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四 切诊 |
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切诊是运用医生的手，在患儿躯体的某些部位，或按或触，通过手下的感觉，可以了解患儿内脏的变化和体表的反映，如脉气的盛衰、胸腹的疼痛、手足的温凉等。并配合其余诊法，经过分析、归纳，从而对疾病的发展与转归，得出正确的诊断和结论。这种方法，在四诊中也是相当重要的。但必须操作熟练、经验丰富，否则就会影响诊断的正确性。切诊的操作方法，可分为脉诊和触诊两部分，兹分述如下：
古人有关脉诊的记载很多，内容也很丰富，但大多适用于成人。在儿科方面，因小儿气血未充，三部莫分，按脉为难，故发挥较少。为了配合临床实用，根据《幼幼集成》一书的记载，将浮、沉、迟、数四脉，作简要介绍：
◎诊法与脉象：
诊小儿之脉，因手腕短小，不能以三指候之，须用一指定三关（寸、关、尺）。如轻手着于皮肤之上即得的，叫作浮脉。重手按于筋骨之间而得的，叫作沉脉。一呼一吸，脉六七至的，为平和无病之脉；若四五至的则为迟脉；八九至的则为数脉。
◎四脉主病：
浮脉主表，其病在外，有力表实，无力表虚，浮迟中风，浮数风热。沉脉主里，其病在内，有力里实，无力里虚，沉迟痼冷，沉数内热。迟脉主脏，其病为寒，有力冷痛，无力虚寒，浮迟表冷，沉迟里寒。数脉主腑，其病为热，有力实火，无力虚火，浮数表热，沉数里热。浮而有力风热，无力阴虚。沉而有力痰食，无力气滞。迟而有力为痛，无力虚寒。数而有力实热，无力疮痛。
《幼幼集成》的四脉主病，和陶节庵所说的“落脉之要，无论浮、沉、迟、数，但于有力无力中分，有力者为阳、为实、为热；无力者为阴、为虚、为寒”是一个道理。至于迟数分主脏腑，他又和秦越人说的“数者腑也，迟者脏也，数则为热，迟则为寒，诸阳为热，诸阴为寒，故以别知脏腑之病也”的说法是一致的。但都不过言其大概。至于脉象错综互见，病在腑的也有迟脉，病在脏的也有数脉，所以临床上还应灵活掌握，脉症合参，不可为迟数脏腑所拘泥。
总括脉要歌：
太渊一指定安危，六至中和五至亏，
八九热多三四冷，浮沉迟数贵详推。
有力为阳为实热，虚寒无力里何疑，
若能留意于中取，何致亡羊泣途歧。
浮而有力实兼风，无力阳虚汗雨蒙。
有力而沉痰食害，沉而无力气凝胸。
迟而有力多为痛，无力虚寒气血穷。
数脉热多终有力，疮痍无力热虚攻。
原文要义： 浮沉分表里，迟数辨寒热，有力无力定虚实。
内容延伸： 小儿的脉较成人稍快，并且随着年龄增长，脉搏次数逐渐减少。按成人正常呼吸定息计算，初生婴儿一息7~8至，1~3岁6~7至，4~7岁约6至，8~14岁约5至。脉数而无力，多为心阳欲脱的危候。脉时动时停，节律不稳者，多为心气心阳不足。
触诊是利用医者的手，直接接触患儿的体表或病变部分，通过轻按或重取所感觉的硬、软、冷、热和病人所表现的喜按、拒按等情况，借以决定疾病之寒、热、虚、实的一种诊断方法。兹简述如下：
◎诊肌表：
以手轻抚患儿的肌表，则可以察知皮肤之润燥和有汗无汗；重手扪按，则可以分别肿胀的不同。如按之随手而起，如囊裹水之状的为水肿；按之陷而不起，皮厚而颜色不变的为肤胀。在外科方面，更可以通过此法来辨别有脓无脓。如按患处，软而热的为有脓，坚硬而不热的为无脓。轻按即痛的，脓在浅表；重按始痛的，脓在深部。按之陷而不起的，为脓未成；按之陷而即起的，为脓已成。
原文要义： 按皮肤主要了解寒、热、汗的情况。按压肿胀部位的皮肤，观察有无凹陷，可用以鉴别水肿与肤肿。患部的软硬，提示了有脓无脓，脓的深浅也可通过触压感知。
内容延伸： 皮肤干燥而松弛，常提示机体失水；肢冷汗多，为阳气不足；肤热无汗，为热甚所致；手足心灼热为阴虚内热。
◎诊腹部：
如腹部软而喜按的，属虚属寒；胀硬而拒按的，属实属热。痛而轻微，按之莫得其处的属虚；痛而甚剧，推之坚硬不移的属实。喜暖手抚的属寒；喜近冷物的属热。又如：候腹而热重的，内热亦重；热轻的，内热亦轻。腹部膨胀，按之像气枕中空的，属气胀，按之有液体波动的，为里有积水。
原文要义： 腹部的软硬、喜按与拒按、按压后疼痛的程度均可用以辨证虚实。对寒热喜恶，以及腹壁的温度，则提示了证的寒热。叩击腹部是中空还是有液体，可分辨气胀和积水。
内容延伸： 胸胁触及串珠样突起，两肋外翻，可见于佝偻病。若左胁肋下按之有痞块，属脾肿大；右胁肋下按之有痞块，明显增大，则属肝肿大。右下腹部按之痛甚，提示有肠痈。右上腹近中线处按之痛甚，提示胆腑气血不通。脐部突起，或一侧下腹部近大腿根处有突起，伴有剧烈疼痛的为脐疝或腹股沟直疝。一侧阴囊突然变大，扪之疼痛，多为腹股沟斜疝。阴囊变大，扪之疼痛不甚，且有波动感的为阴囊水肿。
以上仅将四诊作了简要说明，当然还不够全面。学者应当在此基础上，进一步地参考其他有关书籍，触类旁通，力求深造，方能达到治愈疾病的目的。