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131.病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之， 一作汗出。 因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
大陷胸丸方
大黄 半斤 葶苈子 半升，熬 芒硝 半升 杏仁 半升，去皮尖，熬黑
上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效，禁如药法。
这条可以帮助我们了解结胸的成因。什么是“阳”？此条中的“阳”代指表证。患者表没解却误施攻下，进而导致表邪入里与体内素有瘀血、水毒互结，进而造成急性渗出性炎症，形成了所谓的结胸病。说到底，表证仅仅是一个外在诱发条件，患者的体质状态才从根本上决定了到底发不发病。外邪扰动内邪，进而内外感召，就会生出许多变证，太阳篇就是在论述这种疾病规律。
大二上学期开学后，因为一场外感，导致我干爹并发了胸膜炎。所以，诸如感冒这些看似无关紧要的小病，一旦与你体内的夙疾“一见钟情”，那可就“打得火热”了。临床中我尤其重视老年人的感冒，老年人大多夙疾很多很复杂，一旦外感，六经传变不定更无情，最后搞出了一堆并发症，都送ICU 去了。课后给大家推一篇文章——流感下的北京中年，作者剖析反思得相当深刻。我的一位同学的姥姥就是因为得了一场感冒，家里人也没当回事儿，结果输液后坏病了，六经一传，人马上走了。如果当初能让我们中医接手，结果或许不会是这样。河北邢台的一位求诊的患者曾经给我讲过他父亲的经历：因肺炎伴有并发症而被送进ICU，西医予以病危通知，后经一廊坊名医以小柴胡颗粒加葱白、生姜、大蒜治愈出院。再次强调，外感很重要，尤其对于伴有慢性痼疾的老年人，务必要认真对待！
“病发于阴，而反下之，因作痞也”有点儿画蛇添足，这种“痞”绝非泻心汤的“痞”，应该类似于脏结。往下看大陷胸丸，用药比大陷胸汤多了葶苈子、杏仁和白蜜，有增效之功，同时改汤为丸，丸剂停留肠道时间相对较长，取其持续缓治之效。再强调一下原文中的“项强”，是由实邪阻滞所引起的。这实际上是一个连锁反应，例如下焦瘀血可能会引起头疼、出鼻血，肺系水饮可能会导致后背怕冷、颈项强痛，胆囊炎可能会引起肩凝，心肌梗死可能会引起牙痛、咽痛等，道理是一样的。
134.太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，
一云头痛即眩。
胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊
，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（《康平本》作“宜大陷胸丸”）
大陷胸汤方
大黄 六两，去皮 芒硝 一升 甘遂 一钱匕
上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
开头关于脉象的阐释不能看死，更不能学死。对于这种急危重症，我们务必要结合西医影像学诊断，万万不可马虎大意。有医友说到脉法，脉法很重要，但是各位医友比我更清楚一个现实——工作时间在8年以内的科班出身的中医，他们的脉法究竟可以达到何种层次的精准度？你应该比我更清楚。首先是准确性的问题，其次是客观存在的脉症不合的情况。脉证并治没有错，但这取舍之间又是个问题。
上个学期9月1日开学之前我给我干爹摸脉，发现尺脉滑象较寸关明显，结合舌象，我考虑的是下焦湿热瘀滞，因为他本人患有肾结石、前列腺炎和痔疮。回校以后他就感冒了，去医院输的液，回来的晚上就突发了急性胸膜炎，连夜去医院做的手术。所以临床上用寸关尺来划定三焦，绝不能死套。心与小肠、肺与大肠是相表里的，上下焦是相互影响的。所以大承气汤证可能是寸脉滑数有力，这并非表不解，而是大肠之热上移华盖。
“头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也”又当另看，因为结胸病、水饮证、瘀血为患都有可能导致出现类似“表不解”的假象，治疗起来绝不可死套常规思路，因为这不是一个单纯的“表证”。如果没有考虑到这个问题，极易引起误治。“医反下之”导致的误治刚刚也讲过，这个也可以代指我们现在的抗生素，滥用抗生素把表阳给郁遏住了，自然会派生出许多变证。还是举我干爹的例子，感冒后输液，把正邪交争的主战场给彻底压到里面去了，牵动了夙疾，并发了胸膜炎，也就是条文中所讲的“胃中空虚，客气动膈”。往下的症状我感觉和我干爹好类似啊！都是急性渗出性炎症的主要临床表现。
这里我还有一个永远无法遗忘的败案，也是我临床永远无法平复的海啸。6月5日，我的某挚友患有溃疡性结肠炎的父亲，之前患有太阴风湿表证（牛皮癣10年未予治疗），突然“自行痊愈”，实际上是内传厥阴里证（50岁左右查出溃疡性结肠炎，实际上是大肠上的“牛皮癣”），因为厥阴托透急性期（太阴阳明合病）的肠穿孔继而引起继发的暴发性肝衰竭（推测为肺水肿、脑疝并发肝昏迷与腹水，与我今年过年期间的一例肝硬化患者去世的原因相类似），最终呼吸骤停。
患者当时就是一个典型的大陷胸汤证，可我们就缺一味药——甘遂，用了大承气类方也无济于事，预计快递送药最快是第二天上午到。就在当天下午准备将患者送往医院的时候，结果患者突然去世了……我记得电话那头的师哥已经崩溃到神智错乱了，我的心突然空掉了，强忍着没哭出来。这是我此生的一个污点，一个永远无法平消的痛！这背后是一个家庭的支离破碎啊！如果我能早点儿在患者身上发现大陷胸汤证的影子，哪怕提前一天，或许这个家庭还是完整的、美好的！那是我在临证中没有亲手挽回的6条生命之一，也让我更加明确了许多重大医疗过程中的无常。但我们不要就此产生绝望而放弃，因为还有更多寻求疗愈的患者在黑暗中痛苦与挣扎，我们医生的职业属性就是这样，每天都在生与死之间做摆渡者，因为对我们而言——生命是那么的不可承受之轻！
平复一下情绪，我们一起看看方子的组成。大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂组成，这3味药都是仲景用来去菀陈莝、峻起沉疴的猛将。甘遂擅于搜刮三焦焦膜内的瘀血水毒，凡是属于三焦焦膜瘀滞严重的患者，甘遂剂都是可以考虑的，这就等同于“开山虎”的作用，先给清理门户，解决人体“垃圾废物”混乱无序的主要矛盾，随后治起来也容易许多。所以对于很多热衷于“扶阳”的同学，我经常会提醒他们：“甘遂为附子之师，亦是附子的贵人！”不敢、不会用甘遂，急重症医学你永远都有一道迈不过的坎儿。
要注意，甘遂对应的病位偏重于三焦焦膜，大黄的病位偏重于消化道，甘遂偏水分，大黄偏血分，二者合用的力量不可小觑。另外记得甘遂要研末冲服，不入煎剂，甘遂久煎就失效了。如果患者痰湿瘀血都很重，伴有明显的郁热倾向，可以考虑十枣汤或控涎丹与桃仁承气汤的合方。《千金》里的芒硝紫丸方也不错（芒硝、大黄各四两，半夏、甘遂各二两，代赭一两，巴豆二百枚，杏仁一百二十枚）。因为本身都是攻下峻剂，如果有人服完后上吐下泻止不住的话，可以用桂枝去芍药汤，把生姜换成干姜，大枣、甘草多放点儿；如果患者素体津血不足，我们可以效法《金匮》里的大黄甘遂汤，合上阿胶和人参。
注意一下条文后的调服法：“得快利，止后服。”当遵此明训，前贤有经验记载，如《伤寒百问歌》云：“陷汤下之病不去，毒气小攻及结聚。枳实理中调其气，次疗诸疾应手愈。”认为当服理中汤加枳实善后，也有人认为当服半夏泻心汤，实际上也不能看死，临证还当以变通为要。
接着看看大陷胸丸。“但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄”，都是焦膜病所引起的连锁反应。方中葶苈子偏走上焦膜腠，主通泻壅实肺气以通调水道、逐水攻饮，如《金匮》葶苈大枣泻肺汤。《神农本草经》记载白蜜具有“主心腹邪气”之功，同时在配合应用峻猛毒性药物时可“安五脏”“益气补中”，并“止痛解毒”。这与仲景在十枣汤中应用大枣有着异曲同工之妙，与白蜜类似，《神农本草经》中同样记载大枣具有“主心腹邪气”“安中养脾”“和百药”的作用。杏仁在这里也可以降气逆，辅助祛水饮。