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一 望诊 |
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望诊是通过医者的视觉，来观察患儿神色形态的异常变化，经过分析、判断得出疾病的发展与转归的一种方法。兹分述如下：
“神气”是生活机能的表现，也可以说是生命的表现。所以观察患儿有无神气，对推测疾病的转归预后，是有重要意义的。如《素问·移精变气论》中说“得神者昌，失神者亡”，就说明了这一点。同时也提示了，神气的有无，是生死的根本，临床上不可不仔细观察。不仅大人是这样，小儿也是这样。所以临床上见到患儿目光精采、声音清亮、肌肉不削、气息如常、二便不脱的，这是神气存在的征象。像这样的患儿，病势虽重，但是危险不大。反之，若目暗睛迷、形羸色败、喘急异常、泄泻不止，或大肉已脱，或循衣摸床的，这是神气离绝的征象。像这样的患儿，病势虽不严重，但遇有变化，就要危及生命。所以古人说：“神气为一身之主，神清气爽，神完气足，主清吉；神夺气移，神疲气浊，主夭亡。” 根据古人的启示和临床的经验体会：患儿寒则神清，热则神昏，实则神有余，虚则神不足，寒盛则气必静，热盛则气必粗。
综上所述，通过临床望神气，对判断小儿疾病之寒热虚实，以及预后转归等，确有参考价值。但必须结合其他诊法才能更臻完备。
原文要义： 神气为一身之主，神清气爽，神完气足，主清吉；神夺气移，神疲气浊，主夭亡。故望神气，对判断小儿疾病之寒热虚实、预后转归有参考价值。
内容延伸： 孙老在接诊患儿时，若患儿处于哭闹时、剧烈运动后、饥饿时、困倦时，都要先令其调整片刻，待气息平稳后，方始诊察神色，才不至掩盖神气的真实状态。另外，孙老在接诊小儿时，神态安详，使小儿不畏惧，故能形态自如。
观察患儿面部颜色的润泽和枯槁，来推测他内脏的变化和预后，这是古人长期的经验积累，是有一定理论根据的。因为内脏有了变化，必定要表现于外，而形之于五色。根据《素问·脉要精微论》所提出的，出现于面部的五色是脏气精华的表现，就不难理解这一点。古人又从长期实践观察中定出五色分属五脏是：面青为肝色、赤为心色、黄为脾色、白为肺色、黑为肾色。在症状方面：面青为惊风、面赤为火热、面黄为伤脾伤食、面白为虚为寒、面黑为痛多属恶候。在宜忌方面：泻痢的面不宜赤、咳嗽的色不宜青，感风寒的面色红、伤积滞的面色黄。又说脾气旺于四时，故四时应以黄为主色，但必如罗裹雄黄，不宜如黄土。总之，患儿面色润泽有神的为新病，其症轻；枯槁无神的为久病，其症重。
以上为察色之大要，但必须结合其他诊法，对诊断治疗才能得出正确的结论。
原文要义： 面部色泽是脏腑气血盛衰的外部反映：面色润泽，则气血充盛调和，面色枯槁，则气血不足或不畅。除此之外，各脏又有其独特色泽。本脏病出现其不胜脏器的颜色时，预后不佳。
内容延伸： 孙老常强调“天人合一”，小儿面部皮肤娇嫩，血运丰富，因此随着季节、气候等外部环境的变化而改变，春天多现微青色，夏天多现微赤色，秋天多现微白色，冬天多现微黑色，但黄色为四时主色，以上四色均在红黄明润的主色下隐隐透出。
面分五部，左腮为肝，右腮为肺，额上为心，鼻为脾，颏为肾。分别对应青、白、赤、黄、黑五色，正常情况下五部五色隐隐，若某部位色泽异常鲜明或异常暗淡，则提示相关脏器机能异常。
五色主病，是面部望诊的主要内容。孙老概之以“面青为惊风、面赤为火热、面黄为伤脾伤食、面白为虚为寒、面黑为痛多属恶候”。除此之外，面色青还提示寒证、痛证、瘀血证。寒凝则气滞血瘀，经脉拘急收引，故而发青，经脉瘀阻，不通则痛。面赤为热，细分又有面赤且隐现青色，双目窜视，为热极生风，午后颧红，多为阴虚内热；若两颧艳红，四肢厥冷，冷汗淋漓，为虚阳上越的真寒假热。面白为虚为寒，细分又有面白浮肿为阳虚水泛，面白无华、唇淡色白多为气血虚，面色苍白、鼻流清涕为外寒，若面色惨白、四肢厥冷，多为阳气暴脱，可见于脱证。面黄除为伤脾伤食外，面色黄而鲜，是湿热内蕴，面色黄而暗浊为寒湿内蕴。除此之外，新生儿出现面目黄染，2~3周自行消退的为生理性黄疸，不属病态。面黑为痛甚、寒甚的危候，若阴寒盛极，肾阳虚衰，或寒水不化，经脉拘急，面部呈黑色，面部青黑，伴腹痛呕吐，为药物或食物中毒之象，不论新病旧疾，面现黑色，皆属重病。
目为肝之窍，乃五脏精华之所系，一身神气所荟萃的地方。所以，分而言之，则目开窍于肝；统而言之，则脏腑皆系于目。凡风寒感于外，乳食伤于内，以及脏腑一切疾病都无不见于两目。因而察患儿两目的表现，可以作为推测疾病的转归及其预后的依据。如睛珠黑光满轮者，虽有疾病，亦易痊愈；如白珠多，黑珠昏蒙，睛珠或黄或小者，则病必缠绵难愈。又如：患儿两目直视的多属热病，白膜遮睛的多成疳积。开目欲觅人的病多属阳，闭目不欲见人的病多属阴。再如：戴眼反折的，为阳绝之候；视不见物的，为阴脱之候；眼眶忽然陷下的，为脏气已绝之候；眼睛忽然不明的，为脱阴脱血之候。怒目视的是肝气盛，瞳孔散大的是中气虚。勇视而眼珠转的是肝风内动，直视而眼珠不转的是肝气将绝。以上多为危急不治之症。
总之，在临床上，望眼不仅对诊断疾病有参考价值，而且对推测疾病的预后也有重要意义。如《灵枢·四时气》篇上说：“视其目色，以知病之存亡也。”又《世补斋》说的“凡病者至危时，必察其两目”，都说明了这个道理。因此，我们为了对患儿负责，在这方面应该多加钻研，使它在诊断、治疗上发挥出更大的作用。
原文要义： 五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，故察目可候五脏六腑精气的盛衰，推测疾病的轻重和预后。凡黑睛圆大，神采奕奕，为肝肾气血充盛，病情轻而易愈，若出现眼眶陷下，两眼上视、直视，视而不见，目珠不转者是肝肾衰败、精气将绝的表现。
内容延伸： 若见瞳孔缩小或不等，或散大而无反应，病必危重；若见哭而无泪，多属脱水重症；若见眼睑结膜色淡，为血虚之象；巩膜色黄，为黄疸湿热蕴结；目赤而痒，多为肝经风热，白珠色赤为阳热；眼结膜干燥，频繁眨眼，多为肝血不足，证属肝疳；睡时露睛，多属脾虚；眼睑浮肿，为阳虚水泛之证；目赤汪泪，须防出疹。
舌为心之苗，凡脏腑寒热之气，无不见于舌，所以验舌之有苔无苔，可以知邪在表在里，察舌之或黄、或白、或黑、或赤，可以诊病之寒热虚实、轻重安危。但在验舌时，对食物和药物的染色，尤应注意，不可不辨。
舌诊包括舌本和舌苔。舌本是指舌的本质，舌苔是指舌面的苔垢。如《辩舌指南》上说：“辨舌质可辨五脏之虚实，视舌苔可察六淫之浅深。”由此可见，舌质和舌苔在临床上都很重要。
凡舌润如常而未生苔的，是邪尚在表；苔白而滑的，是邪已入里。苔黑而谵语的属热；苔黑而润，无谵语的属寒。舌黑有虚、寒、实、热之分，虚、寒的舌必润；实、热的舌必燥。舌白也有寒热之别，无苔而淡白的属寒；有苔而厚白的属热；舌白而润的属寒；舌白而干的属热（初生小儿舌苔白滑而薄，名曰乳苔，不可与病苔混同）；苔白而中间黄的，是邪入于胃；苔干边白而中心黑的，其病多危。苔黄而滑的，是内热尚轻；苔黄而干的，是内热已盛。舌红而更有裂纹的，为热毒炎上；舌淡红而中有红点的，为君火燔炽。苔灰而薄的邪轻，苔黑而厚的邪重。苔渐退的邪亦退，苔渐进的邪亦进。小儿弄舌的主热，如久病未愈而弄舌的多凶。
望舌在临床诊断上，尤其对热病的诊断，有很大的参考价值，历代在这方面有很多发挥。为了进一步的钻研，还应当阅读古今有关这方面的资料。
原文要义： 望舌主要是望舌质和舌苔的变化，“辨舌质可知五脏虚实，视舌苔可知六淫的浅深。”其中，舌质由淡转红绛，舌苔由薄白润泽，渐黄而糙老乃至燥裂，为热由轻转重而伤阴，对辨热性病有重要的临床意义。舌面分属五脏，对临床诊察脏腑病变也有参考作用。
内容延伸： 舌质淡白为气血两虚，舌质紫暗有瘀斑为瘀血阻滞，舌苔白腻而厚为痰食积蕴中焦，舌苔花剥则胃阴不足。
除望舌质与舌苔外，舌体的胖瘦则体现了阴阳的盛衰，阴虚者舌体干瘦，阳虚者舌淡胖。舌体的灵活与否体现了津液的盛衰，津液少则舌謇难以伸缩。舌体肿大而硬，吐出唇外，缓缓收回甚或不能转动且舌色鲜红，为心脾积热的木舌；舌出口外，来回转掉不宁是心气不足或智能低下。另外，还需辨别小儿是否因食物或药物染苔。
鼻为肺窍，故鼻孔干燥的为肺热，若燥黑如烟煤的为热极，鼻流清涕的为风寒袭肺，流浊涕的为风热犯肺。鼻准属脾，红燥的为脾热，惨黄的为脾败。鼻翼煽张以及出气多入气少的多属难治之症。但鼻翼煽张有虚实新久之分，不可不辨。如初病即见鼻煽的，多为邪热风火壅塞肺气所致；如久病鼻煽，并见喘息出汗的，为肺气欲绝之候。
原文要义： 鼻为肺窍，鼻翼扇动，为肺气升降出入受阻，轻者见于外邪壅阻，重者为肺气欲绝。鼻干无涕为肺燥，鼻流清涕为感冒风寒，清涕化浊为由寒化热。
内容延伸： 鼻衄或鼻内生疮糜烂为肺热上炎，灼络动血之象。
两耳为肾之窍，又为少阳经脉所过的地方，所以耳色枯焦的，主肾水涸竭，多属危症；耳上起青筋的，主肝风内动，发为瘛疭。若暴病耳痛、耳肿、耳聋的，皆主胆经疾患。至于两耳时红时热的，则为外感风寒。
原文要义： 耳为肾窍，又为五脏、宗脉之所结聚。证属外感则两耳或冷或热，证属内伤则或暗或滞。耳痛、肿、流脓或听力下降为肝胆火盛。
内容延伸： 小儿若有以耳垂为中心的弥漫性肿胀，为腮腺炎的表现。
《黄帝内经》曰：“脾胃之华在唇四白。”四白者，唇之四际白肉也。所以临床上见到小儿唇红而吐的，是胃热。唇白而吐的，是胃虚。唇色正常而吐的，作为伤胃论。唇謇而缩不能盖齿的，是脾绝。口角流涎的，是脾冷。凡唇燥裂的，主热。唇口肿赤而齿焦的，是热极。唇红如丹的，为发渴之候。若红甚焦黑的，其病多危。
另外，口噤不语的，为痉厥；口唇歪斜的，为风症。口与鼻呼吸气粗，而且疾出疾入的，为外感邪气有余。若呼吸气微，徐出徐入的，为内伤正气不足。小儿口如鱼嘴尖起或口中气出不返以及环口黧黑的，均属难治和不治之症。
原文要义： 脾胃之华在唇口四白，唇色反映脾胃生化的能力。白色为寒或血虚，红色为热。津伤则唇燥，口唇为风症。张口呼吸有力为外邪有余，无力为正气不足。
内容延伸： 咽喉位于口腔的深部，是呼吸和进食的要道，咽红为肺胃热盛。喉核肿大且红是外感风热或肺胃热上蒸，不红是痰瘀互结。口腔黏膜破溃糜烂为脾胃积热，两颊黏膜有白点且白点周围有红晕为麻疹黏膜斑。牙龈红肿为胃热。
望小儿手足形态，对诊断也有帮助。如指甲青的，为心痛；指甲黑的，为肝绝；手足抽搐、脊强反折的，为痉病；十指屈伸不定、手如数物状的，为热邪伤神。又如：伸足仰卧的，为热症；蜷足俯卧的，为寒症。凡小儿久病手掌肿而无纹的、或抽衣撮空、或循衣摸床、或手撒不收的，均属危险症候。
原文要义： 爪甲为肝之余，为气血所充养。热邪伤津耗气，四肢爪甲为之屈伸不利，耗损至极则手足搐搦。热甚则神昏志溃，四肢不受神志支配而动态失常。
内容延伸： 十指前端膨大，指甲青紫，为杵状指，是心脏气血瘀阻的表现。指甲脆薄苍白为气血不足的表现。双足尖交叉前伸，状如剪刀，是脑瘫的常见表现。自出生后双足内翻或外翻，踝部活动受限，是先天足部畸形的表现。
宋代儿科名家钱仲阳，对指纹之说有所开发，他以食指的第一、第二、第三节的内侧，分为风、气、命三关。下节为风关，中节为气关，上节为命关。
临床上根据三关指纹的形态颜色，用于诊断小儿疾病的轻重安危，的确有其现实意义。兹简要分述如下：
◎看纹察色：若纹色红黄相兼，隐隐不显的，是平安无病的现象；若纹见风关，是病邪初入，其病尚轻；若纹见气关，是邪气正盛，其病已重；若纹见命关，是邪充经络，其病更重，且多为危殆不治之症。若指纹自下而上，邪则自浅而深，病则自轻而重。又：指纹直的多属热证，指纹曲的多属寒证。
按：指纹与寸口太渊脉相通，所以也叫脉纹。就是手太阴经从腕后出食指之端，交与手阳明经的一条支脉。因此，外邪在皮毛腠理之间，太渊脉浮，指纹也必显露于外，这时所出现的症状属于表证；及至病邪入里，太渊脉沉，这时指纹亦必沉伏于内，但有浅深之别，故病变的部位也有所不同。如纹见半沉，是邪在胃经，纹见极沉，是邪在胃腑。
临床上根据指纹颜色的淡滞，可以识别疾病的寒热虚实。如纹见红色，多因寒邪初入皮毛，经络乍滞，以致纹见红鲜，为寒证。纹见紫色，由于热壅经络，阻其升降之道，以致指纹色紫，为热邪炽盛。又如小儿皮肤苍白，唇色惨淡，若见指纹淡红的为虚寒，淡紫的为虚热。总之，这类的纹色都是见于平素体质不健康、中气不足的小儿，所以不论新病久病，均属虚证。若病邪遏郁，营卫阻滞，升降羁留，指纹推之涩滞，绝无流利现象的，是由食饮风热相搏，属于实证。
◎诊指纹法：令人抱患儿对立于向光的地方，医者用左手握住患儿食指，右手拇指侧面蘸清水，由患儿食指的命关推向气关、风关，指纹愈推愈显，从而观察变化，推求病情。
望指纹在临床上用于诊断儿科疾病，确有参考价值，如浮沉分表里、红紫辨寒热、淡滞定虚实等，都是古人的经验积累，不容忽视。但它不是一门独立的诊断方法，而是必须结合四诊，才能对错综复杂的病情得出正确的结论。诊指纹法为临床医师的操作提供借鉴。
原文要义： 指纹与寸口脉相通，故查指纹能代替诊脉。指纹自风关至命关，愈长则病邪愈盛、病情愈重。指纹的浅淡与浓重，也是辨正虚与邪实的依据，指纹的浮沉，是判断病位在表在里的依据，指纹的红紫，是分析机体寒热变化的依据。
内容延伸： 望指纹虽是临床上辅助诊断的一种重要方法，但有时也会出现指纹与临床表现不符的情况，需四诊合参，舍纹从症，以确保辨证的准确。
由于小儿的禀赋不同，因而其强弱寿夭也有差异。如发育健全，营养良好，体形正常的小儿，则必健壮无病。反之，则必体弱多病。
古人从实践中体验到，望小儿的体表形态，辨别寿夭和健康情况，有如下的结论，说：“头为诸阳之会，脑者髓之海也，因此，凡小儿头角丰隆，知其阳固而秘，髓海足也，背为脏腑之气输注之所，因而脊背平满，知其脏腑实也。胃为水谷之海，居于腹上，故腹皮宽厚，知其水谷盈也。”说：“目为肝窍，耳为肾窍，鼻为肺窍，口为脾窍，七窍无缺，形象全矣。”说：“脾主肉，故肉实者脾足，肝主筋，筋强者肝足，肾主骨，骨坚者肾足，心主血脉，血脉强者心足，肺主皮毛，皮毛润泽者肺足，兼之脚健而壮，项长而肥，睛明而黑者，根本固也，肌肉温润，荣卫调也。更见面妍如桃，发黑如漆，气血足也。小便清长，大便滋润，里气和也。”以上都是里气有余的形态，古人叫作寿相，这样的小儿必无病而容易抚养。
又说：“诸阳皆聚于头，凡颅解项软者，阳衰于上。诸阴皆聚于足，踹小脚蜷者，阴衰于下。若见小儿鼻孔干燥者，为肺枯，唇缩流涎者，为脾冷。发稀少者，为血衰。颈项软者，为柱折。儿面散见青紫之筋，多属风热之症，兼之形枯色灰，泄痢无时，此表里俱虚之疾。”以上都是里气不足的形象，古人叫作夭相，这样的小儿必多病而难养。
总之，望形态辨寿夭，是古人的经验积累。我们把它运用到临床实践中去，对判断小儿的易养或难养，的确有很大的现实意义。
原文要义： 观察小儿的形体和动态，可推测小儿的先天禀赋及后天营养状况，小儿头角丰隆，五官敏锐，则小儿禀赋充足营养良好。若小儿肌瘦形消，发稀面枯，囟门逾期不合，筋蜷项软，姿态呆滞，必为禀赋不足营养失调。
内容延伸： 不同的疾病常有不同的姿态，通过动态望诊可查知。如小儿喜伏卧，为乳食内积。躯体蜷曲，两手捧腹，翻滚哭闹，多为腹痛。颈项强直，四肢拘挛，角弓反张者为惊风。端坐呼吸，胁肋凹陷，哮吼痰鸣，多为肺炎喘嗽或哮喘。