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第三节
“医养结合”的发展现状与问题

一、发展现状

面对人口老龄化引发的“银发浪潮”不断加速,以及失能、半失能老人数量剧增的现状,政府及各地方部门、企业对“医养结合”模式进行了深入探索。目前,我国养老模式总体上呈现出多形式共同发展的良好态势,主要包括居家养老、社区养老、机构养老,此外还有较为先进的候鸟式养老等形式。为促进“医养结合”的发展,我国各省市根据当地特定的养老条件,综合考虑其老年人口结构、潜在的养老需求、医疗条件以及经济水平等因素,设计了符合各地实际情况的老年照护体系,出现了“以医入养”、“以养入医”、“医养一体”等多种方式,着眼更加高效配置医疗资源和养老看护资源。

目前,我国“医养结合”的发展已初具成效,具体表现为以下两方面。

(一)国家政策对“医养结合”的帮扶力度逐年加大

从正式提出“医养结合”开始,为了更好地促进我国“医养结合”的发展,中央和地方都新出台了众多指导性文件。2011年,国务院颁布《中国老龄事业发展“十二五”规划》,这是我国首次出台与老龄事业相关的文件,对以后我国老年事业的发展具有指导意义。同年12月16日,国务院办公厅发布《社会养老服务体系建设规划(2011~2015年)》,明确指出我国社会养老服务体系不仅包涵机构养老,还包括居家养老和社区养老,并且除了给老年人提供基础的生活照料,还应该注重老年人精神方面的需求。2013年9月6日,国务院颁布《关于加快发展养老服务业的若干意见》,该文件提出了养老服务业发展的六大任务,其中之一就是“积极推进医疗卫生与养老服务相结合”,明确提出要“推动医养融合”发展,要求医疗机构支撑养老服务,探索医疗机构与养老机构的新模式。2016年3月17日,《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》再次明确指出,“十三五”期间要建立多层次的社会养老保障体系,推动社会养老和医疗卫生相结合。由此可见,国家对“医养结合”的帮扶力度逐年加大,为我国“医养结合”的发展提供了政策支持。

国家对“医养结合”的帮扶力度逐年加大,为我国“医养结合”的发展提供了政策支持。

(二)“医养结合”模式试点不断推进

北京市第一社会福利院开设福利医院,被核定为市二级甲等医院及北京市医疗保险定点单位,青岛福山老年公寓开设医疗中心,设立有二级专科康复医院,为老年人提供专业的医疗服务保障,两者均属于养老机构增设医疗服务资质的典型示范。医院与养老机构的合作也在逐步推进,北京康泰医院与颐乐之家敬老院合作,天津康泰老年公寓与长江医院携手合作,郑州市第九人民医院与河南省36家养老机构合作,建立医养结合为老年人提供专业的医疗护理。

虽然目前我国尚无统一标准来界定“医养结合”的模式,大多数学者根据其医疗资源和养老资源融合的方式和程度,大致将“医养结合”模式分为以下四种类型。

1.“以医入养”

“以医入养”是指在原有的养老机构中增设医疗服务,即将医疗资源注入养老机构内。“以医入养”是“医养结合”四种模式中最为常见的模式。由于目前中国养老机构数量较多,许多养老机构具有先进的技术和优良的环境,这都为医疗资源的注入提供了很好的现实基础。此外,在养老机构内部提供医疗服务成本较低,而且能满足多数老年人的基本医疗需求,因此在“医养结合”刚起步的地区,一般都会采取“以医入养”模式。而国家对养老机构设立医务室和护理站的门槛并不高,鼓励养老机构引入医疗资源,提高医疗服务水平。另外,有关政策鼓励有条件的养老机构增设老年医院、康复医院等专业医疗机构。

2.“以养入医”

“以养入医”是指支持原有医疗卫生机构提供养老服务,即以养老资源助力医疗机构。现阶段,我国的医疗机构只要自身有条件就能够开展养老护理服务。同时,随着公立医院改革的发展,原有的医院、医疗服务中心也可以发展成为康复医院或者护理医院,从而为周边的居民提供更为完善的养老医疗服务。如前文提到的医院转型模式——青岛市国棉三厂职工医院在企业深化改革、医疗改革的背景下,资金支撑大幅下降,国棉三厂职工医院经过考察将医疗养老作为医院转型的突破点,不但化解了医院的生存危机,而且建立了全新的机构养老模式,为社会缓解养老压力提出了新思路、新方法和新出路。

3.“医养一体”

“医养一体”是指医疗服务机构与养老服务机构之间建立合作关系,即实现医疗资源和养老资源的无缝结合。现阶段最为常见的是将一般养老院开设在社区医疗卫生中心附近,从而社区医疗卫生中心的医疗人员能够定期去养老院巡诊,同时能够更加及时处理老人们的紧急状况。这一模式因其实现门槛较低、成本较小,并且解决了“医养一体”的养老机构床位紧张的难题,从而备受国家的关注与鼓励。此外,“医养一体”还包括新建的高端养老机构,如泰康养老社区,以“医养”为核心,为老年人提供“活力养老、高端医疗”养老服务。

4.社区卫生中心“助医”社区老人

社区卫生中心“助医”社区老人是指通过社区卫生中心的服务网络,为社区老人提供医疗服务。这一模式主要针对居家养老以及社区养老的老人,由社区卫生服务中心的服务人员发起“助医”活动,为需要医疗服务的老人提供上门医疗服务。

在老龄化现象日趋严重、老年抚养比逐年上升的背景下,失能和半失能老年人口数量逐年增多,此类老年人无法一直待在医院,而回家又得不到专业的护理,所以晚年生活质量难以保证。而子女也希望为老人提供好的养老服务,虽然近年来养老院数量逐渐增多,但是养老质量仍难保证,许多养老院无法满足老人的健康和精神层面的需求,让老年人享受有保障的老年生活。此种社会背景下,“医养结合”无疑为解决当前的养老问题拓展了新思路,为养老产业的发展提供了一个新方向。而开展“医养结合”模式的养老机构,不仅可以让老年人的各种疾病得到有效的控制和治疗,还能够照料老年人身心两方面的健康,为老年人提供了身体、心理等多方面的养护。医养结合养老机构通过整合医疗资源和养护资源,还能一定程度上减轻老年人家庭的人力和经济负担,从而有效地解决医疗和养老资源相互分离而带来的诸多养老问题,“医养结合”模式将会成为未来养老产业的重要发展趋势。

二、存在的问题与不足

“医养结合”的养老服务模式整合了医疗与养老资源,近几年越来越受到政府和社会各界的重视,但在实际推广过程中,也存在着诸多问题和不足。本书主要归纳为资金、服务、管理、和政策等方面。

(一)资金层面

养老机构筹资渠道不畅、积极性不高是资金端存在的突出问题。通常投资养老机构的主体包括公办机构、民办机构、社会团体、企事业单位等,而目前主要是依靠政府支持和财政补贴。这一方面是由于缺乏完善的筹资途径和机制,另一方面是由于养老护理等机构投资回报周期较长导致企业投资积极性不高。一般医疗和养老机构的正常运行都需要较高标准的医疗设施和护理服务,因此资金问题是“医养结合”养老模式急需解决的最根本问题,相较之前“医养分离”的情况,“医养结合”养老模式出现了筹资困难。就“以医入养”而言,“医养结合”养老机构的创办成本远高于传统的养老机构。根据卫生部2010年印发的《诊所基本标准》规定,普通医务室需设有独立的诊疗室、治疗室、输液室和观察室等场所,建筑面积不少于40平方米。此外,医务室还须配备全科医生、护士或其他卫生技术人员,才能保障提供基础的医疗服务。这些人力成本和建设成本对利润微薄的养老机构而言负担较重。因此,“医养结合”项目的资金筹集显得至关重要。目前,“医养结合”专项资金并未落实,政府在这方面并没有固定的财政收支预算,而只是出台了一些税收优惠、房租减免、水电费优惠等政策性补助。各地发展医养结合养老服务的资金基本来源于地方政府财政,但由于我国各地区经济发展水平不一,各地区医养结合养老服务工作发展存在不平衡性,在经济较为发达的地区,政府财政支持力度较大,因此发展较为迅速,而在经济较为落后的西部地区,由于缺乏资金支持,医养结合发展相对滞后。同时,由于养老机构缺乏盈利性,使得其入住门槛不能过高,若长此以往仅靠政府补助,必然导致养老机构在经营上入不敷出。另外,地区政府拨款往往只用于公立医养结合机构,对于民间资本的吸纳存在不利之处,使得公私医养结合机构之间发展不平衡,民间资本不愿投资于医养结合项目。

(二)服务层面

1.专业人才缺乏

医护人员、康复师、护理员等专业人才数量不足是制约“医养结合”模式发展的一大瓶颈。随着人口基数的扩大、社会医疗养老需求的增加,同时还存在医患矛盾频发以及激励机制的缺乏等问题,专业医护人员的缺失现象日趋严重,尤其是社区级别机构比如社区卫生服务中心,专业技术人才缺乏、服务能力欠缺的情况普遍存在。截至2016年底,我国全科医生数量近21万,离每10 000名居民至少拥有2名全科医师的目标仍有差距。全国养老机构护理人员数量不足100万,其中持证上岗的不足10%,普遍文化水平较低、工作强度大、收入水平低。纵观我国各省市,“医养结合”的发展和推广不仅受到护理人员数量的制约,同时受到服务水平的制约。

2.服务内容单一

虽然在前文中提到,我国许多政策文件明确指出现阶段我国社会养老服务体系的内涵为:面向全体老年人,提供包括“生活照料”、“康复护理”、“精神慰藉”、“紧急救援”在内的多方位服务。然而,我国目前“以医入养”的养老机构以基本的生活护理服务为主要服务内容,仅能提供简单的医疗服务,若老年人发生重大复杂疾病仍需去正规医院就医。“以养入医”的医疗机构虽然能够提供相对更高水平的医疗服务,但是往往会忽视“精神慰藉”这一内涵,无法为老年人提供丰富多彩的社交娱乐活动,从而无法做到真正意义上的“医养结合”。此外,“医养一体”和社区卫生中心“助医”社区老人这两种模式,也受到各方面因素(如设备、人才等因素)的制约,服务的内容往往不够完善。

与国外成熟的社区养老服务相比,我国还存在较大差距。比如美国分别针对不同的老年群体,将养老社区分为生活自理型社区、生活协助型社区、特殊护理社区,满足不同的养老护理需求,并根据老年人的生命周期形成了持续护理退休社区的新模式。而我国尚未建立老年护理分级与失能评估体系。

(三)管理层面

从宏观层面来说,由于“医养结合”在我国起步较晚,相关管理经验有所欠缺,而大部分机构仍沿袭以往养老院或者医疗机构的管理理念,与目前新型医养结合养老新模式不匹配。从风险管控角度来说,由于“医养结合”发展时间较短,因而相关风险并未充分暴露,故存在诸多潜在的风险因素。相关机构无法制定相对成熟的管理制度,往往因为风险管控措施的不到位,给机构及入住的老年人带来损失。从资源配置角度来说,医养资源的不合理配置造成资源浪费。一方面,“重治病、轻预防”观念导致我国卫生经费主要集中于效果较差的疾病治疗上,可以说是一种不必要的资源浪费。另一方面,患有长期慢性病的老人为了就医方便,占床现象严重,真正需要住院的患病老人却一床难求。此外,养老机构单一的服务内容、简陋的设施以及较低素质的医护团队,无法满足老年群体医疗和养老需求,加剧了医养资源的不匹配和浪费。

(四)政策层面

1.政府部门职能分离

我国各级政府的职能范围由宪法和各级政府的组织法所规定,但是仍然存在各级职能部门间职能分离、推脱责任等问题。我国不同政府部门职能有所分离,主要表现为民政部门管理养老机构,老龄委管理居家养老服务,卫生计生部门主管医疗事业,社保部门管理医保基金等,这种政府部门分局治理的现象一定程度上造成了医疗和养老资源的相互分离。而“医养结合”养老服务机构同时涉及医疗和养老,牵涉卫生部、老龄委、民政部、社会保障等多个职能部门。没有负责统一监管的部门,容易造成部门间出现互相推诿责任、利益纠纷难调的现象,使医疗和养老资源整合难度加大。刘玉财、罗遐(2016)提出:多重领导,造成管理上的混乱,且政府部门间存在利益矛盾,在行政事务上易出现意见分歧和责任推诿,使养老机构左右为难。同时,权责模糊也容易造成职责交叉情况,造成资源的浪费或分配不均,加大机构审批和管理的难度,不利于落实政府对于“医养结合”养老机构的扶持政策。

2.社保体系缺乏支撑

我国目前未将养老机构纳入医保定点范围,医疗机构与养老机构的相互独立一定程度上增加了居民的养老成本。邓大松、李玉娇(2018)提出“医养结合”养老服务支付保障机制存在一定欠缺,机制设计不合理,医保无法全部覆盖供给医疗服务的养老机构,目前还没能根据服务内容、服务标准的不一设计多层次的费用结算制度,整体规划性不足,因而造成老年人对“医养结合”服务的需求不足。多头管理的局面直接导致了各部门对于政府扶持政策的理解和执行难以协调,比如普通养老机构转型为“医养结合”机构很难获得医保定点资质,这将严重影响“医养结合”型养老机构的发展。此外,由于道德风险的存在,某些老人将普通养老费用转移到医保范围的现象也时有发生,损害了社会医疗保险制度的公平性。 vCE0iN/qVcZRUfDL2j6xD5x7Gm7OrTTC60Hla6gRtTB9JXcwreaQsjnnqtvk6xtH

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