大青龙汤：“太阳中风”“脉浮缓”之我见

38.太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉 ，此为逆也。

大青龙汤方

麻黄 六两，去节 桂枝 二两，去皮 甘草 二两，炙 杏仁 四十枚，去皮尖 生姜 三两，切 大枣 十枚，擘 石膏 如鸡子大，碎

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。

这一条打头儿的 “太阳中风” 让很多人都百思不得其解。“中风” 不是表虚的桂枝汤证吗？怎么还敢用大青龙呢？单从 “中风”“伤寒” 这两个名词，我想和大家一块儿探讨一下。我们在初学《伤寒论》时，要想初步弄明白仲景的原义，我建议大家可以先把 “某病”“中风”“伤寒”“几日”“或吐、或下、或汗” 等都暂时忽略掉，这样大家在思考方证时不会乱。之后临床上有了定见，再去深入思考条文前缀与疾病动态变化的关系。

另外，在太阳病一开始的提纲证和中风、伤寒的两条原文讲解中我也特意强调过，这三条是后人把《伤寒论》误解为治疗外感的书之后重新定义的 “二级条文”，并不是出自仲景手笔的 “一级条文”。仲景原文中的 “中风”“伤寒”，实际上统称为外邪，并没有什么本质区别，也就是泛指诸多外感病邪，包含了后世所说的“风、寒、暑、湿、燥、火”。所以这条里的 “中风”“伤寒” 无所谓分别，仅仅是为了强调有表邪，具体到原文就是表不解的意思。以上是我个人的大胆假设，但这也毕竟只是一家之言。

我们看看大青龙汤，像不像麻黄汤与桂枝去芍药汤的合方呢？所以条文中的 “烦躁”，我个人认为可能会表现出桂枝去芍药汤“脉促胸满” 的证象来。大青龙汤证就是外感表不解，同时又有表郁，加了麻黄，麻黄三倍于桂枝，说明表郁很严重，同时又有一部分表邪入里化热了，所以仲景加了鸡子大的石膏。

“若脉微弱，汗出恶风”，大体推测它是少阴表证的一种可能分型，这时候就不能用大青龙汤了啊，应该用桂枝加附子汤之类。倘若误用大青龙汤大发其汗，大汗亡阳，随之便会出现 “筋惕肉 ” 的严重后果。这时候应该怎么办呢？个人认为应急用茯苓四逆汤回阳救逆。

39.伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

“脉浮缓” 有很多种解释，我个人一直都觉得有太多的牵强附会之说，为此初学《伤寒论》时也在这其中栽了许多跟头。给大家说一下我个人对于大青龙汤 “脉浮缓” 的理解。我认为，“脉浮缓” 在这里代指的是慢性病的脉象，强调的是疾病处于隐伏的潜期，正邪交争不剧烈，它在一天当中也不一定是同一个脉象，一阵一阵的。“但重，乍有轻时” 进一步暗示了邪伏于内郁闭正气外达的态势，类似的像慢性肾病、甲减、糖尿病等引起的全身浮肿、身不疼、浑身困重。因为慢性病的特质，患者体内的正邪交争不剧烈或不明显，但病情却是比较严重的，需要重剂以起沉疴。

而诸如外感、肺炎、腹膜炎、胰腺炎等这些急性病，通过脉象上的显示就可以明确反映出人体内正邪交争的情况——交争剧烈。慢性病就好比妇人怀孕，有时候单把脉也不一定会出现滑象，它一直都是在变的，诊断起来不是那么的容易。可是在孕妇即将临产的时候，人体的气血开始出现大幅度调动，集中汇聚于下焦，这个时候通过脉象，你能明显感觉到患者的能量状态，这就好比急性病。所以急性病的时候，我们开上药，顺势利导，阴阳一调，很快就能扭转正邪交争的局面，仲景《伤寒论》中论述的许多疾病，都是这种急性病。而慢性病，即便是中药，有时也要吃上好几个疗程，这种患者初期往往迟迟不见效果，远期疗效却很好，一旦辨证准确，就要认准了坚持下去。此之谓 “王道无近功，久用自有效”。

综上，这里的 “脉浮缓” 强调的是一种慢性病的指征。有表郁牵带引起的里邪闭阻正气而不得外达，特点是寒包火。条文里没说 “主之”，说的是 “发之”，就是想告诉你，套路是有，但组方不是一成不变的，大青龙汤只是临床的一种情况而已。《金匮》里的 “病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之” 就是这个意思。同时，“无少阴证” 就是想告诉你，这种病理格局在少阴表证中同样可以出现，都在表位，但阴阳属性迥然不同，有鉴别诊断的必要。如果患者是少阴表证，大青龙汤是断然用不得的，那种表郁里滞的状态反倒类似于心衰、肝硬化失代偿期等危重症的表现，不是简单的表郁致里滞，而是比较复杂的里虚邪滞致表郁，用上大青龙汤不就南辕北辙了嘛！ VTN2R2KQ0LKbuJ87AqI9nof+PXptoJd0vBCQXrIQ0oprXOCCNSh1nQMkNATx4jfN