下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
患者，男性，90岁， 嗜睡10余天，3h前突然晕倒于2019年12月31日13:45收治入院，入院时生命体征：体温（T）36.9℃，心率（P）47次／min，呼吸（R）19次／min，血压（BP）138／88mmHg，心电图如下（图2-2-1）。抽血查D二聚体14.87μg／L，肌酸激酶同工酶（CK MB）1.20ng／mL。颅脑CT示：脑萎缩，脑白质病。肺部CT示：双侧胸腔积液。既往有高血压病史30余年，平素口服硝苯地平控释片、培多普利、多沙唑嗪缓释片降压，未规律监测血压。入院后予普伐他汀钠片（美百乐镇）调脂，硝苯地平控释片（拜新同）、奥美沙坦酯片（傲坦）降压、异丙肾上腺素提高心率等治疗，2020年1月8日行双腔永久起搏器植入术，术后恢复良好，一周后出院。
图2-2-1 入院时心电图
识图小贴士：
窦性心律应识记P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联呈直立，aVR导联呈倒置。PR间期需计算，0.12～0.20s为正常。
患者突然晕倒，结合入院心电图结果考虑发生了什么？为什么？
答： 窦性心动过缓。
诊断依据： 患者的心电图示（图2-2-1）：①窦性心律，即P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置（标识A1，A2）。②每个P波后紧随正常的QRS波，时限均正常（标识B）。③心率为47次／min（窦性心动过缓成人应≤60次／min，通常为40～59次／min，多在45次／min以上）。④PR间期为0.12s（标识C），（窦性心动过缓PR间期为0.12～0.25s）。
知识链接： 窦性心动过缓的诊断指南
2018年11月，美国心脏病学会、美国心脏协会以及心律协会（ACC／AHA／HRS）共同发布了心动过缓和心脏传导延迟患者的评估和管理指南，指南概述了心动过缓或传导疾病患者的临床表现和临床评估方法，重新定义了心动过缓，具体为心率低于50次／min（与正常心率50～100次／min相比），并指出心动过缓通常分为三类：窦房结功能障碍、房室传导阻滞（AVB）和传导障碍。
（1）对怀疑心动过缓和传导障碍的患者应进行12导联ECG检查以记录心脏频率、节律和传导情况，并筛查器质性心脏病和系统性疾病（证据质量等级：中等；推荐等级强度：强）。
（2）对新发左束支传导阻滞、二度Ⅱ型AVB、高度AVB或三度AVB的患者，不论有无明显的器质性心脏病或冠心病，均推荐行经胸心脏超声检查（证据质量等级：中等；推荐等级强度：强）。对无症状窦性心动过缓或者一度AVB且无器质性心脏疾病临床表现的患者，不推荐常规行心脏影像学检查（证据质量等级：中等；推荐等级强度：弱）。
（3）对心动过缓的患者，可根据潜在病因进行相关实验室检查，如甲状腺功能、血钾、血液pH、莱姆滴定等（证据质量等级：低；推荐等级强度：强）。
（4）对间断出现（发作间隔＞30天）可疑心动过缓症状的患者，如果无创评估未能明确诊断，可考虑植入式心电记录仪（ICM）进行长程动态监测（证据质量等级：低；推荐等级强度：弱）。对可疑心动过缓的患者，如果无创评估未能明确诊断，可考虑进行电生理检查，以明确诊断和揭示心动过缓机制（证据质量等级：低；推荐等级强度：弱）。
患者发生窦性心动过缓的原因是什么？
答： 患者90岁，属于老年人心肌老化，加上控制心跳的交感神经与迷走神经随年老而功能衰退。既往有高血压病史30余年，他的心肌与控制心跳的神经功能都有不同程度的退化，心动过缓发病率必然较高且患者肌酸激酶同工酶（CK MB）1.20ng／mL，显示患者有心肌损伤，需排外心肌缺血。
知识链接： 窦性心动过缓的病因
（1）心源性因素：①迷走神经兴奋：大多通过神经（主要为迷走神经兴奋）、体液机制经心脏外神经而起作用，或是直接作用于窦房结而引起窦性心动过缓。②窦房结功能受损：指由窦房结受损（如炎症、缺血、中毒或退行性变的损害等）而引起的窦性心动过缓。此外，可见于心肌受损如心肌炎、心包炎、心肌硬化等。也可能为一过性的窦房结炎症、缺血及中毒性损害所致。③急性心肌梗死：窦性心动过缓的发生率为20％～40％，在急性心肌梗死发病早期发生率最高（特别是下壁梗死）。
（2）非心源性因素：心外因素所致的窦性心动过缓，绝大多数伴有迷走神经亢进现象，是神经性的，心率不甚稳定。当自主神经张力改变时，如深呼吸、运动、注射阿托品等后常有心率的变化，PR间期可略有延长。
患者出现窦性心动过缓，是否还需要完善哪些检查？为什么？
答： 窦性心律过缓受多种因素影响，须进一步完善检查，查找发生原因。常用的辅助检查有：①动态心电图：了解患者临床症状与窦性心动过缓是否相关。通过平均心率、最高窦性心率、最低窦性心率、24小时总心率、是否有长间歇及长间歇程度和出现时间等参数，对窦性心动过缓进行综合评价。②倾斜试验：了解是否是因为迷走神经反射所致的心动过缓导致晕厥。③阿托品试验：了解是否是因为窦房结本身功能异常引起的心动过缓。
患者发生窦性心动过缓，需要治疗吗？治疗原则包括哪些？
答： （1）患者的心率为47次／min，且出现晕厥症状，需要治疗。
（2）治疗原则：①原发病治疗，予普伐他汀钠片（美百乐镇）调脂，硝苯地平控释片（拜新同）、奥美沙坦酯片（傲坦）降压等治疗。②应用异丙肾上腺素静脉滴注（1mg加入5％葡萄糖液500mL中缓慢静滴），应根据心率快慢而调整剂量，以提高心率，避免晕厥的再次发生。③患者心率慢、有晕厥发生，可考虑安装永久性人工心脏起搏器，以防突然出现窦性停搏。
知识链接： 窦性心动过缓的治疗原则
（1）一般治疗原则：①窦性心动过缓如心率不低于50次／min，无症状者，无须治疗。②如心率低于50次／min，且出现症状者可用提高心率药物（如阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素），或可考虑安装起搏器。③显著窦性心动过缓伴窦性停搏且出现晕厥者应安装人工心脏起搏器。④原发病治疗。⑤对症、支持治疗。
（2）若患者病情符合第②、③点进行治疗，治疗策略包括：①对窦性心动过缓者均应注意寻找病因，大多数窦性心动过缓无重要的临床意义，不必治疗。②在器质性心脏病（尤其是急性心肌梗死）患者，心率很慢可使心排血量明显下降而影响心、脑、肾等重要脏器的血液供应，症状明显，此时应使用阿托品（注射或口服），甚至可用异丙肾上腺素静脉滴注，以提高心率。亦可口服氨茶碱。③对窦房结功能受损所致的严重窦性心动过缓的患者，心率很慢、症状明显，甚至有晕厥发生、药物治疗效果欠佳者，需要安装永久性人工心脏起搏器，以防突然出现窦性停搏。④对器质心脏病伴发窦性心动过缓又合并窦性停搏或较持久反复发作窦房传导阻滞而又不出现逸搏心律、发生过晕厥或阿斯综合征、药物治疗无效者，应安装永久性人工心脏起搏器。⑤由颅内压增高、药物、胆管阻塞等所致的窦性心动过缓应首先治疗病因，结合心率缓慢程度以及是否引起心排血量的减少等情况，适当采用提高心率的药物。
该患者入院后行永久起搏器植入术的指征是什么？
答： 该患者心率为47次／min且出现晕厥症状，基于2018 ACC／AHA／HRS指南，对症状性窦性心动过缓的患者，无可逆性因素，推荐基于心房起搏的永久起搏器治疗，优于单心室起搏治疗，以提高心率并改善症状（证据质量等级：中等；推荐等级强度：强）。
怎样做好患者行双腔起搏器植入术后的护理？
答： 起搏器系统植入后，应严密监护、及时发现起搏器失灵和可能出现的并发症，并积极采取防治措施。
（1）心电监护：密切监测患者术后的起搏心电图，将起搏心电图与术前患者心电图中的P波及QRS波的形态和时限进行比较，判断电极位置、起搏信号、起搏功能是否正常，有无起搏脱落现象，起搏频率是否在限定范围，发现异常情况及时报告医生进行必要的处理。观察脉率和心率是否一致。
（2）休息与活动：为预防电极导线脱落，术后嘱患者24h卧床休息，取平卧位或稍向左侧卧位，严禁右侧卧位及剧烈咳嗽、深呼吸，限制术侧上肢活动。
（3）局部切口处理：为了局部切口压迫止血，术后患者常规用沙袋压迫6～8h。沙袋压迫不仅具有压迫止血的作用，更能使起搏器与周围组织密切接触，缩小起搏器周边的空隙，促使渗血、渗液及时沿切口渗出，有利于切口愈合。
（4）保证患者舒适：在常规护理的基础上增加舒适护理，可提高起搏器植入术后患者的舒适度。舒适护理干预是提高患者生活质量、减少术后并发症的有力保障。
（5）心理干预：针对患者起搏器植入术后，可能会因终身携带的事实、昂贵的医疗费用、术后长时间卧床以及切口疼痛等增加的痛苦和心理压力，担心手术是否成功，手术目的是否达到，可能出现的心慌、头晕、胸痛、焦虑、抑郁、恐怖的不良心理反应。应加强术后患者心理干预，对患者不同的心理表现针对性地采取干预措施，让患者接受长期携带起搏器的事实，缓解各种不良情绪，更好地回归社会。
（6）饮食护理：给予患者清淡易消化饮食，少量多餐；协助患者排便，养成每日排便习惯，保持大便通畅，防止便秘发生。
（7）应用抗生素，预防伤口发生感染。
怎样做好患者出院后的健康指导？
答： （1）日常生活指导：①衣服不可穿得过紧，避免对伤口或心脏起搏器造成压迫。②患者应远离有高压电的设备，如微波炉、遥控器等，如自觉心率改变，应离开1.8～3m，一般起搏器会恢复正常工作。③教导患者必须按时按剂服药。④教会患者如感呼吸困难、头昏眼花、短暂昏厥、无原因疲倦、胸闷、胸痛应立即就诊。⑤应保持心情舒畅，避免发怒、急躁、抑郁、焦虑等不良情绪。⑥在饮食上注意增加营养，多吃蔬菜、水果，避免便秘，同时应适量进食，避免过饱，切忌暴饮暴食和酗酒，注意个人卫生及饮食卫生。
（2）注意事项：①触摸脉搏。教会患者检查自己的脉搏就可以间接地检查起搏器的功能。检测脉搏应坚持，尤其是在安置初期及电池耗竭将至时，指导患者及家属每日定时测量并做记录，如有异常及时通知医生查明原因。如每日脉搏大约减少8次／min，表示起搏器的电池将耗尽，应与医生联系，及时更换电池。②避免接触和禁止进行对起搏器功能有影响的检查与治疗，如CT、核磁共振、碎石震波、手术电刀、透热理疗等。③雷达、高压电场、移动电话等对起搏器均有影响，应避免接近此类设备。
（3）定时随访：指导患者定期复查心电图及检查起搏器的性能，应随身携带“心脏起搏器的识别片”诊断卡复诊。新装起搏器后2个月以内每2～3周门诊随访1次；2个月～1年内1～2个月随访1次，以后每2个月随访1次至起搏器电池耗尽前半年，最后半年每月复查1次，直至更换起搏器。
（段 霞 于 婵）