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患者，男性，49岁， 头晕伴黑蒙1年，于2019年11月14日以“病态窦房结综合征、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病待查”收入院。院前动态心电图提示“窦性心律，全天平均心室率43次／分；窦性停搏，最长停搏达6.7s；偶发室性期前收缩，成对，ST T正常”。患者既往有高血压3级，高甘油三酯血症，颈动脉硬化，收缩压最高达190mmHg，给予硝苯地平控释片30mg一日1次口服，缬沙坦80mg一日1次口服，阿昔莫司胶囊250mg一日2次口服，治疗后血压平稳，血脂正常。患者有青霉素过敏史。入院心电图如下（图2-4-1）。入院后给予患者心宝丸300mg一日3次口服，行冠脉造影术，结果显示：右冠状动脉中段可见散在斑块，局部狭窄30％～40％，血流TIMI 3级。11月18日行心脏双腔永久起搏器植入术。
图2-4-1 入院心电图
识图小贴士：
窦性停搏重点分析长RR间歇与基本PP间期有无倍数关系。
患者入院时的心电图的表现提示什么，为什么？
答： 窦性停搏。
诊断依据：
（1）结合心电图表现，该患者有头晕、黑蒙症状与窦性停搏有关。
（2）心电图示（图2-4-1）：①窦性心律中出现窦性停搏，其间无P波发生。②长间隙中P波与QRS波均不出现，长的PP间期为2.8s，基本的窦性PP间期为0.8s，无倍数关系（标识A）。
知识链接： 窦性停搏常见于哪些人群？
答： 窦性停搏多见于窦房结变性与纤维化、急性下壁心肌梗死、急性心肌炎、高钾血症、病态窦房结综合征、脑血管意外等病变及迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏的患者。应用β受体阻滞剂、洋地黄类药物、乙酰胆碱等药物也可引起窦性停搏。
该患者入院后为何使用心宝丸，心宝丸的作用和用法是什么？
答： 心宝丸具有提升心率，温补心肾，益气助阳，活血通脉作用，可用于治疗心肾阳虚，心脉瘀阻引起的慢性心功能不全、窦房结功能不全引起的心动过缓、病态窦房结综合征及缺血性心脏病引起的心绞痛及心电图缺血性改变。该患者入院时心电图分析是窦性停搏，是心宝丸使用的适应证。
病态窦房结综合征患者心宝丸用法：一次300～600mg（5～10丸），一日三次，疗程为3～6个月。
患者出现窦性停搏，可能有哪些危害？
答： 窦房结是心脏正常窦性节律的起搏点，窦房结功能不良时P细胞不能按照正常的频率发放冲动，导致窦性心动过缓甚至窦性停搏，过长时间的窦性停搏且无逸搏发生时，会造成心排出量骤然减少、脑灌注不足，引起脑缺血缺氧，导致黑蒙、短暂意识障碍或晕厥，严重可发生阿斯综合征，甚至死亡。
患者发生窦性停搏的治疗策略有哪些？
答： （1）药物治疗：提升心率的药物，如心宝丸、阿托品、异丙肾上腺素等。
（2）心脏起搏治疗：停搏时间较长可发生昏厥，可急诊行心脏临时起搏器植入术。如窦性停搏为不可逆者，可择期行心脏永久起搏器植入术。
（3）原发疾病的治疗：如高钾血症患者，给予降低血钾药物或血液透析等；急性下壁心肌梗死的患者尽快行冠脉血运重建术。
患者行永久起搏器植入术，手术前护理应注意哪些？
答： （1）完善检查：患者完成必要的实验室检查，包括血、尿常规、血型、凝血功能，以及胸片和心电图（普通心电图和动态心电图）等。
（2）病情观察：及时评估心律、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、神志、肢体活动、有无黑蒙、头晕、乏力等情况。
（3）心理护理：根据患者的年龄、文化程度和心理素质等，采用恰当的形式向患者及家属介绍手术的必要性和安全性，包括手术过程、方法及注意事项，以解除患者及家属思想顾虑和精神紧张，必要时使用地西泮辅助治疗，保证充足睡眠。针对患者的心理和身体的情况，给予患者实行“双心护理”，树立信心。
（4）训练患者床上大小便，以免术后由于卧床时体位改变而出现排便、排尿困难。
（5）术前是否应用抗栓药物者，视患者有无其他基础心脏疾病而定，评估围手术期缺血、栓塞及出血风险，调整抗栓治疗方案，停止任何活血化瘀类中成药物。
（6）皮肤准备：备皮，包括腋毛和胸毛。
医务人员应如何帮助患者选择适宜的起搏器？
答： 常见的心脏起搏器有以下几种类型。
（1）单腔起搏器：单腔起搏是将导线植入一个心腔（右心房或右心室）中进行起搏，从而治疗缓慢性心律失常的方法。根据起搏模式分为固率型起搏和按需起搏，临床常见的有心室按需抑制型（VVI）和心房按需抑制型（AAI）起搏器，可以根据心室率或心房率的需要进行适时起搏。
（2）双腔起搏器：双腔起搏是将两根电极导线分别植入右心房和右心室进行房室顺序起搏，治疗缓慢性心律失常的方法，又称生理性起搏。双腔起搏有多种模式，包括房室顺序起搏（DDI）、房室顺序心室按需型起搏（DVI）、房室双腔顺序起搏（DDD）、双腔非同步起搏（DOO）、心房同步心室抑制型起搏（VDD）、心房感知心室起搏（VAT）等。
（3）心外膜心脏起搏系统：心外膜心脏起搏系统包括一个脉冲发生器和通过手术直接连接在心脏心外膜表面的导线。实践中，心外膜起搏系统的主要作用是心脏手术后进行临时起搏；然而，此类系统为临时系统，必须在心脏手术后几日至几周内移除。
（4）无导线系统心脏起搏：为了解决经静脉和心外膜起搏系统的局限性，已经致力于开发无导线的心脏起搏系统。最初的无导线系统包括多个部分，但具有较高的并发症发生率。随后的无导线系统采用了一种自给式系统，该系统包括位于一个单元内的脉冲发生器及电极，其经静脉方式置于右心室（right ventricle，RV）。
（5）抗磁共振起搏器：严格地说，它并非一款起搏器，只是某些起搏器具有抗核磁干扰的功能。传统上的起搏器，由于金属比重大，植入的患者不适合做核磁共振，而具有抗核磁功能的起搏器选择合适的起搏和感知模式设置后可行MRI检查，检查结束时模式参数恢复至正常，实现简单易行的起搏器管理。
患者行双腔起搏器植入术后如何做好观察和护理？
答： （1）严密监测病情变化：协助患者取平卧位或术侧卧位，严密观察患者的心率、血压、脉搏、呼吸、神志及面色变化，并及时描记心电图一次，了解植入后起搏效果，常规心电监护48～72h，密切监测起搏器功能状态、感知功能、起搏阈值及起搏频率，是否存在有起搏信号但其后无心电信号。
（2）休息与活动：术后患者平移至床上，嘱患者保持平卧位或略向左侧卧位1～3天，减少左右翻身。如平卧极度不适，可抬高床头30°～60°。术侧肢体不宜过度活动，勿用力咳嗽，以防电极脱位。术后第一次活动做到三慢：慢起床、慢站起、慢行走。
（3）并发症的预防和护理：①伤口的观察：保持切口敷料清洁、干燥，每日换药时密切观察切口有无红肿热痛和渗血渗液的表现，有无伤口裂开，密切监测患者体温。②感染及囊袋血肿：术后囊袋处用沙袋压迫6～12h。遵医嘱应用抗生素，术后根据患者的情况使用抗生素预防感染。限制探视人数和时间，预防院内交叉感染。注意观察囊袋张力，以尽早发现出血、感染等并发症。③电极脱位：早期识别电极导线脱位依赖于术后心电图的密切观察，其发生与心内膜条件差、心腔大、固定困难关系密切。严重者可出现突发黑蒙或晕厥，甚者导致阿斯综合征。患者术后一周内心内膜电极周围未形成纤维组织包裹，活动过早及活动量不当可导致起搏电极脱位。④气胸：密切观察患者有无胸闷、胸痛、气短和呼吸困难。患者一旦确诊气胸，应立即给予高流量吸氧，配合医生抽出胸腔内气体或行胸腔闭式引流术。⑤起搏器综合征：多发生在VVI型起搏器植入患者中，与室房逆传、房室同步收缩丧失等因素较为密切。术后及随访期间，密切观察患者是否有气短、头晕、乏力、颈或腹部搏动、咳嗽、脉搏细弱等症状。
患者行双腔起搏器植入术，出院后应注意哪些？
答： （1）制作患者信息卡：包括姓名、年龄、安装起搏器日期、类型、家庭住址及电话、随访医生姓名及传呼的起搏号等，告知起搏器设置的频率及使用年限。指导患者妥善保管起搏器卡，外出时随身携带。
（2）饮食指导：养成良好膳食习惯，进食低胆固醇、低脂肪、清淡易消化食物。戒烟、限酒。
（3）活动指导：术后三个月内，避免剧烈运动，装有起搏器一侧的上肢避免用力过度或动作幅度过大，如举重物等，以免影响起搏器的功能或导致电极脱落。督促患者自觉学习自我检查脉搏等有关康复知识。
（4）心理护理：保持平和心态、情绪稳定。避免情绪激动，影响心率波动。
（5）生活指导：避免靠近高压电区及磁场区；行磁共振检查、超短波物理治疗等须提前咨询医生后再确定是否接受；拨打或接听电话时选择用起搏器对侧的上肢，以防止对起搏器造成干扰而影响其使用效果。
（6）定期随访：出院后半年内每1～3个月随访1次，情况平稳后每年随访1次，接近起搏器使用年限时，应缩短随访时间间隔，电池耗尽前及时更换起搏器。如出现心悸、胸闷、头晕、黑蒙或自测脉搏减缓（＜设定起搏心率的10％），应立即就医。
（陈丽燕）