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三 问诊

儿科的问诊,是在一定的目的要求下,通过医者与患儿的父母或看护人的谈话,借以了解患儿的生活习惯、居住环境以及疾病的发生与演变的情况等,再与其他诊法密切结合,经过分析、归纳,就可得出正确的结论。所以说,问诊在诊断过程中也是重要的一环。兹将儿科问诊的主要方面,分别简述如下:

1.问疾病的开始及转归的情形

通过与患儿的家属谈话,借以了解开始发病的情况和转变过程,能够对疾病判断给我们一个初步的印象。如发病即见头痛恶寒发热的,为病邪在表;如开始发病,即见腹痛、呕吐、泻痢、手足逆冷的,为病邪在里。如患儿白天烦躁,夜里安静的,是阳邪为病;反之,夜里烦躁,白天安静的,为阴邪为病。如患儿好静恶动的,为正气虚;烦躁不宁的,为邪气实。又如:先喘而后胀满的,主病在肺;先胀满而后喘的,主病在脾。

按语

原文要义: 询问疾病的发生与转变过程,可大致了解患儿的疾病演变规律:或表里互传,或上下互传,或寒热互传,或虚实互传。询问症状的发作规律,可知病症的阴阳属性。

内容延伸: 问疾病的诊治过程,可对后续的诊治提供参考。如病有热象,用寒药治疗却不见好转,可考虑是寒药遏阻阳气,克伐正气,使正不胜邪所致;或者本为真寒,却有假热之象,急应温阳救逆。

2.问寒热

问患儿的寒热,可以辨别疾病的表里虚实。如患儿发热、恶寒、无汗或恶风、自汗出的,大多是外感风寒,病邪在表;如发热、汗出不解,更见口渴引饮、便秘、溺赤的,是内有实热,病邪在里;如无表证,而身热缠绵、掌心发热、经久不退、起伏不定的,多属内伤阴虚发热;如果四肢倦怠、面色 白、唇淡口和、自汗出、微恶寒的,多为阳虚发热。

又:喜冷恶热的,为热病;喜热恶冷的,为寒病。

按语

原文要义: 病邪在表,则无论发热与否,必有恶寒、无汗或汗出不畅。病邪在里,往往是单寒不热或单热不寒。病邪在半表半里,则多见寒热往来。

内容延伸: 小儿发热可通过体温表测量而知,也可通过接触患儿体表而感知。小儿发热初起,往往寒热不均,表现出某一局部发热的症状:如前额、头两侧、后枕部、胸部、腹部、背腰部等,用体温表测量时却温度不高,局部的发热提示了该区域存在病变,或是与之经络相联的内脏有病变,因此必须细查。恶寒则通过观察小儿姿态而知,如依偎母怀,蜷缩就暖等。

3.问汗

询问有汗无汗、汗的多少、出汗的时间等,也可以作为临床上识别寒热虚实的依据。如发热、恶寒、无汗的,则为表实;有汗的则为表虚。如果汗出以后,恶寒止而热仍不退的是邪已入里。若动辄乏气(力)汗出的,则为阳虚自汗;若寐则汗出,醒后即止的,则为阴虚盗汗。又:汗出而恶寒的,属于表证;汗出不恶寒而恶热的,属于里证。若汗出如油的,谓之绝汗,多为不治之症。

按语

原文要义: 外感病人无汗者营阴未伤,故为表实,若有汗则营阴已伤,故为表虚。表虚者,汗出后必恶寒,邪在里则汗出热不解,而恶热。气虚、阳虚者常自汗,阴虚者多盗汗。

内容延伸: 温邪犯肺者汗出质黏不畅,故虽有汗而热不除。内热炽盛者常大汗出而易伤阴,里有燥便,亦会迫津为汗。大汗淋漓,面色苍白,四肢厥冷,为阳气欲脱。

4.问二便

二便是身体排泄废物的主要部分,所以古人把二便比作一身的门户,并且提出无论察内伤、外感,都应当问明二便的情况,借以了解病情的寒热虚实。盖前阴通膀胱之道,其利与不利,热与不热,可以察气化的强弱,后阴开大肠之门,其通与不通、结与不结,可以察阳明的虚实。例如,大便秘结、干燥难解,多属实热;大便稀薄、泄泻不止,多属虚寒。又如:大便稠黏、酸臭,大多属热,清稀腥臭,大多属寒。便秘而兼见实热脉症的,为阳结;便秘而兼见虚寒脉症的,为阴结。便泻清冷,完谷不化,兼见虚寒脉症的为寒泻;暴注下迫,肛门灼痛,兼见实热脉症的,为热泻。

一般来说,临床上小便黄赤的属热,清白的属寒。但泄泻的病人,小便亦必少而黄,发热而邪未传里的,小便亦必清而长。这是应当分辨的。至于小便黄赤混浊而不利的,为湿热;清白频数而自遗的,为气虚。若患热病而小便逐渐清长的,是病情已有好转的趋势。

按语

原文要义: 小便的颜色、清浊反映了膀胱和机体的寒热偏性,小便的总量反映了肺、脾、肾、膀胱的气化强弱。大便颜色、气味可反映胃肠和机体的寒热偏性,大便的质地反映了脾的运化强弱。

内容延伸: 大便次数增多,里急后重,泻下赤白黏冻者多为痢疾。便中有蛔虫,或检验大便见有虫卵者为蛔虫病。小便刺痛,滴沥不畅,或有砂石排出者,为石淋。

5.问饮食

问患儿的饮食如何,可借以了解肠胃情况。如饮食如常的,是胃气未伤。不欲饮食而大便秘结,或频频嗳气的,为胃肠有滞。饥不能食,胃中嘈杂,为痰火内阻。多食易饥,形肉反瘦,为胃火内炽。至于能食腹胀,为胃强脾弱;食入胀闷,为气滞食阻。凡胃痛、腹痛得食稍安的,多属虚证;得食更甚的,多属实证。又如:饮食喜热的,为肠胃有寒;饮食喜冷的,为肠胃有热。

按语

原文要义: 食欲反映了胃的受纳能力,不食或能食而胀的原因在于运化乏力或阻滞内停不降。饮食的寒热喜恶反映了脾胃的寒热需求。

内容延伸: 饮食偏嗜是造成诸多疾病的隐患,如多食辛辣烤炙的食品易生内热,多食生冷易伤中阳,多食肥腻厚味和含糖食品易生痰湿。如果小儿饮食有偏,常伴有体质的变化。

6.问口渴

问口渴与不渴,可以辨别里证之寒热虚实。如大渴喜冷饮的,是属里热;喜热饮的,是属内寒。口渴欲饮,而且饮量较多的,谓之真渴,此阳邪入里,内热燔炽;若口虽渴,而饮不欲下咽的,是谓口干,不是真渴,此真阴内亏,并无火邪。若病人口中和而不渴的,此表邪尚未传里,或为里证而阳虚寒盛。另外,温病挟湿,虽热不渴,温病热在血分,亦不口渴。

按语

原文要义: 口渴与饮水反映了机体对阴液的需求程度,分为口渴饮水量多、口渴饮水量少、不口渴三种程度。饮水的寒热反映了机体尤其是脾胃的寒热需求。

内容延伸: 口渴饮水量又不多,一是由于机体虽然缺水(正常的津液不得化生,即真阴内亏),但苦于水液排泄通道不畅(痰、湿、水液内阻,又无火邪灼阴,真阳又不足以化气行水),故而只可少量饮入。二是机体仅为少量缺水,故稍稍饮用即可。

7.问睡眠

小儿睡中惊叫,多因惊吓所致;睡中蹬被翻转不断者多为内热蕴蒸;不食不睡多属食积内停;夜间睡眠不宁,肛门瘙痒,多有蛲虫。烦躁少眠,伴有食少腹胀、盗汗、发黄干枯稀少,多为疳积。

内容延伸: 睡眠质量体现了小儿的身体状态。正常小儿睡眠以安静为佳,年龄越小,睡眠时间越长。

儿科问诊,除应注意上述问题外,还要详细询问其父母或看护人,患儿以前是否出过麻疹、天花,是否种过牛痘,以及是否患过急性传染病,这对临床诊断都有参考价值。同时在问的时候,医者要有高度的同情心和责任心,态度要和蔼、亲切,并要有程序地进行询问,切忌顺序重复,引起代述人的不满。但代述人涉及与本题无关的谈话,也应尽量避免。

按语

原文要义: 问既往史、免疫接种史、传染病史对诊断疾病有重要的参考价值。问诊内容要详尽而不繁琐,问诊态度要亲切而不冷淡。

内容延伸: 新生儿需问孕育和出生史,以及父母身体状况和有无家族遗传病。 mjto+Ak6hdATvg7U7fILam0pQ3yuNxEv7rYpWHNlbkFxqL/yYf6jhh37ooFLCNN9

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