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三 问诊 |
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儿科的问诊，是在一定的目的要求下，通过医者与患儿的父母或看护人的谈话，借以了解患儿的生活习惯、居住环境以及疾病的发生与演变的情况等，再与其他诊法密切结合，经过分析、归纳，就可得出正确的结论。所以说，问诊在诊断过程中也是重要的一环。兹将儿科问诊的主要方面，分别简述如下：
通过与患儿的家属谈话，借以了解开始发病的情况和转变过程，能够对疾病判断给我们一个初步的印象。如发病即见头痛恶寒发热的，为病邪在表；如开始发病，即见腹痛、呕吐、泻痢、手足逆冷的，为病邪在里。如患儿白天烦躁，夜里安静的，是阳邪为病；反之，夜里烦躁，白天安静的，为阴邪为病。如患儿好静恶动的，为正气虚；烦躁不宁的，为邪气实。又如：先喘而后胀满的，主病在肺；先胀满而后喘的，主病在脾。
原文要义： 询问疾病的发生与转变过程，可大致了解患儿的疾病演变规律：或表里互传，或上下互传，或寒热互传，或虚实互传。询问症状的发作规律，可知病症的阴阳属性。
内容延伸： 问疾病的诊治过程，可对后续的诊治提供参考。如病有热象，用寒药治疗却不见好转，可考虑是寒药遏阻阳气，克伐正气，使正不胜邪所致；或者本为真寒，却有假热之象，急应温阳救逆。
问患儿的寒热，可以辨别疾病的表里虚实。如患儿发热、恶寒、无汗或恶风、自汗出的，大多是外感风寒，病邪在表；如发热、汗出不解，更见口渴引饮、便秘、溺赤的，是内有实热，病邪在里；如无表证，而身热缠绵、掌心发热、经久不退、起伏不定的，多属内伤阴虚发热；如果四肢倦怠、面色
白、唇淡口和、自汗出、微恶寒的，多为阳虚发热。
又：喜冷恶热的，为热病；喜热恶冷的，为寒病。
原文要义： 病邪在表，则无论发热与否，必有恶寒、无汗或汗出不畅。病邪在里，往往是单寒不热或单热不寒。病邪在半表半里，则多见寒热往来。
内容延伸： 小儿发热可通过体温表测量而知，也可通过接触患儿体表而感知。小儿发热初起，往往寒热不均，表现出某一局部发热的症状：如前额、头两侧、后枕部、胸部、腹部、背腰部等，用体温表测量时却温度不高，局部的发热提示了该区域存在病变，或是与之经络相联的内脏有病变，因此必须细查。恶寒则通过观察小儿姿态而知，如依偎母怀，蜷缩就暖等。
询问有汗无汗、汗的多少、出汗的时间等，也可以作为临床上识别寒热虚实的依据。如发热、恶寒、无汗的，则为表实；有汗的则为表虚。如果汗出以后，恶寒止而热仍不退的是邪已入里。若动辄乏气（力）汗出的，则为阳虚自汗；若寐则汗出，醒后即止的，则为阴虚盗汗。又：汗出而恶寒的，属于表证；汗出不恶寒而恶热的，属于里证。若汗出如油的，谓之绝汗，多为不治之症。
原文要义： 外感病人无汗者营阴未伤，故为表实，若有汗则营阴已伤，故为表虚。表虚者，汗出后必恶寒，邪在里则汗出热不解，而恶热。气虚、阳虚者常自汗，阴虚者多盗汗。
内容延伸： 温邪犯肺者汗出质黏不畅，故虽有汗而热不除。内热炽盛者常大汗出而易伤阴，里有燥便，亦会迫津为汗。大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，为阳气欲脱。
二便是身体排泄废物的主要部分，所以古人把二便比作一身的门户，并且提出无论察内伤、外感，都应当问明二便的情况，借以了解病情的寒热虚实。盖前阴通膀胱之道，其利与不利，热与不热，可以察气化的强弱，后阴开大肠之门，其通与不通、结与不结，可以察阳明的虚实。例如，大便秘结、干燥难解，多属实热；大便稀薄、泄泻不止，多属虚寒。又如：大便稠黏、酸臭，大多属热，清稀腥臭，大多属寒。便秘而兼见实热脉症的，为阳结；便秘而兼见虚寒脉症的，为阴结。便泻清冷，完谷不化，兼见虚寒脉症的为寒泻；暴注下迫，肛门灼痛，兼见实热脉症的，为热泻。
一般来说，临床上小便黄赤的属热，清白的属寒。但泄泻的病人，小便亦必少而黄，发热而邪未传里的，小便亦必清而长。这是应当分辨的。至于小便黄赤混浊而不利的，为湿热；清白频数而自遗的，为气虚。若患热病而小便逐渐清长的，是病情已有好转的趋势。
原文要义： 小便的颜色、清浊反映了膀胱和机体的寒热偏性，小便的总量反映了肺、脾、肾、膀胱的气化强弱。大便颜色、气味可反映胃肠和机体的寒热偏性，大便的质地反映了脾的运化强弱。
内容延伸： 大便次数增多，里急后重，泻下赤白黏冻者多为痢疾。便中有蛔虫，或检验大便见有虫卵者为蛔虫病。小便刺痛，滴沥不畅，或有砂石排出者，为石淋。
问患儿的饮食如何，可借以了解肠胃情况。如饮食如常的，是胃气未伤。不欲饮食而大便秘结，或频频嗳气的，为胃肠有滞。饥不能食，胃中嘈杂，为痰火内阻。多食易饥，形肉反瘦，为胃火内炽。至于能食腹胀，为胃强脾弱；食入胀闷，为气滞食阻。凡胃痛、腹痛得食稍安的，多属虚证；得食更甚的，多属实证。又如：饮食喜热的，为肠胃有寒；饮食喜冷的，为肠胃有热。
原文要义： 食欲反映了胃的受纳能力，不食或能食而胀的原因在于运化乏力或阻滞内停不降。饮食的寒热喜恶反映了脾胃的寒热需求。
内容延伸： 饮食偏嗜是造成诸多疾病的隐患，如多食辛辣烤炙的食品易生内热，多食生冷易伤中阳，多食肥腻厚味和含糖食品易生痰湿。如果小儿饮食有偏，常伴有体质的变化。
问口渴与不渴，可以辨别里证之寒热虚实。如大渴喜冷饮的，是属里热；喜热饮的，是属内寒。口渴欲饮，而且饮量较多的，谓之真渴，此阳邪入里，内热燔炽；若口虽渴，而饮不欲下咽的，是谓口干，不是真渴，此真阴内亏，并无火邪。若病人口中和而不渴的，此表邪尚未传里，或为里证而阳虚寒盛。另外，温病挟湿，虽热不渴，温病热在血分，亦不口渴。
原文要义： 口渴与饮水反映了机体对阴液的需求程度，分为口渴饮水量多、口渴饮水量少、不口渴三种程度。饮水的寒热反映了机体尤其是脾胃的寒热需求。
内容延伸： 口渴饮水量又不多，一是由于机体虽然缺水（正常的津液不得化生，即真阴内亏），但苦于水液排泄通道不畅（痰、湿、水液内阻，又无火邪灼阴，真阳又不足以化气行水），故而只可少量饮入。二是机体仅为少量缺水，故稍稍饮用即可。
小儿睡中惊叫，多因惊吓所致；睡中蹬被翻转不断者多为内热蕴蒸；不食不睡多属食积内停；夜间睡眠不宁，肛门瘙痒，多有蛲虫。烦躁少眠，伴有食少腹胀、盗汗、发黄干枯稀少，多为疳积。
内容延伸： 睡眠质量体现了小儿的身体状态。正常小儿睡眠以安静为佳，年龄越小，睡眠时间越长。
儿科问诊，除应注意上述问题外，还要详细询问其父母或看护人，患儿以前是否出过麻疹、天花，是否种过牛痘，以及是否患过急性传染病，这对临床诊断都有参考价值。同时在问的时候，医者要有高度的同情心和责任心，态度要和蔼、亲切，并要有程序地进行询问，切忌顺序重复，引起代述人的不满。但代述人涉及与本题无关的谈话，也应尽量避免。
原文要义： 问既往史、免疫接种史、传染病史对诊断疾病有重要的参考价值。问诊内容要详尽而不繁琐，问诊态度要亲切而不冷淡。
内容延伸： 新生儿需问孕育和出生史，以及父母身体状况和有无家族遗传病。