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患者，男性，54岁， 主诉：突发胸痛6h，长海痛尺疼痛评分为2分，于2019年12月3日下午3:00急诊以“主动脉夹层B型”收入院。患者既往有高血压病史10余年，自服降压药物控制可。入院后遵医嘱给予心电监护，血压140～150／86～98mmHg，心率101～126次／min，伴心悸，入院时心电图如下（图2-1-1）。遵医嘱给予患者外周静脉留置针接0.9％生理盐水46mL＋盐酸右美托咪定0.4mg以3mL／h持续微量泵入，3h后患者心率恢复正常。夜间患者因担心疾病预后而难以入睡，睡眠4～5h，心悸症状加重，心率131～145次／min，遵医嘱给予患者外周静脉留置针接0.9％生理盐水40mL＋盐酸艾司洛尔1-000mg以5mL／h持续微量泵入。
识图小贴士：
窦性心动过速心电图分析重点看P波是否符合正常心电图特点，P波频率＞100次／min。
图2-1-1 入院时心电图
该患者心电图是否正常？诊断依据是什么？
答： 该患者心电图为异常心电图，窦性心动过速。
诊断依据：
（1）疼痛、夜间睡眠不佳可能是导致患者心率增快的原因。
（2）心电图示（图2-1-1）：①P波正常，符合正常心电图特点（标识A）。②PP间期不规律，＜0.60s，P波频率＞100次／min（标识B），符合窦性心动过速频率＞100次／min。
知识链接： 窦性心动过速的常见病因
窦性心动过速的发生主要与交感神经兴奋及迷走神经张力减低有关。当交感神经兴奋影响窦房结起搏细胞时，4相上升速度加快，到达阈电位时间缩短，心率则加快。
（1）正常的生理反应：如吸烟、饮酒、饮浓茶咖啡、重体力活动、情绪激动等。
（2）病理因素：如发热、炎症、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心力衰竭等。体温每升高1℃，心率每分钟会增加10～15次。在心力衰竭时，心率加快是机体维持心脏排血量的代偿性机制之一。
（3）药物因素：如肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品等。这些药物解除了迷走神经对心脏的抑制，也可发生一过性窦性心动过速。
可以用搭脉搏的方法来判断该患者是否是窦性心动过速吗？
答： 不能。搭脉搏可以判断患者是否出现了心动过速，不能判断是否是窦性心动过速。如果要确诊是否出现了窦性心动过速，还需要做心电图来确诊，当Ⅰ、Ⅱ、aVF、V 4 ～V 6 导联P波是正立的，aVR导联P波倒置时，即可确诊。
患者入院后出现心率增快，是否需要干预治疗？应注意观察什么？
答： 需要。
指南明确指出： 主动脉夹层患者应将心率降至60～80次／min，以降低交感神经兴奋性。该患者入院后心电图提示窦性心动过速伴心悸。窦性心动过速容易刺激交感神经兴奋，会直接损伤动脉、心脏及其他靶器官，还可增加心肌耗氧、加速动脉粥样硬化、降低斑块稳定性及触发心律失常，必须进行干预，故给予患者镇静、抗焦虑、镇痛和降低心率治疗。盐酸右美托咪定药物是一种高选择性α 2 肾上腺素受体激动剂，激动突触后膜受体，可使交感神经张力降低，迷走神经张力增加，从而引起血压和心率的下降；与脊髓内的α 2 受体结合产生镇痛作用时，可使患者镇静及缓解焦虑。使用盐酸右美托咪定，既可有效缓解患者焦虑情况，又可降低患者血压及心率。
患者使用盐酸右美托咪定期间，应注意观察生命体征，避免出现严重心动过缓、组织缺氧等不良反应，严格使用持续微量泵来控制药物用量，警惕低血压或心动过缓的发生，应保持患者收缩压维持在90～120mmHg，舒张压维持在60～90mmHg，以保证重要脏器灌注，心率维持在60～80次／min。
患者术后再次出现窦性心动过速的原因是什么？
答： 患者因担心疾病预后而难以入睡，夜间睡眠4～5h，再次刺激交感神经兴奋，属于生理因素继发窦性心动过速。
患者为什么会使用盐酸艾司洛尔注射液？
答： 盐酸艾司洛尔注射液是一种对心脏作用选择性强、起效快、作用时间极短的β 1 肾上腺素受体阻滞剂，在体内可迅速分布和消除。主要作用是降低心率，降低窦房结自律性，延长窦房结恢复时间。所以患者出现窦性心动过速加重后使用盐酸艾司洛尔注射液以此减慢心率。
知识链接： 窦性心动过速常用的治疗方法
窦性心动过速的治疗方法：消除诱因、治疗原发病、对症处理。
（1）正常生理反应造成的窦性心动过速往往不需要特殊的治疗，可以通过休息放松等方法缓解。如果症状明显、持续时间比较长并且难以缓解，可应用一些减慢心率的药物或者是镇静性的药物。
（2）病理因素导致的窦性心动过速，应首先处理原发病，同时辅助对症治疗，比如急性心肌梗死的患者，在无明确心功能不全的情况时，如果持续窦性心动过速，为了减慢心率，可用小剂量的β受体阻滞剂，比如口服阿替洛尔或者倍他乐克。
（3）药物因素导致的窦性心动过速，遵医嘱减量或使用其他药物替代治疗。
出院后，怎样指导患者进行自我管理？
答： （1）饮食方面：饮食定时适量，不要让自己过饱或过饿。忌烟、酒、浓茶、浓咖啡和油腻、动物内脏及辛辣食物，这些都可能会损伤肠胃，也会使心率增快。
（2）保持良好的心态：通过听音乐、慢跑等方式转移注意力，避免生气、烦躁不安，保证足够的睡眠，以维持自主神经功能的稳定性。
（3）适度运动：运动要适量，量力而行。
（4）按时服药：遵医嘱用药，勿擅自改药、改量。注意用药后不良反应，出现问题及时到医院询问医生。医生嘱停药后勿擅自用药。
（李 蓉 李海燕）