针对中国目前的老龄化,养老问题较为严峻的情况,国内学者对中国的养老问题做了大量研究。刘晓梅(2012)深入分析了中国目前的养老现状,认为中国目前老龄化形势较为严峻,与其他老龄化国家相比,我国的经济基础相对薄弱,“未富先老”是中国现状,因此应该借鉴欧美发达国家的经验,立足国情,加快建立社会养老服务体系,使养老产业成为中国的朝阳产业。张川川、陈斌开(2014)分析认为2015年后我国的老龄化问题更为严重,到2050年,中国60岁以上老年人比重将会上升到31.1%,并且与城镇相比,农村的养老形势更加严峻;并采用了断点回归的方法,实证研究了“社会养老”模式对“家庭养老”模式的替代性,研究得出,社会养老对家庭养老的替代性较高,进一步完善社会养老保障体系可以降低农村对“养儿防老”的依赖性,从而大大减缓中国目前的老龄化趋势。钟德杨、刘晶晶(2014)认为我国目前处于快速老龄化阶段,并分别将在2020年和2050年到达加速老龄化和重度老龄化阶段,老龄化将会冲击劳动力市场、增加社会发展压力等,而目前我国的养老机构普遍存在供需失衡、投资渠道缺乏、相关法律法规不完善等诸多问题。杨宜勇、关博(2017)认为中国目前的老龄化现象较为严重,突出表现为老龄化进程加速、老年人口分布结构失衡和老龄化进程超过经济发展进程的矛盾,并提出建立多层次养老保障体系等建议对策。
面对中国目前日益严峻的老龄化趋势,一些学者认为“医养结合”模式有助于减缓目前老龄化的趋势,为养老问题的解决带来新思路。
耿爱生(2015)认为目前我国老龄化形势日益严峻,而医护服务供需矛盾日益加剧,“医养结合”模式具有健康养老、服务连续性、服务经济性等特点,是对解决老龄化形式和医护供需矛盾等诸多养老问题的一种新型探索,因此社会各方面应该共同努力,形成政府为主导、各方面力量共同参与的突出“医养结合”的养老服务体系。严妮(2015)认为城镇化进程中许多子女尤其是农村子女外出务工造成空巢老人较多,而这些老人较多患有慢性病,普通的养老机构无法给予及时、全面的照顾,而“医养结合”模式可以实现医疗、养老资源的整合,解决空巢老人身心健康问题,提升老年人晚年生活质量。廖芮、张开宁等(2017)在我国老龄化日趋加重及养老资源缺失的背景下,探讨了“医养结合”模式在我国发展的必要性,认为“医养结合”模式可以整合医疗与养老资源,不仅蕴含了国际理念的核心要义,也符合当前我国的基本国情。
在国外,也有一些学者从需求侧分析指出医疗与养老服务相结合的意义。Young M H(2003)指出,医疗与养老服务的一个最主要的需求群体是衰弱的老年人,衰弱老年群体所面临的风险对传统的保健系统提出挑战,而在养老问题中引入医疗服务正是其有效的解决方案。在提出“急病个案管理”方案时,Young指出尤其要聚焦住院老年群体的需求,更突出发展“医养结合”的必要性。类似地,美国国家社区健康中心协会(NACHC)2008年的报告聚焦社区养老、家庭养老,指出残疾、衰弱等老年群体的医疗需求将对社区健康中心的现有模式提出挑战。考虑到人口结构的变化,社区健康中心必须发展提供相关的医疗服务,以满足特殊老年群体的需求,更好地支持社区养老与居家养老,提升老年群体的生活质量。
随着“医养结合”在我国的不断推进,多种模式不断涌现并改进,虽然目前国内尚无对“医养结合”模式的分类标准,但相关研究对“医养结合”养老模式的服务方式意见较为一致。王素英等(2013)提出可将其分为“整合照料”、“联合运行”、“支撑辐射”模式,其中,前两种模式主要集中于机构养老,而第三种模式更侧重于对居家社区养老的探究。孟颖颖(2016)在此分类基础上指出,整合照料中包含养老机构增设医疗机构以及医疗机构增设养老机构。
统观最新文献,对我国“医养结合”研究也主要集中在机构养老领域,学者们大都将机构养老分为三种路径:医疗机构拓展养老功能,养老机构兼顾医疗功能以及医疗机构与养老机构进行合作。廖芮、张开宁等(2017)对三个路径从侧重点展开分析,强调各路径在医养关系理解角度的不同:医疗机构拓展养老功能将医疗保健服务放在首要位置;养老机构兼顾医疗功能,落脚于养老;养老机构与医疗机构的联盟合作则侧重于统筹建立医疗养老一体化。在此基础上,唐志红(2017)提出了“四元整合照护模式”,将医院、护理院、社区、家庭进行整合,通过老人在医院、护理院、社区、家庭之间的信息共享、持续照护等形成闭环“医养结合”服务,从而更加高效地实现其保障功能。同时,基于中医药文化的特殊性,司富春等(2016)提出将中医融入“医养结合”养老模式,响应国务院积极发展中医药健康养老服务举措号召,鼓励“中医药健康养老服务联盟”社会组织建立,构建中医药“医养结合”健康养老服务体系。除了对机构养老的研究之外,针对居家社区养老,李倩等(2016)基于对太原第九人民医院“易护到家”移动医疗O2O平台,提出推行家庭医生进社区,建立契约式服务关系,推行“互联网+”居家医养结合模式,但目前由于各地经济、技术水平限制难以普及。
我国在探索“医养结合”模式的过程中,不可避免地遇到了诸多问题与挑战,主要体现在资金、管理、服务等方面。黄佳豪、孟昉(2014)在分析推广“医养结合”模式的必要性后,也指出我国目前存在资金投入不足、服务内容单一、服务主体参与积极性不高的问题,同时政府多头监管的局势也阻碍了扶持政策的落实,因此需要进一步完善供给主体的服务方式以及健全政府管理机制。高小芬、于卫华(2014)主要分析了我国老年人长期护理分级制度在实施过程中出现的问题,认为主要存在划分标准不统一、内容不完整的情况,反映出我国养老机构服务模式较为单一,需要借鉴其他国家优秀经验以改进和完善我国的分级制度。臧少敏(2016)提出不合理的卫生经费支出和医疗资源的浪费、传统观念的制约以及“医、养、护、康”四类专业人才的缺乏是制约“医养结合”模式在我国发展的瓶颈。王波(2016)基于潍坊市调查,从需求与供给侧分析“医养结合”养老模式的现状,认为多头分管的管理体制、医养服务供需脱节以及人才的短缺是我国目前面临的困境,并提出了相应的发展对策。
对于已成型并付诸实施的“医养结合”模式,赵晓芳(2014)从SWOT分析角度对于三种主流路径的发展现状及前景进行剖析。她指出,“养老机构兼顾医疗功能”模式能够有效成为养老机构获得消费者需求的机遇点,但由于其模式只适用于有能力开设医疗机构的高端养老机构,会导致不同经济条件老人的健康水平差距拉大。“医疗机构开设养老机构”模式能够有效提供适老医疗设备和医护服务,并一定程度上解决大型公立医院的压床现象。然而考虑到经济效益和运营成本问题,三级医院及大部分基层医院缺乏开设养老机构的能力,此种模式难以得到广泛推进。“医疗机构与养老机构合作”模式能够优势互补且灵活多样,然而由于地理位置、医疗与养老制度协调和人员管理等方面制约,实际效果有限。
目前,国外“医养结合”经过长期发展,已经步入较成熟的阶段,实施最为广泛的是居家社区养老模式。李伟(2015)研究显示,欧美主要发达国家居家养老占比均达到90%以上,指出在“去结构化”过程中政府仍处于主导地位,但更多地发挥了社区、家庭等多元主体的作用。王林等(2017)通过对美国PACE全包服务项目和加拿大SIPA综合护理项目的对比研究,对国外长期护理模式进行分析总结,发现北美地区社区养老模式通过专业化的MDT、服务始终的个案管理,有效地改善了老人就医状况,减少护理费用,尤其适用于失能程度较为严重的老年人。如land D et al.(2000)指出在准入等标准方面,诸多发达国家均借鉴PACE模式并予以改善。申锦莲(2016)则对澳大利亚的居家养老进行研究,认为家庭医生负责制和严格的老年照护标准保证了“医养结合”在居家养老中的有效实行。Loom W et al.(2014)对荷兰WICM模式进行相关介绍和成本分析,作为社区养老模式的典型,WICM侧重护理医师主导,通过跨学科诊断和单一准入评价来保证医养结合在社区内的运行。耿爱生、王珂(2016)对英国“医养结合”改革历程进行研究,对其由分割到整合照料逐步完善的政策措施进行剖析并借鉴,英国HSC模式的逐步成熟加强了地方政府与全科医生(GP)主导的临床执业联盟(CCGs)的合作,从而促进社区卫生服务、医院服务,提供健康和社会照护一体化。Glendinning C(2003)研究表明英国“医养结合”改革过程中,家庭和社区发挥了关键作用,“医联体”作用逐步凸显,养老照护任务逐步转移到非正式机构,社区家庭成为主要角色,可以实现护理服务的有效衔接。OECD国家在很久之前就开始对“医养结合”进行“去机构化”运动,Johri M et al.(2003)就去机构化问题进行典例分析和对比,通过对英国Darlington项目,美国PACE项目、S/HMO项目,加拿大SPIA项目等,可以得出居家社区养老与机构养老相比,能够更好地保证医疗服务的连贯性和协调性,适用于老年人个性化诊治,减少机构运营费用和老年人就诊费用。
综上我们可以看出,目前我国“医养结合”模式已较为完备,但具体实施阶段阻力较大。阻力主要集中于资源分配不均衡导致的两极分化和居家社区养老的支撑力度缺失。针对机构养老的问题,并结合我国目前情况,比较适用的模式为联合运营模式,这就对相关政策制定提出了较高的要求,相关协约的签订、统筹医疗养老机构建设区位等问题还需引起相关部门的必要重视。同时,通过与国外“医养结合”模式的对比我们可以看出,“医养结合”最终应当落地于居家养老,而如何将医疗资源普惠社区家庭则是接下来工作的重中之重,相关专业护理能力、技术水平、资金募集等问题有待解决。
在人口老龄化凸显养老需求的背景下,我国政府通过政策支持推动“医养结合”发展。马丽丽、陈娜、汤少梁(2016)通过列举2011~2015年中央及地方政府关于推进“医养结合”养老服务发展的一系列文件,表明政策环境对“医养结合”发展的鼓励,也印证“医养结合”有了初步的发展。对于国内目前“医养结合”政策,俞修言等(2017)对我国医养结合相关政策按供给型、需求型、环境型三种政策工具进行分类与频数统计分析,认为我国环境性政策过多,服务购买、人才建设等需求型和供给型政策工具仍需进一步增加。
由于社会养老服务具有普惠性,国内外政府都在其中起到引导作用,通过制定颁布政策、出台相应法律法规整合医疗与养老资源。从政策内容来看,我国出台的“医养结合”政策目前侧重于机构养老,虽然鼓励发展社区养老与居家养老的“医养结合”模式,但缺乏更为具体的政策支持(庄昱等,2016)。从政府作用角度来说,国内学者们对政府于市场的角色关系看法不一。倪语初等(2016)认为,政府应发挥主导、监督作用,完善管理体系、规范机构准入标准、进行财政投入并建立多元化筹资机制,推动“医养结合”模式有序建立。赵大仁等(2016)认为我国现阶段“医养结合”筹资主体是政府,属于福利性事业,但应在不改变政府主导作用的基础上,发展市场机制。但是也有学者认为,养老服务发展关键在于市场,而政府未能充分调动市场的积极作用,民营机构准入门槛高,且在政策优惠方面,与公办机构地位不平等(张云,2016)。但是,国外政府更注重市场在其中的作用,通过市场竞争激励服务提供主体提高服务质量、提升效率。成秋娴和冯泽永(2015)以美国PACE模式为例,指出PACE运行过程中的市场化机制优化了资源配置:“按人计价”支付受托机构的付费模式提供激励,受托机构自行承担风险形成约束,此外受托机构之间存在竞争关系,进一步促进单个机构服务质量的提升与价格的合理化。与国内市场参与程度不足的情况形成对比,随着美国医疗保险和医疗补助服务(CMS)在2015年进一步对盈利机构的放开,Gonzalez L(2017)指出,更高程度的市场化虽然有可能降低不必要的成本开支,但也有可能降低服务质量。
在政策内容方面,我国国内政策目前着力发展机构型“医养结合”模式,但国外更倾向于发展社区医疗与居家养老模式。从政府协调性来说,我国现阶段管理模式出现了与英国在“医养结合”发展前期类似的民政、卫生两部门管理分割化的问题。但是随着社会医疗养老体系发展趋于成熟,管理模式趋于融合,早在2002年,英国就引入护理信托机构(Integrated Care Trusts)提高部门间协作。2013 年,英国将传统的国民健康服务体系(NHS)转变为健康与社会养老服务体系(Health and Social Care Service,HSC),进一步在制度设计层面上加强了政府内部的协调性与统一性。在法律层面,相较于我国相应法律体系还不完备,国外社会保障体系更为成熟,相关国家出台法律法规支撑社会医疗与养老项目的运行。英国已出台《国民保健法》、《国民健康服务法》、《国民老年服务框架》等法律,规定了养老机构建设、运营管理、养老及医疗服务等多个方面,为社会养老体系构建了有力的法律保障。
目前,我国“医养结合”的养老模式处于发展与完善阶段,专业化质量还有着较高的提升空间。在人员配备方面,高小芬等(2016)通过对24小时护理总工时数的计算分析,认为“医养结合”老年科护士人均有效工时已达到保障状态,但现实中老年科保障能力却难以达到标准,这体现出“医养结合”老年科护理任务繁重而人员配置不足的特点。因此,相关护工的培养极为关键。从专业人员培养这一方面来看,我国医养结合养老机构护工素质相对不足。刘淼等(2016)提出,尽管我国面临老年科及“医养结合”的重大发展需求,但目前老年专科培训仍较为缺乏,仅有37.1%的老年医学工作人员接受过老年专科培训,这成为其提升服务质量的一大阻力。从职能分工这一角度来看,刘文红、彭嘉琳(2015)通过与美、日等国家的对比,指出我国“医养结合”机构在医院护理与养老护理服务方面职能分工不明确,不利于专业化需求的进一步满足。在护理内容方面,谢江芸、陈巧娜(2016)也指出,对于老年人基础病的治疗和康复阶段,持续的医疗护理应当成为“医养结合”机构的亮点,但目前我国养老机构在此方面还未完善。张淑花(2016)从分级护理角度对“医养结合”型护理模式进行研究,认为大部分养老机构分级护理内容不够完整,在病情观察、心理护理和临终关怀层面均存在缺失,只是以日常生活照料为主,而在更深入的康复保健、监控病情等方面服务未得到有效开展。在分级标准方面,在“医养结合”发展初期,卢慧芳等(2007)就已经通过独立性检验对分级护理标准与老年人标准护理分级进行差异性分析,提出用国际公认的ADL评定方法中的Barthel指数分级法作为现行老年人合理分级的标准,来完善现行医嘱分级制度。然而目前来看,分级护理的标准制定仍不够完善。
在护理专业度方面,国外优势尤为突出。孙子科技木等(2016)对其他国家“医养结合”型养老护理人员的相关情况进行分析,指出在美国、日本、加拿大等地,各高校开设老年病科,老年病学较为普遍,且学习内容覆盖老年急慢性疾病处理、医学保健、心理护理等全方位治疗。王林等(2017)也通过典例研究,如PACE模式运行下,跨学科团队IDT通过入户转诊提供综合性医疗服务,SIPA模式下包括老年医学专家、护士、心理治疗师、药剂师等跨专业MDT十分关键。而在荷兰,GP全科医生的存在是整个WICM模式进展的核心,其对于居家老人的专业化治疗与护理是“医养结合”质量保证的重中之重。与之相类似,英国NHS也引入护理信托机构为老人提供专业化的社会护理服务,在加强医疗与社会护理服务的协调性方面发挥突出的专业优势。
随着“医养结合”进一步发展和当下高新技术的普及,部分学者从不同技术领域对“医养结合”进行研究,有些设想已进入实践阶段。
随着“互联网+”产业的不断兴起,“互联网+医疗”逐步引入“医养结合”领域。徐志杰、徐青松(2016)指出,“互联网+医疗”可以有效解决长期健康管理的缺失问题及就医流程复杂的成本问题,扩大“医养结合”的医疗资源范围,为远程医疗等服务搭建必要的信息平台,节约养老机构成本。但同时,由于“医养结合”的健康养老产业和“互联网+医疗”产业都是新兴事物和政策模糊地带,不能同步跟进的政策支撑成为养老机构服务转型的极大阻碍。从成本角度来看,“互联网+医疗”纳入医养结合养老机构,其为覆盖医疗流程而调配的资源将会产生高昂费用,降低了养老机构本身的吸引力。而电子病历涉及的隐私安全等牵涉到法律伦理等问题成为技术性层面尚未攻克的难题。
在“互联网+医疗”进入“医养结合”领域的同时,大数据和人工智能两项技术前沿产业也逐步引入。荆爱珍等(2016)指出,大数据技术在智慧养老方面的积极尝试有力推动了“大数据+医疗”养老服务产业的发展。大数据可以有效解决养老服务的公共数据共享难题,通过构建大数据云服务平台,实现各级机构的信息互联、接口开放,提高联动服务质量。大数据技术通过数据挖掘行为规律,可以更大程度满足老年人个性化养老需求;同时,大数据技术还能够促进养老模式监管和政策导向的推进。然而,大数据人才缺口巨大,章鱼大数据CEO秦松疆在2017年中国国际大数据产业博览会贵安国际数字经济论坛的演讲中指出2016年大数据人才缺口在100万左右,2025年这一缺口将达到200万,且在养老领域公共数据开放程度不足使我国在开发落地型大数据应用方面仍存在较大欠缺。陈艳杰(2015)提出,大数据技术在“医养结合”领域的应用应当从医学档案信息共享入手,通过“四步走、二踏步”,通过对临床、康复、护理、保健等信息的共享与相关平台、专业储备的构建实现老龄社会全方位“医养结合”。
在人工智能领域,华龄智能养老产业发展中心理事长朱勇在接受人民网记者采访时指出,智能化养老是老龄产业的引领性业态,需要物联网、云计算、大数据和智能终端技术的发展和应用为依托,才能得到更深层次发展。而在智慧养老逐步推进的过程中,与之相关的服务质量也成为部分学者的研究重点,华中生等(2016)从目前智慧养老的发展背景和现状切入,指出智慧养老服务领域对于服务质量的研究还是空白,并建议通过SERVQUAL评价法对整体服务质量进行标准划定。为提升整体“医养结合”理论与实践水平,我国在产学研方面也进行了相关尝试,李雪洁(2016)以成都市武侯区为例,研究将本地区丰富的医疗资源、四川大学科研资源和相关科研立项相结合,建立中国医养结合产学研联合课题组,搭建“医养结合”系统平台,并与中国移动进行合作,提供技术和硬件支持。同时在政府侧加强民生数据共享支持,将医养结合服务费用纳入医保报销,从而协调各方面的运作。
在智能化养老方面,许多国家已经做出较多努力并卓有成效。李超(2016)曾对不同国家智能化养老服务进行研究:智能化养老盛行源于英国生命信托基金会,通过信息技术、网络技术等实现养老公寓全智能化,且从2012年起,机器人护士在英国已被广泛使用,独立完成对老年人的日常护理等功能。美国则首先将智能技术应用于公寓大楼,并尝试使用家庭电子监控系统,通过远程医疗实现“医养结合”在居家养老中的推进。在日本,智能养老则主要集中于高科技产品的运用,松下集团创办的“IT养老院”作为智能化养老服务机构已经投入实践。
相应的信息系统和技术支撑更为完善,也更有利于医联体、护理机构与社区、家庭方面的沟通,而这也是国外居家、社区养老得到充分发展的必要条件。王林等(2017)通过对加拿大医养领域个案服务的研究,发现:借助完善的临床治疗和信息系统,以形成健全的客户分类系统,使MDT准确调动资源满足客户需求,同时长期关注老人的护理轨迹,保证护理信息连贯性和服务差异性。同时,PACE模式下完善的信息系统对参与者身体状况的实时更新有利于护理计划顺利进行。Couture M et al.(2016)通过对加拿大两所医院TCMs模式的研究,发现:通过医院间数据库信息传递,可以获取老人临床护理的个性化信息,从而完善就诊流程。在英国HSC模式中,“电子医疗照料”的运用加速了数据从医患到专家之间的传递,再利用信息技术进行分析处理,同步远距离提供个性化照料并得到反馈。
“医养结合”模式的推行与保险的发展密切相关,主要体现在三个层面。
其一,“医养结合”模式与基本医疗保险的融合程度,是影响模式发展的一个关键因素。张建华、丁玉琴(2016)认为目前已有部分养老机构被纳入医保定点范围,但总体上养老机构的医保定点覆盖率仍较低,造成养老机构运营成本大、老人经济负担重,阻碍“医养结合”模式的进一步发展。对于未来社会医疗保险进一步介入“医养结合”的制度设计,鲍捷、毛宗福(2015)提出,可用医保基金资助“医生签约”制度,降低老年人部分签约费用,同时转变医保偿付结构,不仅要考虑对疾病的损失补偿,还应当考虑将预防保健等支出纳入偿付范围。
其二,基本养老保险的保障程度,也会影响“医养结合”模式的推行。徐志杰、刘欣然(2016)提出我国目前主要的“医养结合”服务模式以养老机构发展医疗服务为主导,造成额外的医疗成本,使得租金对应提升,给家庭带来较大的经济负担,“医养结合”养老机构的服务对象因此局限于经济条件较为优越的失能老人。此外,考虑到社会医疗保险与社会养老保险性质上的相似性,王毓雯(2016)从“医养结合”模式的视角出发,对我国基本医疗保险与养老保险的耦合程度进行了实证分析,认为虽然协调发展情况逐年转好,但两者融合程度尚不成熟,缺少协调发展机制。
其三,随着“医养结合”模式的进一步推进,考虑到失能、半失能老人及部分患慢性疾病老人的医疗护理需求,发展长期护理保险也成为业界广泛关注的议题。
对于长期护理保险的建立模式,目前学界已有探讨,但并未得出确定的结论。大多数学者倾向于支持将长期护理保险纳入基本社会保障体系。张奇林和韩瑞峰(2016)考虑到我国经济发展状况,提出建立以基本长期护理保险为基础,将商业长期护理保险作为补充的模式,以满足我国老龄人口多层次、多样性的护理需求。沈焕根等(2015)也提出要将老年长期护理保险制度作为我国社会保障制度的一部分,保障范围与现行的医保制度相衔接。从建立路径来看,通过对德日两国的发展路径的研究,李腾等(2015)认为我国应首先建立与长期护理保险相应的法律体系,并且以公平为基础,扩大保险覆盖范围。
除了理论上对长期护理保险制度的探讨,我国已有部分地区先行试点,如青岛自2012年7月起试行实施,受到学界的关注。姜日进、李芳(2016)研究发现青岛市长期护理保险制度以基本医疗保险制度为依托,参保对象为所有参加基本医疗保险的职工和城乡居民,基金支付对象主要为因病、因伤完全失能的参保人,运行至目前总体平稳。张慧芳、雷咸胜(2016)的研究发现长春市也试行了相似的制度模式,将长期照护保险作为社会保险,主要面向入住定点养老机构或医疗机构的参保人,促进了长春市医疗机构与养老机构的结合,提升了机构的专业化护理水平。
从国家层面来说,相应政策已逐步跟进“医养结合”发展趋势。2016年7月,国家人力资源和社会保障部发布《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,列出上海、苏州等15个试点城市,开始探索建立全国范围内的老年长期护理保险制度,为医养结合的发展提供了更有力的制度支持。
除了社会保险之外,“医养结合”模式的发展也为商业保险提供了市场。基于对目前实践经验的总结,商业保险公司主要通过三个途径助力“医养结合”的发展。
其一,从保险公司的主营业务角度来说,保险公司可以根据老龄人口养老与医疗的需求,开发相应的保险产品。王霄彤(2015)提出,商业健康保险可以作为基本养老保险的补充,提供更丰富的保障内容,如护理与康复险,满足多样化的需要。熊芸(2016)指出,商业保险可以通过提供全方位保险产品介入“医养结合”,满足老年人医疗服务、康复照顾等多方面需求。
其二,保险公司可以通过投资建设“医养结合”型养老社区,整合医疗、养老与保险三方面的资源。康凯和初锟(2015)指出,在国家政策的支持下,投资养老社区能与寿险公司的主营业务形成互动机制,且项目的回收周期较长,与保险公司的资金特点相匹配。北京泰康之家·燕园养老社区为社会资本通过市场参与“医养结合”模式建设提供了范本。该项目在传统房地产销售模式之外,采取与分红型养老年金保险相结合的销售模式,使寿险产品与养老相结合。刘文生(2016)指出泰康人寿借鉴美国“凯撒模式”,投资建设老年专科医院,提供医疗服务,在满足老龄消费者群体需要的同时,有效提升了保险公司风险管理能力。
其三,商业保险也可以被引入社会基本保险体系。牛畅(2016)从医疗保险的角度出发,总结目前商业保险参与社会基本保险主要有两种模式:委托管理型与风险保障型。前者由政府制定实施方案,并承担全部风险;后者由保险公司与政府机构分摊风险。荆涛、杨舒(2016)指出商业保险可以通过负责经办工作、与医疗机构合作、建立数据库等方式参与到我国长期护理保险体系的建设中,在政府的主导与统筹下,发挥其风险管理与承保理赔技术优势。
由于各个国家经济发展水平与制度存在差别,保险为医疗与养老提供支撑的模式也不同。
从社会养老保险角度来说,制度模式不同。目前世界上主要有投保资助型、全民福利型及强制储蓄型三种养老保险制度,分别以美国、瑞典、新加坡为典型。相较于我国,三者的共同特点是:覆盖范围更广泛(保险覆盖面大于90%),在考虑到不同层次的需求基础上提供全方位的保障。从参与“医养结合”模式的效果来说,国外更发达、完善的社会保险体系更加有效地减轻了老年人的经济负担。
从医疗保险角度来说,不同国家的医疗保险体系中,起主导作用的保险性质不同。我国目前医疗保险主要是以社会基本医疗保险为主导、商业保险作为补充,满足不同层次的需求。
从长期护理保险发展程度来说,相较于我国长期护理保险制度尚处于起步阶段,国外部分国家已形成了较成熟的长期护理保险制度,为我国提供了可供借鉴的模式。
与我国医疗保险体系不同,在商业保险发展已较为成熟的部分国家,商业医疗保险在医疗保险体系中起到主导作用,如美国,商业保险覆盖面远大于政府提供的公共医疗保险计划。此外,王琼(2016)等通过研究国外老年保障制度指出,各个国家医疗保险资金来源也不同,日本老年医疗保健制度主要资金来源于保费与财政支出;而新加坡老年医疗保障制度基金来源于强制性的医疗储蓄计划形成的中央公积金,该种积累型医疗保险突出了保险的保障功能。考虑到我国老年人经济负担能力、对医疗服务的需求及政府财政压力,完善社会保障体系,适度同商业保险合作,能够推进“医养结合”的普惠力度。
参照发达国家的经验,结合当下供给侧改革的背景,对我国保险业进行研究,推进保险业改革与发展,对“医养结合”模式进一步推进具有重要的意义。
由于供给侧结构性改革提出时间较短,直接研究供给侧改革与保险业关系的文献较少,但基本都强调效率和创新在改革中的重要性。赵国新(2016)通过分析内蒙古保险业发展现状,指出供给侧改革会淘汰落后产能,从而导致保险公司保费收入少量减少,而改革引起的经济结构调整则会引致更多保险需求,同时供给侧改革也对保险业创新和保险业资产管理提出更高要求。周霁阳(2017)认为供给侧改革会给互联网保险带来更多的保险需求与保险创新的动力,这既是互联网保险发展面临的挑战,也是发展机遇。卫新江(2016)通过对苏州的案例进行分析,认为保险服务业的供给侧改革可通过优化服务、创新等提供市场有需求的供给,保险业应当从供给侧改革过程中实现自身更好的发展。唐金成(2017)等认为寿险公司在供给侧改革的背景下存在着机遇与挑战,应当从改变盈利模式、优化资产负债管理、资金合理投资、运用新技术等方面进行发展。相关文献主要围绕供给侧改革或医养结合中的某一特定因素展开,而考虑保险公司通过供给侧改革对医养结合的影响的研究并不丰富,尤其是将三者纳入统一分析框架的研究尚有待完善。他们在充分吸收、借鉴上述研究成果的基础上,对相关文献进行梳理和理论分析,并在供给侧改革背景下,对保险公司合理配置各要素、实现各要素充分协同,提出合理化建议。
综上所述,国内外对“医养结合”的发展意义、模式、问题及高新技术的应用等方面的研究较为详尽。从已有的研究成果可以看出,“医养结合”可以整合医疗与养老资源,有助于减轻老龄化给社会带来的压力和负担,为养老问题的解决带来新思路。我国“医养结合”主要有医疗机构拓展养老功能,养老机构兼顾医疗功能,以及医疗机构与养老机构进行合作三种模式。目前,模式已较为完备,但是资源分配不均衡导致的两极分化和居家社区养老的支撑力度缺失等问题给医养结合的实施带来了一定困难。通过与国外医养模式的对比我们可以知道,我国国内政策目前着力发展机构型“医养结合”模式,但国外成熟的“医养结合”发展经验告诉我们“医养结合”最终应当落地于居家养老,而如何将医疗资源普惠社区家庭则是接下来工作的重中之重,相关专业护理能力、技术水平、资金募集等问题有待解决。随着“互联网+”产业的兴起,“互联网+医疗”逐步引入“医养结合”领域,“互联网+医疗”纳入“医养结合”养老机构,其为覆盖医疗流程而调配的资源将会产生高昂费用,降低了养老机构本身的吸引力。而电子病历涉及的隐私安全等牵涉到法律伦理等问题成为技术性层面尚未攻克的难题。通过数据挖掘行为规律,可以更大程度满足老年人个性化养老需求;同时,大数据技术还能够促进养老模式监管和政策导向的推进。然而,由于我国大数据人才的巨大缺口,在开发落地型大数据应用方面还有较大欠缺,在养老领域公共数据开放程度不足,制约了大数据的进一步发展。
已有的研究成果为本书在理论上提供了一些借鉴,但是存在以下几点欠缺:第一,国内关于保险公司与“医养结合”发展的研究较为欠缺,目前的文献仅从发展长期护理保险和社保基金、扩大医疗保险覆盖范围这一产品端维度来研究,而从资本端及服务端的研究较少,但其意义重大。保险资金投资周期较长、数额大,恰恰契合“医养结合”产业的发展属性,从资本端推动“医养结合”的发展具有现实可行性;保险业的发展历史较为悠久,人才、技术和管理经验较为丰富,从服务端也可以为医养结合的发展提供支持。第二,关于私营资本进入医养结合发展的研究相对较少,尤其对私营资本进入“医养结合”的困境及其解决措施较少涉及。
本书在已有研究的基础上,通过实地调研剖析目前我国“医养结合”发展的具体现状及问题,从供给侧改革的角度探讨保险公司介入“医养结合”的可行性及可能产生的效果,着重研究保险公司在产品端、资本端和服务端如何为“医养结合”的发展带来帮助,为政府及相关的医疗、养老等社会服务机构进行“医养结合”提供支持。本书的研究将填补相关的理论空缺,对于社会各方面力量如何协同解决医养结合发展过程中的实际问题,提供具体的建议措施。