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第二节
卫生政策是影响公共福利的国家行为，也是市场经济成功运作的基本条件之一；是实现社会公正与社会和谐的重要治理工具，也是市场经济条件下现代政府主要职能的体现。世界上医疗保障和医疗管理模式主要有全民福利型、市场主导型、社会保险型、储蓄基金型四种。本节重点介绍这四种主要的卫生治理体系（包括医疗保障模式及其相应的医疗管理体制），即以英国为代表的全民福利模式，以美国为代表的市场主导模式，以德国为代表的社会保险模式，以新加坡为代表的储蓄基金模式。
全民福利模式强调政府主导，公平性得以保障。在这一模式下，由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。卫生行政部门直接参与医疗服务的计划、管理、分配和提供。卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制对其基本不起调节作用。医疗转诊模式为先由社区医院转诊到区综合医院，再到区域专科性医院。医生与医院之间是雇佣关系。这一模式被加拿大、澳大利亚、北欧等福利国家以及中国香港地区采用，以英国为典型。
其主要特征有以下几点。一是福利性。医疗卫生机构均为政府所有，统一受中央政府全权管理，医疗管理网络经费投入的主要来源是政府的公共财政拨款。在大多数福利国家政府免费向全体国民提供医疗服务，在有些国家，政府免费向特定人群提供医疗服务。政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量。二是公平性。政府是该制度的直接组织者。从风险机制上看，将全体人口纳入风险集合，在出险与未出险的不同人群中分散风险。从医疗资源分配上看，强调根据病人的需求给予医疗服务，而不考虑其收入多少，不存在“第三方支付”。缺点是：第一，由于公立医院的完全垄断、竞争的缺乏，医疗供给效率低下；第二，由于价格失灵造成资源配置的调节滞后，不能及时响应患者需求，患者看病等待时间加长，尤其是住院手术需排长队等候，体现出一种对大多数人的变相的不公平；第三，卫生资源浪费、医疗费用无限度增长困扰着政府。 [9]
市场主导模式强调市场主导、效率优先。商业医疗保险是由商业保险公司承办的、以营利为目的医疗保险形式，由投保人自愿选择保险项目，属于自愿保险。政府不承担财务风险，完全靠市场化运作。商业医疗保险供求关系由市场调节，保险公司根据社会的不同需求开展业务。医疗转诊模式为由私人诊所转诊到医院。医生独立行医，与医院之间是业务合作关系，而不是雇佣关系。这种模式以美国为代表。
其主要特征为：市场化程度高，医疗服务的提供以市场为主。参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。市场化的运营减少了国家的包袱，因而其运作效率很高。缺点是：在市场运作的基础上，政府公共管理职能发挥不到位，导致在医疗服务越来越好的同时，医疗费用也越来越高。保险公司以营利为目的，对参保人身体条件要求十分严格，体弱多病者和老年人往往被排除在外。虽然美国的医疗费用投入占GDP的比重已相当高，但现在大约还有4600万美国人没有医疗保险，其中65岁以下的无保险人口约占总人口的16.5%，
以至于有人指出，“美国是目前唯一没有实现全民医疗保险的发达国家”。
所谓社会保险模式，是指国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度。医疗保险机构与医药服务提供者建立契约关系，促使医药服务提供者提供优质的医疗服务，对控制医疗服务提供者的垄断行为较为有效。医疗转诊模式为由社区医院/私人诊所转诊到专科医院。医生与医院之间是雇佣关系。这种模式在欧洲大陆和日本通行，以德国为典型。我国现行的医疗保险模式接近此种模式。
其主要特征有以下几点。一是通过法律强制参保和筹集医疗保险基金。权利和义务对等，只有参加保险才能享受医疗保险待遇，其中，以法定保险（强制）为主，以私人保险（自愿）为辅。这种模式讲究社会互助共济、风险分担。二是基金由医疗保险机构统一筹集、管理和使用，不以营利为目的。其中，资金来源于参保人（包括单位和个人）的缴费，筹资讲究公平，支付追求效益；政府只扮演财务兜底人的角色；实行“第三方支付”管理。三是基金管理的原则是以收定支，力求当年收支平衡，一般不会有积累。这一模式鼓励多元竞争，强调自我管理。四是医疗服务内容一般包括基本医疗服务、大多数病种的住院治疗及必要的药品。缺点是：从20世纪80年代以来，这种广覆盖、高福利、强制性、几乎免费的医疗保障制度存在两大难题。第一，医疗费用的过快增长使政府背上沉重的财政负担。第二，重治疗轻预防，医生权力过大、收入过高，从而导致医疗消费的不合理。
这是依据法律规定，强制性地以家庭为单位建立医疗储蓄基金，并逐步积累，用以支付日后患病所需的医疗费用的医疗保障模式。这一模式通过强制性的储蓄积累满足国民的卫生健康服务需要，实现全民覆盖分层保障的免费医疗。医疗转诊模式为由社区医院/诊所转诊到综合/专科医院。医生与医院之间是雇佣关系。这种模式以新加坡为代表。
其主要特征有以下几点。一是多元投资。政府对医疗领域不设准入门槛，鼓励竞争并保护竞争，既不给予非营利性医院任何的特殊优惠政策，也不给予营利性医院各种不公平的限制，让患者拥有自由择医的权利。二是科学管理。所有医院交由专业的医院管理公司进行全面的经营和管理。三是共同负担。储蓄基金模式强调以个人责任为基础，政府分担部分费用。每个公民都必须个人承担医疗费用，每个企业都必须为所雇的员工缴纳规定的医疗保险金，政府利用每年合理的公共财政预算，向每个公民提供适当的医疗补贴。缺点是：医疗储蓄基金账户制缺乏互济性和保值增值功能，降低患者寻求医疗服务的意愿；医疗保障与就业、储蓄挂钩，劳动者负担较重，缺乏劳动能力的弱势群体医疗保障不足。
不过，这些模式没有一种是完美的，它们更多的只是符合了一些国家和民众某个特定时间段的主流价值观。事实上，在国务院发展研究中心和世界卫生组织关于中国医改不成功的报告公布之际，2004年，在对全球27个国家700名卫生健康领域的领导者进行访谈的基础上，普华永道（Pricewaterhouse Coopers）在《Health Cast 2020：创造可持续发展的未来》调研报告中阐述：全球健康系统正面临成本不断上升、资源越来越少、需求日趋增长等问题，如果没有重大改变，15年内很多资源将不可持续。
从20世纪末期以来，世界各国都在为了公平与效率均衡发展而努力实践着。不同国家根据自身不同类型的医疗保障及医疗管理制度特点，进行了相应改革，不断寻求政府和市场的平衡点，以寻求两者的统一。卫生治理体系的改革不仅仅是一个技术过程，更是社会价值和个人承诺的一个试验场。 [10]
二战后，世界各国普遍建立了公立医院服务体系，用以满足国民的基本医疗卫生服务需要。尽管其在整个卫生健康服务提供方中所占比重和重要性不尽相同，但公立医院都是各国基本医疗保障不可或缺的部分。按照新古典经济理论，在市场失灵的领域，政府可以替代市场更好地实现社会目标，公立卫生健康服务提供方正是这一理论的具体实践。不过，和其他公立机构一样，各国公立医院系统均普遍存在资源利用效率低下、对患者需求缺乏反应、对成本缺乏有效控制等一系列问题，基本医疗服务的公平性也常常无法得到保证。世界各国医药卫生体制改革趋势如图4-1所示。
图4-1 世界各国医药卫生体制改革趋势
资料来源：贺红权、刘伟、吕红：《医药卫生体制改革主流理论演进及启示》，《重庆大学学报》（社会科学版）2012年第1期。
从20世纪七八十年代起，各国纷纷对公立医院进行市场化改革。
[11]
公立医院的治理变革是全球性公共管理大变革的一个组成部分，自主化、公司化和民营化三种模式在世界各地的改革中得到了广泛试验。
世界各国医药卫生体制转型呈现“医疗保障系统走向普遍覆盖、卫生健康服务系统走向有管理的市场化”的大趋势。这就是要进一步在筹资和服务提供两个环节调整政府和市场之间的关系，即政府应加大对保障环节的投入力度，减少对卫生健康服务的直接提供参与程度。所谓市场化组织变革，主要是指将决策控制权转移到供方组织，并让其承受市场或类似市场的竞争压力，以提高其对市场需求的敏感性和控制成本的积极性，进而提高其服务绩效。
从各国的实际经验来看，当经济水平很低时，提高效率的同时可以改进公平性；但当一国经济达到一定的水平时，公平和效率问题就难以兼顾了。国际上各国改革本质内涵体现了试图有效运用市场“无形之手”和政府“有形之手”的力量，即政府的宏观调控和市场的微观搞活的力量，针对卫生健康服务提供和消费的特点，通过追求社会福利最大化的公立医疗机构和追求利润最大化的私立医疗机构的服务的混合提供，并积极以私立非营利机构作为补充，以达到卫生健康服务的提供既兼顾公平又提升效率。从平衡公平与效率的角度来看，个人与社会的责任应当在卫生费用分摊上保持适当的比重。近年来，包括美国在内的医疗卫生服务系统展现出不同程度、不同维度的整合，既包括地区层面医院系统的水平整合，也包括不同功能医疗机构的垂直整合（如医院收购诊所）。因此，关键在于政府该如何取舍，充分融合市场的力量，让卫生治理体系有效运作，从而兼顾卫生健康服务提供的公平性和效率。
英国等福利型医疗保障国家、德国等社会型医疗保障国家，均在保证基本公平的情况下努力提高卫生健康服务效率。改革的手段和世界改革潮流一致，利用市场“无形之手”的自然力量，从开始的单方着手调整供方发展到供需双方双管齐下综合治理。这些国家运用市场机制，促进竞争，约束费用上升，提高效率；同时努力扩大医疗保险覆盖面，提高卫生提供效率，以满足民众的健康保健需要，提高他们的满意度。由于大包大揽式的制度曾让财力雄厚的英国政府难堪重负，20世纪90年代初英国保守党政府进行了一系列改革，主要内容是在卫生健康领域逐步导入市场机制，推行“管办分离”的政策，尝试将原有模式中提供者和购买者角色重合的结构进行分离，通过引入内部市场或者公共合同形式形成医院之间的相互竞争提高服务效率，以及通过吸引私人资金增加供给。部分公立医院采取公私合作模式，按照经济合作与发展组织（OECD）的私有化定义，即国有资产所有权全部或部分转移到私人部门，公私合作是公立医院的部分私有化，采取PPP的公立医院不应列入公立医院范畴。之后的工党政府将NHS的重心转向社区卫生服务，并创建了基础托拉斯（NHS Foundation Trusts），公立医院进一步从公立垄断走向自治。英国NHS改革使医院效率得到较大的提高，病人等候医疗服务现象减少，平均住院时间缩短。它的经验与教训是：如果没有全科医生的积极参与和强有力的市场制约，卫生健康服务市场就很难形成有效的竞争，社区卫生服务组织与医院间的双向转诊制度就建立不起来。德国卫生体系改革的重点是通过改革合同关系，将购买者的角色由被动的支付者变成寻找成本有效服务的主动谈判者来加强成本控制。在1974年以前，新加坡的医疗保障制度是借鉴英国的福利型医疗保障制度，但在20世纪70年代，新加坡的医疗卫生费用急剧增长，迫使新加坡政府将过去国家的大包大揽转变为强调以个人责任为基础、政府分担部分费用保障基本医疗服务。新加坡政府将强制储蓄机制移植到医疗保障制度中，并与新加坡公有制的公司化医院管理体制改革密切结合，建立了具有新加坡特色的，由医保储蓄、个人账户管理、付费个人授权制和医生问责制等构成的公民健康保障和医疗行为治理制度，强化参保患者权利主体的地位和责任。
以美国为代表的市场型医疗保障国家则在经历了效率优先、兼顾公平时代之后，采取新型的合同安排和更主动的购买谈判方式，并着手发展以公平为导向的医疗保险制度。1994年克林顿政府建立全民医保制度的提案被否决后，退而求其次，转向解决个别人群的医疗保险覆盖问题。根据美国法律规定，任何医院都不能拒收病人，都必须先治病、后结算，看完病后该由哪个保险买单就由哪个保险买单，病人没有医疗保险，又付不起单，是可以赖账的，由医院随后向政府申请费用补贴。因此，从严格意义上说，在美国即使没有任何医疗保险的人也是有一定保障的。
美国模式市场化程度高，医疗资源配置效率高，政府财政不必为如何配置医疗保障资金而犯愁。但这种模式存在的问题是：由于营利性医院占大多数，政府职能发挥不到位，未能保证所有国民享有卫生健康服务，缺少公平性；医疗开支数额巨大，且费用也越来越高。针对这些问题，2008年奥巴马政府上台后推动医改由追求效率的完全市场化，转向关注服务公平性，主要改革措施有以下两方面。一是强化政府保障责任，着力扩大政府提供的医保覆盖面，增加政府在医疗方面的投入，降低个人保险费用，强化政府在医疗费用筹资以及控制医疗费用中的作用。备受争议的奥巴马医改法案规定：从2014年起，所有美国人都必须购买医保，雇主必须为雇员提供保险，否则将被罚款。奥巴马医改法案把医保覆盖到全美国之前没有医保的3200多万人，实现全民医保的目标，从而在满足社会成员尤其是弱势群体的卫生健康服务需要方面起着主导作用。二是由保险公司、医院、病人共同组建健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO），这类组织既提供医疗保险，也拥有供会员看病的医院，发展集预防、保健、治疗于一体的卫生健康服务体系，以便集中控制成本和医疗风险。
不过，奥巴马医改法案的强制福利必须以自由空间来置换，这是反对者反对的根源，也是一个很大的社会问题，包括政府的权限问题。共和党反对奥巴马医改法案不是在反全民福利，而是在坚守美利坚传统价值观和公民自由意志的选择空间。所以，特朗普就任总统后，第一时间就废除了奥巴马医改法案，以扩大选择、增加可接入性、降低成本的医改法案来替代它。
医改是世界性难题。由于各国社会制度不同、经济发展水平不等和文化、宗教、历史存在的差异，各国的卫生体系和改革路径也不同。不过，这些国家改革的经验和教训仍有很多方面值得我国学习和借鉴。从各国医改情况来看，主要呈现以下四个趋势。一是普遍坚持公立与民营相结合的改革方向。公立医疗机构提供基本医疗服务，民营医疗机构提供多层次、多元化服务。二是高度重视医保制度改革。医改理念上从“保疾病”向“保健康”转变；方式上从“后付制”向“预付制”转变；标准上从“按项目付费”向“按病种付费为主的复合型支付方式”转变。三是医疗服务模式由以治疗疾病为中心逐步向以健康促进为中心转变。医改更加强调提供预防、保健、康复、健康管理等综合性卫生健康服务，建立整合型、一体化的卫生治理体系。四是大数据、云计算、移动互联、人工智能等新兴信息技术以及精准医学技术为医改提供了重要技术支撑。