二、心电图参数及正常值

心电图（electrocardiogram，ECG）是利用心电图机将测量电极放置在人体的一定部位，把每一心动周期的心脏电活动变化描记成连续的曲线图形。心电图能反映心肌的电生理特性即兴奋性、自律性和传导性。

（一）心电图各波段的组成和命名

正常的心电活动始于窦房结，在兴奋心房的同时经结间束传导至房室结（激动在此延搁0.05～0.07s），然后沿希氏束、左右束支、浦肯野纤维顺序传导，直至兴奋心室肌。这种先后有序的电激动的传导，引起一系列的电位变化形成心电图上的相应波和段（图1-2-1）。

一般每个心动周期包括四波（P波、QRS波、T波、U波）、三段（PR段、ST段、TP段）、两间期（PR间期、QT间期）和一J点（即QRS波群终末与ST段起始的交接点）。

心电图常用心电图记录纸来记录，是一种1mm×1mm的方格坐标纸。每个大方格（横、纵各5个小方格）长、宽各为5mm。心电图横向坐标的距离代表时间，一般走纸速度为25mm／s，则每1小格代表0.04s，每1大格代表0.2s，每秒钟走纸5个大格；心电图纵向坐标的距离代表电压，一般标准电压设置为1mV（毫伏）＝10mm（即10小格），则每1小格电压是0.1mV（图1-2-2）。

1．P波 为心房除极波，反映左、右心房除极过程中的电位和时间变化。

2．PR段 主要反映心房复极过程及电激动过程在房室交界区，以及其后的希氏束、束支及浦肯野纤维网所产生的微弱电位变化，一般呈零电位而显示为等电位线（基线）。

3．PR间期 反映激动从窦房结发出经心房、房室交界、希氏束、束支及浦肯野纤维网传到心室肌所需要的时间，即自心房开始除极至心室开始除极的时间。

4．QRS波群 左、右心室除极波的总称，反映左、右心室除极过程中电位和时间的变化。

QRS波群的命名原则是：QRS波群中第一个向上的波，称为R波；R波之前向下的波，称为Q波；R波之后向下的波，称为S波；S波之后再出现的向上的波，称为R′波；R′波之后再出现的向下的波，称为S′波；如整个QRS波群完全向下者，称为QS波。心电图上QRS波群形态可为单相（如R、QS型）、双相（如QR、qR、rS、Rs型）或三相（如qRs、rRs′型）。大、小写字母的表示，是根据各波振幅的大小（通常以0.5mV为界）而定（图1-2-3）。

5．ST段 反映心室除极结束到心室复极开始，心电图指从J点到T波起始的时间。

6．T波 为心室复极波，反映心室晚期快速复极过程的电位和时间变化。

7．QT间期 QRS波群起点至T波终点，代表心室除极与复极的全过程。

8．U波 出现在T波之后的低频低振幅波，代表心室复极结束后的电机械现象，产生机制未完全明了。推测它是心室乳头肌或心室中浦肯野纤维的复极波。

（二）心电图各波段的正常范围及异常变化的意义

1．P波 反映左、右心房除极的电位和时间变化（图1-2-4）。

（1）形态：正常P波在多数导联呈钝圆形，可有轻微切迹，但双峰期间距＜0.04s。

（2）方向：窦性P波在aVR导联倒置，Ⅰ、Ⅱ、aVF和V ₁ ～V ₆ 导联直立，其余导联（Ⅲ、aVL、V ₁ 、V ₂ ）可以直立、低平、双向或倒置。

（3）时限：成人≤0.11s，儿童≤0.08s。

（4）振幅：肢体导联＜0.25mV，胸导联＜0.20mV。

（5）异常表现

1）P波在aVR导联直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，称为逆行P波，表示激动起源于房室交界区或心房下部。

2）P波时间＞0.11s，且切迹双峰间距≥0.04s，表示左心房增大。

3）P波振幅在肢体导联≥0.25mV，提示右心房增大。

4）P波消失：非窦性心律，可能是房性或室性心律。

5）P波低平一般无病理意义。

2．PR间期 又称房室传导时间 ，代表从心房开始激动到心室开始激动的一段时间。

（1）时限：成人PR间期为0.12～0.20s（心率在60～100次／min）。PR间期随心率及年龄而异，年龄小或心率快时PR间期较短，反之则较长。

（2）异常表现

1）PR间期超过正常最高值，称为PR间期延长，多见于一度房室传导阻滞，也可见于房室结慢径下传。

2）PR间期＜0.12s，称为PR间期缩短，可见于预激综合征、房室交界性心律或短PR综合征。

3．QRS波群 反映的是左 、右心室除极电位和时间的变化。

（1）时限：正常成人QRS波群时限为0.06～0.11s。R峰时间：在V ₁ 导联＜0.035s，在V ₅ 导联＜0.05s。

（2）形态和振幅：正常的QRS波群主要显示的R波和S波。

1）胸导联：V ₁ 、V ₂ 导联多呈rS型，R／S＜1，V ₁ 导联的R波＜1.0mV。V ₅ 、V ₆ 导联以R波为主（可呈qR、qRs、Rs或R型），R／S＞1，V ₅ 、V ₆ 导联的R波＜2.5mV。在V ₃ 、V ₄ 导联，R波和S波的振幅大体相似。V ₁ ～V ₅ 导联R波逐渐增高，S波逐渐变小。

2）肢体导联：QRS波群的主波方向应与P波的方向一致。aVR导联的QRS波群主波向下，aVR的R波＜0.5mV。aVL和aVF导联QRS波群形态多变，aVL的R波＜1.1mV，aVF的R波＜2.0mV。Ⅱ导联常表现为QRS波群主波向上，Ⅰ、Ⅲ导联上QRS波群形态则随QRS平均电轴而变化。

（3）Q波：正常Q波深度应小于同导联R波的1／4，时限＜0.04s。

（4）QRS波群：Ⅰ导联R波为主，Ⅱ导联R波总是大于S波，Ⅲ导联QRS波群形态多变。V ₁ 、V ₂ 以负向波为主，V ₅ 、V ₆ 以R波为主，从V ₂ 至V ₅ 、V ₆ 导联，R波振幅逐渐升高，S波振幅逐渐降低（图1-2-5）。

（5）异常表现

1）QRS波群与R峰时间的延长，见于心室肥大、心室内传导阻滞及预激综合征。

2）aVR的R波＞0.5mV常提示右心室肥大，aVF的R波＞2.0mV常提示左心室肥大。

3）超出正常范围的Q波称为病理性Q波，多见于心肌梗死。

4）QRS波群电压增高，常见于心室肥厚、心脏转位等。

5）QRS波群电压降低，临床多见于肺气肿、心包积液、胸腔积液、全身水肿、心肌梗死、心肌病、气胸等，也可见于少数正常人。

6）QRS波群时限增宽，多见于心肌病、室性心律失常、室性传导阻滞、预激综合征、心室起搏、电解质紊乱、或使用心肌抑制药物的影响，如洋地黄、奎尼丁及普鲁卡因酰胺中毒等。

4．J点 QRS波群的终点与ST段起始的结合点称为J点，代表着心室除极结束及复极开始，常随ST段偏移发生移位。

5．ST段 QRS波群终点至T波起点间的线段称ST段，代表心室除极结束到心室复极开始。

（1）时限：ST段时间正常＜0.15s。

（2）正常偏移：正常ST段多为等电位线，可有轻度偏移。多以J点后80ms处为测量点，任何导联ST段压低应＜0.05mV，V ₁ ～V ₃ 导联≤0.3mV，其余导联均不应超过0.1mV。

（3）异常偏移（图1-2-6）。

1）ST段压低超过正常范围常见于心肌缺血或劳损，也可见于低血钾、洋地黄作用、预激综合征等。

2）ST段抬高超过正常范围且弓背向上，常见于急性心肌梗死、变异性心绞痛、室壁瘤；若弓背向下抬高，见于急性心包炎。

6．T波 为心室复极波，反映心室晚期快速复极过程的电位和时间变化。

（1）形态：正常T波是一个不对称的宽大而光滑的波，前支较长，后支较短。

（2）方向：左胸导联的T波的方向与QRS波的主波方向一致。正常情况下，V ₁ 、aVR导联T波倒置，Ⅰ、Ⅱ、V ₂ ～V ₆ 导联T波直立，aVL、Ⅲ及aVF导联T波可直立、双向或倒置。

（3）振幅：在以R波为主的导联中，T波的振幅不应低于同导联R波振幅的1／10，胸导联的T波振幅可高达1.2～1.5mV。

（4）异常表现

1）T波低平或倒置，常见于心肌缺血、低血钾、束支传导阻滞等。

2）巨T倒置常见于肥厚型心肌病、非ST段抬高型急性心肌梗死、神经系统疾病（尤其是颅内出血）等。

3）T波显著增高，常见于急性心肌梗死早期（超急期）与高血钾等。

7．QT间期 代表心室除极开始至心室复极结束的总时间。

（1）时限：心率60～100次／min时，正常值为0.32～0.44s。

（2）异常表现

1）QT间期延长有重要意义，常见于心肌缺血、心肌损害、心室肥大、心室内传导阻滞、低血钙、低血钾及胺碘酮、奎尼丁等药物影响。QT间期显著延长伴T波异常可出现严重心律失常（如长QT综合征）。

2）QT间期缩短见于高血压、洋地黄作用、应用肾上腺素等。

8．U波 代表心室复极结束后的电机械现象。

（1）正常U波直立，振幅为0.05～0.2mV，时限0.12s左右。

（2）异常表现

1）U波明显增高见于低血钾，也可见于服用奎尼丁、洋地黄、肾上腺素等药物之后。

2）U波倒置见于冠心病、高血压心脏病或运动测验时。

附：

（一）心电图速读11步法

（1）首先明确律和率，再看传导和间期。

（2）三查旁路预激征，四测高低ST。

（3）五审丢R病理Q，六观T波形变异。

（4）七辨室大左或右，八诊房大Ⅱ、V ₁ 、P。

（5）九品轴向左、中、右，可看aVF和Ⅰ。

（6）排除他因第十步，联系临床莫忘记。

（二）心电图速记口诀

1．窦性心律 ⅡP立，aVR P倒，PR间期＞0.12s。

2．心律失常 PP、RR与PR，三个规律要理好，宽度、频率最重要，宽、窄、快、慢是法则，自上而下是正道。

3．PR间期

（1）3小格的0.12s，这个数字太重要！PR短于0.12s，很可能就是预激征，旁路传导走了近道。

（2）交界心律要考虑，房室结小要想到。4小格的0.20s，这个数字要记牢！PR＞0.20s，房室阻滞是一度，清楚测量Ⅱ导联。

4．QRS波群

（1）0.12s是个重要指标，把QRS分为“宽条”和“窄条”。

（2）正常室上性的心律，就是窄于0.12s的窄条；正常QRS波群，就是窄于0.12s的窄条。

（3）窄条、窄条，心功还好！从容诊治，不必心急火燎。

（4）宽于0.12s，QRS波群叫宽条。室性的心律是宽条。危险性大须重视，见宽色变，胆小点好。宽条是警报，越少见越好。

（5）连续室早是室速，偶见宽条辨室早。

（6）室扑与室颤，就是大齿线与小齿线。

（7）高频、易变扑、颤波，心脏泵血骤减少，抢救须要争分秒。

（8）宽于0.12s的宽条，室上性心律也可见到：束支传导阻滞、室内差异性传导、预激综合征等，室上性宽条真不少。

（9）需要仔细鉴别：室性的、室上性的宽条。

5．ST段

（1）正常ST段，不是水平呈曲线，与T不应成锐角，上、下浮动在等电位线。

（2）降低不能超半格，抬高1格是上限；特殊抬高达3格，仅限V ₁ ～V ₃ 。

（3）ST段抬高：ST段若抬高，弓背向上最不好，室壁瘤时常可见，心梗首先要想到。

（4）弓背向下须鉴别，心动过速、心包炎，正常变异也不少。

（5）ST段下降：ST段下降超过两导联，水平或下斜型改变，心肌缺血、低血钾，难能可贵早发现。

6．急性心肌梗死的临床诊断

（1）典型的临床表现：ST、T、Q动态演变，心肌酶学改变，三项有二可诊断。

（2）典型心梗图演变，至少表现两导联。

（3）底窄、对称、波顶尖，报警T波最先见。

（4）同时伴有ST低，持续短暂难看见。

（5）内膜缺血T高耸，外膜缺血T深尖。

（6）T波易变随病情，难能可贵早发现。

（7）此期称为超急期，发病还未过半天。

（8）心肌缺血渐加重，损伤图形便可见。

（9）ST段弓背抬，超过1格可诊断。

（禹 媛 徐红秀） gL9vMdKJV3H+FbENY8HaOaxzDQh8MqdX2+KblWROOw9QmVTRxMkmbaY20yJ2NYGv