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第四节
《黄帝内经》除《素问·咳论》专篇论咳外，尚有37篇涉及咳的诊治。《黄帝内经》认为咳之病位在肺，提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的重要观点，强调咳有五脏六腑的辨证分型，对后世临床辨治咳证具有重要的指导意义。
《素问·咳论》将咳证分为五脏咳和六腑咳两大类。咳之病位虽然在肺，但当五脏六腑受邪后传之于肺，也可以致咳。一般来说，五脏咳是初期阶段，是以各脏经脉气血失常为主要病机，以咳多兼“痛”为主要特征；六腑咳是咳久不愈的后期阶段，病情进一步发展，影响到人体气机运行和气化活动，表现出气虚下陷，不能收摄的病机特点，以咳多兼“泄”为主要表现。
五脏咳证，是邪犯各脏及其经脉，导致各脏功能及所属经脉气血逆乱，并影响于肺所致。临床表现以咳为主症，还兼有相应内脏功能失常及经络气血失调的证候。如肺主司呼吸，肺咳之症见咳而喘息有音，甚则唾血；心主血脉，心脉上挟咽，故心咳之症为咳而心痛，咽肿痛，哽塞不利；肝主疏泄，肝经布胁肋，肝咳之症见咳而两胁疼痛，甚则不可以转，转则两胁肋部满闷；脾经上膈挟咽，气行于右，脾咳之症见咳嗽，右胁下痛而引肩背；肾主水，其经贯脊属肾入肺中，腰为肾之府，肾咳之症见咳而多涎，腰背引痛。
六腑咳证，是由五脏咳久不愈，按脏腑表里相合的关系传变而成，是五脏咳病变的进一步加重，其临床表现以该腑功能失常为特征。如胃失和降，胃气上逆则咳兼呕吐，甚则呕吐蛔虫；胆气上逆则咳呕胆汁；小肠传化失职则咳而矢气；大肠传导失职则咳而伴大便失禁；膀胱失约则咳而遗溺；三焦气化不利则咳兼腹部胀满，不思饮食。
肺主气，与自然界大气相通；又肺主皮毛，皮毛为一身之藩篱，风、寒、暑、湿、燥、火之邪无不从表而入，四时气候异常变化最易影响到肺。咳病一般是肺脏受邪后肺气上逆的病理反应。咳的主要病因为风寒之邪，“皮毛先受邪气”“感于寒则受病”，而“皮毛者，肺之合也”（《素问·咳论》），邪气由表及里内舍其合以伤肺。《黄帝内经》中除以上提到的寒邪之外，还有其他邪气致咳的记载。如《素问·生气通天论》“秋伤于湿，上逆而咳”，伤湿致咳；《素问·气交变大论》“岁火太过，炎暑流行，肺金受邪……少气咳喘”，伤暑致咳；《素问·至真要大论》的“少阴司天，热淫所胜……寒热咳喘”，是伤于热；“少阳司天，火淫所胜，则温气流行……疮疡，咳唾血……病本于肺”，是伤于火；“阳明司天，燥淫所胜……咳”及《素问·气交变大论》的“岁金太过，燥气流行……甚则喘咳逆气”“岁木不及，燥乃大行……上胜肺金……咳而鼽”，是伤燥致咳；《素问·风论》“以秋庚辛中于邪者为肺风……肺风之状，多汗恶风……时咳短气”，是伤风致咳，说明六淫邪气皆能致咳。以上内容提示，湿、热、火、燥、风诸邪均可致咳，而寒邪是主因，风邪则常为致病的先导，即“风者，百病之始也”（《素问·生气通天论》）“风者，百病之长也”（《素问·风论》）之意。
因而在临床上咳嗽往往多兼风邪为病而出现风寒、风热及风燥等不同咳嗽。如《素问·玉机真脏论》有“今风寒客于人，使人毫毛毕直……当是之时，可汗而发也……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”的风寒袭肺致咳；《素问·刺热》有“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热，热争则喘咳”的风热伤肺致咳等，均属此类。经文指出了不同季节有不同的异常气候，但都可影响于肺而致咳，说明肺脏对季节时邪的易感性。
人是一个有机的整体体，五脏在其旺时主持一身，其气亦敷布于一身，当时邪气侵入人体时，邪气首先与人身主时之脏气相接触，使该脏受伤而发病。一旦得病，本脏病可传至他脏，《素问·咳论》说：“五脏各以其时受病，非其时，各传以与之。” 说明他脏有疾累及于肺，也能导致肺失宣降发为咳嗽，故有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之说。《黄帝内经》亦明确提出内伤咳嗽之病因，如《素问·示从容论》指出“咳嗽烦冤者，是肾气之逆也”，为内伤肾阴，虚阳之气上浮扰肺致咳。《素问·至真要大论》云“咳衄嗌塞，心膈中热，咳不止白血出者死”，是热伤肺阴，肺燥阴虚致咳。《素问·痹论》云：“脾痹者，四肢懈惰，发咳呕汁。”此为内伤饮食，脾虚不能资肺而致咳。临床咳之病因可有脾虚生湿，湿痰蕴肺；肝火上冲，气逆犯肺；肾虚水犯，水寒射肺；肾阴亏虚，子盗母气；胃寒停饮，饮邪迫肺等。诚如张志聪所注：“肺主气而位居尊高，受百脉朝会，是咳虽肺证，而五脏六腑之邪，皆能上归于肺而为咳。”
后世则将咳嗽的病因主要分为两大类，一为外感，二为内伤。外感由六淫邪气所致，内伤由脏腑功能失调所致；其中外感中确以风寒之邪为多见，内伤中由饮食所伤，中焦失运，痰湿蕴肺为多见。说明《黄帝内经》提出的外感寒邪，内伤生冷影响肺胃是导致咳病两大因素的观点是值得重视的。
《素问·咳论》指出：“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”《灵枢·邪气脏腑病形》也有类似论述，“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行。”《灵枢·百病始生》亦指出：“重寒伤肺。”形寒是指以寒邪为代表的外感邪气，饮冷是指过度食用寒凉生冷的饮食，若是先有寒饮食入胃，上传于肺，则肺气失于宣降，肺气失宣，则皮毛及口鼻抗邪力减弱，易感外邪；或者寒饮食伤胃，上传于肺，则肺寒，同气相求，内有肺寒则易招致外寒入侵。这样内外合邪于肺，导致肺气失调，宣降失职，上逆则为咳。
咳病一般是肺脏受邪，肺气上逆的病理反应，但肺脏有病久咳不愈亦可以并发他脏疾患之情况。而肺所受之邪，可由六淫外感传入，也可由五脏六腑受病后脏邪内传所致，最终导致肺气上逆而咳。
《素问·咳论》指出“肺之令人咳”，《素问·宣明五气》说：“肺为咳。”《素问·脏气法时论》说：“肺病者，喘咳逆气。”《灵枢·五邪》说：“邪在肺……咳动肩背。” 均说明外邪侵犯皮毛，邪气内传于肺，致使肺气失调，宣降失职，气上逆而为咳。
（1）风寒客肺，是导致咳嗽之主因：肺为娇嫩清虚之脏，肺主皮毛，鼻为肺窍，若外感寒邪，“皮毛先受邪气”（《素问·咳论》），或邪气从口鼻伤人，由表及里，内舍其合，传之于肺，致宣降失司，肺气上逆而咳。
（2）湿邪致咳：秋气通于肺，外湿内侵，阻滞肺气，影响肺之宣肃而发生咳嗽。亦有邪伏于里而不病，至冬季感受时令之邪，内外合邪，致肺失宣肃而发病。
（3）火热之邪致咳：火运太过或少阳司天之年，炎暑火气流行，亢火熏灼肺金，肺失宣降而致咳。
（4）燥邪致咳：岁金太过或木运不及之年，燥气流行，肺喜润而恶燥，燥邪犯肺，耗伤肺津，肺失润降而咳。
（5）风邪致咳：肺受风袭，失于宣肃而为咳。
肺为华盖，主诸气，司呼吸，合皮毛，朝百脉，五脏六腑皆通过经脉与肺相连，因此，咳嗽虽发自肺，但由于肺与其他脏腑在生理上相互联系，病理亦会相互影响，故咳病并非只见肺脏疾患，他脏有疾累及于肺，即能导致肺失宣降发为咳嗽，临证诸如脾虚生湿，湿痰蕴肺；肝火上冲，气逆犯肺；肾虚水泛，水寒射肺；肾阴亏虚，子盗母气；胃寒停饮，饮邪迫肺等。最终使肺的宣降失职而发为咳证。故《素问·咳论》说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”
关于肺“此皆聚于胃，关于肺”（《素问·咳论》），是对咳嗽病机的高度概括，肺、胃与咳的关系可从以下几方面来分析：其一，肺之经脉，“起于中焦，下络大肠，还循胃口”（《灵枢·经脉》），肺胃同有主降之特性，所以胃独自受邪或接受五脏六腑内传聚于胃的邪气，均可使胃失和降并可通过肺脉使邪气上传于肺，使肺气不降而发为咳嗽。其二，胃为五脏六腑之海，与脾同居中焦，为气血化生之源。若脾胃运化失司，气血化生乏源，一方面可导致土不生金，使肺之气阴不足，宣降失常而病咳；另一方面，由于营卫之气不充，卫外御邪能力减弱，则易使外邪侵犯皮毛，内舍于肺而发为咳嗽。其三，胃主纳，脾主运，若脾胃受伤，水津失运，亦可酿湿生痰成饮，痰饮上逆于肺，亦可生为咳嗽。说明咳病与肺胃两脏关系尤为密切，正如陈修园《医学三字经·咳嗽》中强调的那样：“《内经》虽分五脏诸咳，而所尤重者，在‘聚于胃关于肺’六字。”其歌诀谓：“气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻。”咳与肺、胃的密切关系，成为后世“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的理论渊源。
关于咳证的传变，《素问·咳论》提出“五脏之久咳，乃移于六腑”。姚止庵注：“脏腑本相配，病久则传变，日远日多，愈久愈重。移者，蔓延之意，言脏病移及于腑也。”张介宾注：“五脏之久咳不已，则病及于腑，皆各因其合而表里相移也。”杨上善注：“五脏之咳，近者未虚，久者传为六腑咳也。”均说明由于脏腑经脉表里相合，五脏久咳不愈，邪气可通过相应的经脉蔓延移至六腑，而致六腑咳。从五脏咳和六腑咳的临床症状分析，五脏咳，主要是由五脏病而波及于肺，属咳证初期，是以各脏经脉气血失常导致经气逆乱为主要病机，故证候表现为咳兼“痛”。六腑咳，是咳嗽日久不愈由脏咳转移而来的后期阶段，病情进一步发展，导致六腑气化失常，表现出气虚下陷，不能收摄的病机特点，故以咳多兼“泄”为主要表现。所以《素问·咳论》有“微则为咳，甚则为泄、为痛”之说，反映了咳的传变是由脏及腑，六腑咳属脏腑同病，是病情转重的特殊传变规律。
咳证还具有三焦传变的规律，如《素问·咳论》指出：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮……使人多涕唾而面浮肿气逆也。”咳病初期邪仅伤肺，继则子病及母，脾失健运，故腹满不欲食饮，病情深入发展，由脾及肾，痰多咳喘并见而气逆，三脏功能失常，水湿泛溢则见浮肿。
《素问·咳论》提出咳证总的针刺治疗原则为：“治脏者治其输，治腑者治其合，浮肿者治其经。”所谓输、合、经，是指十二经脉之“五输穴”而言，五脏咳取其相应的输穴刺治，六腑咳取其相应的合穴刺治，久咳兼见浮肿者，针刺宜取相应经穴以疏通经络，使气血和调，水肿消退。马莳注：“五脏输穴者，肺输太渊，脾输太白，心输神门，肾输太溪，肝输太冲是也。”“六腑合者，大肠合曲池，胃合三里，小肠合小海，膀胱合委中，三焦合天井，胆合阳陵泉是也。”久咳兼见浮肿者，则“随脏腑之经穴而各分治之：肺之经穴经渠，大肠之经穴阳溪、胃之经穴解溪，脾之经穴商丘，心之经穴灵道，小肠之经穴阳谷，膀胱之经穴昆仑，肾之经穴复溜，心包络之经穴间使，三焦之经穴支沟，胆之经穴阳辅，肝之经穴中封是也”。这种辨证分经取穴的原则，虽然简单，但却为咳病的辨证论治指明了方向。
后世医家在《黄帝内经》针刺治疗基础上，创制了不少颇具成效的方药。如王肯堂《证治准绳·杂病诸气门》提出，肺咳，用麻黄汤。心咳，用桔梗汤。肝咳，用小柴胡汤。脾咳，用升麻汤。肾咳，用麻黄附子细辛汤，胃咳，用乌梅丸，胆咳，用黄芩加半夏生姜汤，大肠咳，用赤石脂禹余粮汤、桃花汤，小肠咳，用芍药甘草汤，膀胱咳，用茯苓甘草汤，三焦咳，用钱氏异功散。林佩琴《类证治裁·咳嗽论治》指出不同季节治疗咳病的用药规律：“以四时论之，春季咳木气升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属；夏季咳火气炎也，治宜兼凉，沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属；秋季咳燥气乘金也，治宜清润，玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属；冬季咳风寒侵肺也，治宜温散，苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属。”这种分证辨治方法，很好地发挥了《黄帝内经》四时五脏与咳病关系的理论，也为后世脏腑辨证提供了范例。
《素问·咳论》提出“聚于胃，关于肺”的重要理论，亦为后世医家治疗咳证开启了思路，遣方用药也多宗于此。如根据这一论点提出“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说，并在治疗上运用培土生金、健脾化饮之法治疗咳证，收到良好疗效。还据“使人多涕唾而面浮肿气逆”的证候描述，咳病日久可见浮肿之象，临床认为是外寒内饮之邪气壅闭肺胃使然，与《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》所述“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”的支饮病证相合，在张仲景治疗的方剂中，如小半夏汤、小半夏加茯苓汤、厚朴大黄汤、泽泻汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤等，亦无不从肺胃着手。再观临床由肺胃所致咳嗽是最常见的咳嗽，除上述治饮之方外，清燥救肺汤、麦门冬汤、沙参麦冬汤等，也都是咳病治在肺胃的常用方剂。可见本篇“此皆聚于胃，关于肺”这一咳病辨治纲领的提出，确为后世对咳病的治疗，起到了执简驭繁的作用。
“聚于胃，关于肺”还为咳证的预防提供了理论依据，如外避虚邪贼风，以防形寒伤肺；内调饮食，忌食生冷寒凉，以免胃寒伤肺，不使“外内合邪”，则可减少咳病的发生。
历代医家在《素问·咳论》“五脏六腑皆令咳，非独肺也”理论的指导下，根据脏腑咳的分证，各立治法，各出方药，创立了很多颇有疗效的方剂，取得了很好的疗效。下面举例说明：
某儿，每遇季节交换，寒潮来临，必罹感冒咳嗽，五六年来每值秋冬初春总因发病而住院治疗。迨及近来，偶或微风吹拂，即有咽痒欲咳，稍涉户外，必里外包裹严实，倍加小心，但仍不能防患或根除咳疾。刻诊：患儿喜食冷饮，食欲不振，形体羸瘦衰弱，咳嗽鼻塞流涕，舌苔薄白，脉来细弱常滑。
此由“形寒寒饮”伤肺，《咳论》所谓“外内合邪”所致。嘱切忌寒饮，凡欲饮必以温热开水。治宜温化寒邪，宣肃肺气。生麻黄6g，细辛3g，干姜4.5g，制半夏9g，牛蒡子9g，炙紫菀9g，款冬花6g，苍耳子12g，黄芪5g，炒防风6g，炒白术9g，大枣5枚。7剂后咳缓解，鼻塞改善，再7剂咳停，食欲增加，改拟香砂六君子汤加干姜、细辛、黄芪、苍耳子等调治3个月，去年秋冬咳疾未发，形体渐丰。（王庆其.内经临证发微·形寒寒饮则伤肺［J］.上海中医药杂志，1998（7）：13.）
《素问·宣明五气》说：“肺恶寒。”《灵枢·邪气脏腑病形》提出“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”致肺咳。临床由于外寒袭肺引起的咳嗽十分常见，而由寒饮伤肺所致的咳嗽常被病家、医家所忽略。故治疗外内合邪而致肺寒为咳者，宜“散寒治其标，温里治其本”（程应旄《伤寒论条辨》）。喻嘉言亦认为“形寒寒饮伤肺，当以小青龙汤治疗”，而问题的关键是必须“忌寒饮”，《黄帝内经》训示，决非虚语。