸脘痞痛，欲呕泛漾，心悸不宁，舌苔白腻，脉弦濡。再以辛滑开郁之治。
全瓜蒌四钱，陈薤白三钱，射干一钱五分，水炒苏子三钱，旋复花三钱，代赭石六钱，紫石英八钱，竹沥半夏三钱，广郁金二钱，白豆蔻一钱，八月札三钱，上沉香片四分，朱茯神四钱，陈香橼皮三钱，4剂。
（《内科名家陈道隆学术经验集》）
【评析】患者素体阴虚阳浮，又为痰湿横阻于上，导致心气不展，气机郁闭，脉络瘀阻，而发为胸痹。阴虚阳浮之体，理当滋阴敛阳，但滋腻之品会助湿碍气，加重络道阻塞；气郁痰阻，理应辛香走散、燥湿祛痰，但苦燥辛散会重伤阴液，故其病机复杂，用药颇为困难。陈道隆以疏通和化为法，辨证地选用丝瓜络、旋复花、藿梗、白豆蔻、路路通、瓜蒌、薤白、橘叶等辛润之品疏气和络、祛痰散结，而无劫津耗液之弊；选用白芍、当归、龙齿、紫石英等甘润重镇之品养阴潜阳，而无滋腻滞塞之弊。真可谓辨证准确，选药精当。在整个诊治过程中，始终以疏通和化为法，而有所侧重地使用疏、和、养、柔等治法，合理地解决了病机和用药中的矛盾。
尤某，女，成人。1963年9月19日初诊。
患者素体营亏，气滞瘀阻，头昏心悸，面时升火，胸膺脘腹俱作掣痛，两年有余，久痛入络，背膂牵攀，脉弦涩。当以畅气疏瘀为要。
旋复花三钱（包），白蒺藜四钱，炒香白微四钱，当归须三钱，杜红花二钱，炒延胡二钱，泡远志一钱五分，青皮一钱五分，陈皮一钱五分，降香屑一钱，川郁金二钱，赤芍二钱，白芍二钱，沉香曲四钱，炒枣仁四钱（研），珍珠母一两（先煎）。
（《内科名家陈道隆学术经验集》）
【评析】肝主疏泄而调畅气机，肝郁不舒，则气机郁滞，不通则痛。气行则血行，气滞则血瘀，病久营血亦必瘀阻。叶天士谓：“初病在经，久痛入络。”治疗当以畅气疏瘀为要。《金匮要略》旋复花汤实开辛润通络之先河。本案亦以行气解郁、活血通络为主，但因患者素体营亏阳亢，心神少敛，故治疗亦不能不稍事兼顾，给予珍珠母以镇心安神。
吴姓患者，年60，女，1987年8月24日初诊。
近5年来，患者心胸满闷，左胸前区隐痛阵阵，时欲太息，遇情怀不畅则诱发或加剧，头晕耳鸣，心烦少寐，大便干燥，舌黯红苔薄黄，脉沉细而弦。证属气滞血瘀，兼有肝火。治当开胸理气，平肝潜阳，安神定志。
处方：旋复花（包）10克，广郁金10克，香附10克，川芎10克，丹参10克，炒枣仁10克，合欢皮10克，生石决明（先煎）15克，夏枯草10克，赤白芍各10克，全瓜蒌20克。6剂。
药后胸闷心痛减轻，头晕耳鸣、心烦少寐缓解，大便畅通。乃守主法，以行气活血为主，去平肝潜阳之品，入金铃子、三七粉，并在以后方中，加减出入如柴胡、元胡、苏荷梗、陈皮、枳壳、半夏等，又治3月余，胸闷心痛大愈。
（《董建华老年病医案》）
【评析】胸痹心痛有因肝气郁滞，气滞血瘀，心络闭塞者。《临证指南医案》所谓“胸痹因怒所致，痰气凝结”，心胸满闷为气滞于胸，头晕耳鸣、心烦少寐、大便干燥为气郁化肝火之象。痛有定处，舌黯为血瘀之象。故证属气滞血瘀，兼有肝火。治当开胸理气，平肝潜阳。方中广郁金、香附、川芎、丹参活血理气止痛，旋复花降气化痰，又有活血通络之功。石决明、夏枯草、赤白芍清热平肝潜阳。炒枣仁、合欢皮养心安神，全瓜蒌润肠通便。使诸症悉除。
赵某，男，40岁。1981年8月9日初诊。
患者于20天前因生气而致左胸窜痛隐隐，有时连及左臂内侧，日发二三次，每次历时20分钟至1小时不等，伴胸闷心悸，食欲不振，噩梦易惊。平素急躁易怒。曾服逍遥丸、复方丹参片等，效果不明显。诊查：中年男性，一般情况可。心脏听诊无杂音，S 4 ＞1/2 S 1 。舌黯，脉弦。查心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波低平。辨证属胸痛（肝郁气滞，气血失和）。治宜理气调血。
处方：柴胡18克，川芎6克，香附12克，枳壳9克，细辛3克，妙枣仁30克，甘草6克，当归9克。
水煎服6剂。
二诊：1991年8月15日。服上方6剂，疼痛次数减少，睡眠好转。继服6剂。
三诊：1991年8月21日，胸痛基本消失，复查心电图正常。
（《中国现代名中医医案精华》）
【评析】“七情之由作心痛”，该病人肝郁气滞，气血失利而致胸痛。周次清喜用柴胡疏肝散、枳壳散合方加减理气和血止痛。方中用小量细辛取其辛散止痛，加强止痛效果；重用枣仁养心安神，养肝柔肝；合当归、甘草防止辛散太过。汇同古今，善裁古方，用药精练，为人所乐道。
丁某某，男，55岁，1987年9月12日就诊。
患者冠心病经年未愈。平素长服乳酸心可定、烟酸肌醇酯及中药等，仍未好转。心电图示“陈旧性前壁梗死，T波倒置，ST段下降超过0.05mm以上”。血脂分析：胆固醇250mg/dL，β脂蛋白600mg/dL。就诊时心前区及胸骨后有压迫感，甚或刺痛、绞痛，发作时短至瞬间，长至半小时以上，并觉心悸怔忡，胸闷气短，夜寐不宁，舌黯苔薄，脉沉涩。
证由气滞日久，血流不畅阻络所致。治当活血通络，祛痰止痛。以基本方合失笑散加味。
药用：当归、潞党参、紫丹参各15克，川芎、五味子各10克，生蒲黄、五灵脂、甘松各9克，黄芪20克，麦冬12克，红花6克。
药进5剂，心胸宽畅而痛轻，仍有气短，夜寐欠酣。上方加生晒参10克，以增益气扶正之力。服7剂后，精神大振，气短已失，夜寐亦安，加以复方丹参片善后，后复查心电图正常。
【评析】气滞日久不愈或阳虚血行不利，均致瘀血阻络为病。症见：胸痛如针刺、痛有定处或牵引肩背、拒按、夜痛甚，心悸气短呈阵发性，舌质紫黯，脉沉涩。常见心绞痛，甚则心肌梗死。内结为瘀，可致血行失度而心脉瘀阻，当活血祛瘀、通络止痛，以基本方加失笑散及红花、甘松，若见结代脉则加苦参、甘松调治。
（《国医大师验案精粹·内科篇》）
邹某某，男，58岁，主诉胸痛，心悸间歇性发作1年余，痛如针刺样，每次持续30分钟左右，伴肢体发凉、冷汗、多梦，舌黯红、边有瘀点，舌下络脉迂曲，脉沉弦结代。
辨证属气虚血瘀，肾气不足。
治则：活血化瘀，益气补肾。
药用：黄芪30克，当归12克，丹参15克，红花10克，檀香6克，三七（冲）3克，川芎10克，山茱萸（山萸肉）12克，山楂15克，炙甘草6克。
服药3剂胸痛、心悸症状大减，服7剂后诸症悉除。
【评析】血瘀证多由于血液凝滞脉中循行不畅而导致不通则痛，血瘀于心则发胸痹、真心痛；血瘀于脑可发头痛；血瘀于腹则发腹痛；因瘀证的主要症状之一是疼痛，如唐容川《血证论》：“凡是疼痛，皆瘀血凝滞之故也”。现代医学研究证明，活血化瘀药物能降低全血黏度、血浆黏度，抑制血小板聚集，使血液流变学的异常改变恢复至正常水平，这亦符合中医“通则不痛”的原则。故张学文临证用川芎、丹参、桃仁、红花、乳香等为主药，辨证加减，治疗疼痛每获良效。
（《国医大师验案精粹·内科篇》）