下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
进入21世纪以来尤其是2010年以后，我国人口结构发生巨大变化，劳动适龄人口不断下降，失能和半失能老年人口数量逐年增多，我国逐步迈入“长寿时代”。第六次全国人口普查主要数据显示，我国60岁及以上人口占比13.26%，比2000年人口普查上升2.93个百分点，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91个百分点，由此可见，在21世纪我国老年人口增速明显。截至2016年末，我国总人口已达13.83亿人，其中65岁以上人口有1.5亿人，位居世界首位，且正以平均每年上升0.32个百分点的速度膨胀，到2050年左右我国65岁及以上老年人口数量将达到最高峰，每3个人中就有一位老年人，总量将高达4.78亿，占总人口近33%左右，届时我国将形成重度老龄化。图2-1是1950~2050年我国人口年龄结构实际数据及测算数据，从图2-1可以看出我国人口年龄结构发生了巨大的变化。随着我国老年人口数量的剧增，如何解决老人养老、医疗等问题便成为我国养老体制改革所面临的现实议题。接下来本书将从经济因素、社会及文化因素、制度因素三个角度剖析发展医养结合的必要性及可行性。
图2-1 中国1950~2050年人口年龄结构
资料来源：World Population Prospects:The 2004 Revision（2005）.
2016年习近平总书记在全国卫生与健康大会上首次提出健康中国战略
，其主题是“共建共享、全民健康”。而全民健康的重点保护对象主要包括妇女、儿童和老年人，目前我国对于儿童、妇女这两大群体都建立起完善的医疗保健机制，但是关于老年人的医疗保健机制却不够完善。老年人作为社会经济发展的贡献者，其医疗保健反而成为卫生工作的短板，这既不符合“百善孝为先”的传统伦理道德，也不利于社会生活的安全和稳定。对于老年人来说，医疗和养老是生活的主题，而让老年人在晚年生活中能相对健康幸福、减少疾病痛苦，是全社会义不容辞的责任。对此，国家和社会应加大老年人养老方面的经济投入，把老年人健康医疗服务放在首要位置，形成“医养结合”的新型养老服务模式。
众所周知，我国已经步入老龄化社会，一般说来，老龄化社会意味着一个国家或地区60岁以上人口达到总人口的10%以上。截至2014年，我国60岁以上老年人口达到2.1亿，占总人口的15.5%。我国老龄化现象的特征是未富先老，社会经济问题突出，主要表现在以下几个方面：第一，由于老年人身体健康状况堪忧，患病老人治疗和看护问题，成为家庭和社会的经济重担。第二，在政府体系内，医疗机构和养老机构隶属不同的行政管理部门，两大社会重要部门相互独立、自成系统，养老院主要负责老年人养老，医院主要给患者提供医疗服务。而老年人年老体弱，一旦有了身体问题就必须及时送往医院就诊，导致老年人经常辗转家庭和医院，耽误老年人及时治疗，也增加了家属负担。第三，由于现有养老院的医疗服务水平不高且无法满足患病老人的需求，许多老人长期住院后便把医院当成养老院，老人“压床”现象突出，造成医疗资源的浪费。第四，一些中小民营医院病人资源不足，医疗资源严重浪费。而实行“医养结合”的政策，则能让这些医疗机构资源得到充分利用，帮助其转型升级，走出困境。从图2-2可以看出，在老龄化社会背景下，我国养老服务床位数显著增加，从2000年的104.50万张增长到2016年的730.20万张。虽然床位数增幅较大，但是通过调研显示我国床位利用率却普遍偏低，截至2016年床位利用率仅为52.30%，大量养老资源闲置浪费。其中主要原因为一些公办民办养老院没有医疗服务，影响了养老院资源的利用，不少养老院空床率相当高。
图2-2 中国2000~2016年养老服务床位数
在“医养结合”概念提出之前，养老机构一般只提供养老服务，不提供医疗服务，不能满足老人的医疗需求；而医疗资源大部分集中于医院，我国人口数量众多，医疗资源稀缺，医院又没有养老专区，老年人的养老需求无法得到有效满足，因此医疗和养老资源供需出现极大矛盾。与此同时，医疗和养老资源配置效率较低。目前的养老机构大部分为公立，私立机构较少，由于缺少适当的市场竞争，医疗和养老资源无法得到有效协同，资源配置效率低。“医养结合”能为老年人提供日常护理、慢性和急性疾病的治疗、康复护理等服务，这种服务上的有效衔接有助于解决医疗资源分配问题，最突出的优点是最大限度降低了部分老年人对于紧缺的医疗资源的过度消费，使得更多有需要的患者得到及时有效的治疗及服务。“医养结合”模式走向市场化后，将优化资源配置，实现医疗和养老资源的供求均衡。
“医养结合”既有利于满足老年人的健康养老需求，促进实现健康老龄化，也有利于充分利用现有的健康和养老资源，促进养老产业的发展，拉动养老上下游相关产业的发展，形成新的经济增长点。
随着我国经济的发展和老龄化趋势加速，老年人口的消费潜力将不断增长，老年人口消费规模在快速增长。经中国老龄研究中心测算，2014年我国养老产业规模为4.1万亿元，占GDP的比例不到7%，而美国养老产业占本国GDP为22.3%，欧洲养老产业占GDP的比例则达28.5%，对比国外的养老产业的发展现状，我国养老产业有着巨大的发展需求。老年人有相对稳定的长期储蓄积累，而且经济负担较轻，是未来消费市场不可忽视的群体。据《中国老龄产业发展报告（2014）》预测，老年人口消费规模在快速增长，预计到2050年将达到106万亿元左右，占GDP的比重达到33%左右，远超目前所占GDP的比例。由于城镇化等因素带动，城镇老年人口消费潜力将从2014年的3万亿元增长到2050年的95万亿左右，在农村老年人口大部分会转移到城镇的过程中，农村消费潜力将从目前的1万亿元左右，增长到11万亿元左右。未来随着“医养结合”产业的发展，庞大的老年人需求必将成为我国未来经济发展的动力源泉之一。
虽然老年人群体存在着巨大的消费潜力，但是却有诸多因素影响着老年人消费潜力的释放。目前许多老年人仍然倾向于居家养老，主要有两方面原因：一方面，目前养老院不能充分满足部分老年人的养老需求；另一方面，部分老年人负担不起机构养老费用。而医疗机构和养老机构合作建立“医养结合”型养老机构，有利于释放老年人的消费潜力。首先，“医养结合”型养老机构充分满足老年人养老、医疗和精神层面等多方面的需求，使得老年人愿意到这种新型的养老机构。其次，老年人出现基本病痛时，可以得到及时的诊治，降低老人来往于养老机构与医疗机构的看病成本，这也使得老年人更愿意选择入住“医养结合”型养老机构。基于这两点优势，医养结合可以充分挖掘老年人的消费需求，释放老年人市场的消费潜力。此外，“医养结合”有利于提供就业机会，提升相关医护人员的专业素养。由于老年病专科门诊及专科医院较少，相关医护人员较少，且专业能力欠缺，使得老年人难以接受及时有效的治疗。“医养结合”模式的发展，为学医、从医人员开拓了新的职业发展方向，引导从业人员在专业领域发挥专长，同时通过建立新型养老机构，增加社会就业，吸引更多人从事养老事业，获得更丰富的职业技能。此外，“医养结合”项目具有长期回报性，且未来发展前景可观，这就给社会资本带来了更多的投资机会，特别是寻求长期回报的社会资本。社会资本可以投资兴建“医养结合”机构，也可以采取PPP模式与政府合作，或者为政府提供服务，以收取管理费。最后，“医养结合”也可以带动上下游企业的成长。“医养结合”的建设需要多个行业的支持，比如医疗器械、建筑、医药和教育等多个相关行业，“医养结合”的发展会带动这些产业的发展，为中国经济的发展增加活力。
习近平总书记在十九大报告中指出：“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”因此，在积极应对人口老龄化过程中，推进“医养结合”不仅具有经济意义，而且具有重要的社会文化意义。养老、孝老、敬老是中国传统伦理观念，让老年人安享晚年是每个子女应尽的义务，传承与发展传统文化中的养老理念是人人应尽的责任。此外，“医养结合”的养老模式可以有效地弥补老年人作为社会弱势群体的不公平性，使老年人真正享受健康幸福的晚年生活，促进社会的稳定与和谐。
由于我国各地经济发展差异、城镇化进程不同、年轻人口外流，以及计划生育形成421家庭等诸多原因，我国留守老人规模巨大。根据中国国家老龄委，截至2016年，我国农村留守老人约5 700万人。如何使留守老人安度晚年，应该是当前政府、社会各界人士和家庭共同关心关注的问题。为此，国内学者对相关议题进行了广泛而深入的研究。全旭红（2017）等通过对郑州市不同类型医疗养老主体中老人进行访谈并对数据进行相关回归处理，认为学历高低、有无医保是影响老年人孤独感的重要因素，因此建议各养老机构应提供有利于老年人身心健康的服务，从而降低其孤独感，提升其生存质量。黄素芬（2017）等采用调查问卷对泉州200多位空巢老人进行调查，对调查结果分析后认为空巢老年人年龄、文化程度、月收入、生活费主要来源、慢性疾病数目、健康管理情况对养老服务服务需求有影响。而目前现实状况是一些养老机构只能满足老年人身体健康需求，而对于精神层面的关注较少，这使得许多老年人感到孤寂，心理层面的需求无法得到满足，因此许多老年人不愿到养老院养老。而在“医养结合”模式中，健康养老的理念贯穿于医养结合的发展过程，“医养结合”模式不仅可以为老年人提供充分的医疗照顾，满足基本的养老需求，而且可以给予老年人人文关怀，如开展书画学习活动、文艺活动等丰富老年人的精神生活，实现老年人身体、心理状态的双重满足。
此外，老人对“医养结合”缺乏了解是“医养结合”目前尚未完全发力的主要原因，吴侃（2017）等通过统计学描述及二元logistic回归分析，认为成都市社区居民对“医养结合”养老模式知晓程度低，不了解该养老模式的作用和意义。因此，相关部门应加大宣传力度，提高居民知晓率，促进我国医养结合模式有针对性和方向性地发展。一方面政府可以多加宣传“医养结合”模式，另一方面还可以让文化宣传部门等政府机构，多组织“文化下乡”活动，充实留守老人的精神生活；让医疗卫生部门多安排义诊活动，为留守老人免费送医送药。
20世纪70年代我国推行计划生育政策，提倡晚婚晚育，优生优育，大大降低了人口出生率，对缓解人口压力、解决资源不足等问题起到了巨大作用。但是，进入21世纪以来尤其是2010年以后，计划生育政策对我国社会人口转型的负面影响逐渐显现，人口结构发生巨大变化，主要表现为劳动适龄人口不断下降、老龄化程度持续加深。老龄人口的大幅提升增加了社会的养老压力，这也就为“医养结合”政策的推行提供了现实可能性。
我国人口年龄结构将呈现“倒金字塔形”，主要表现为婴幼儿人口规模逐渐减少，而老年人口规模日渐庞大。计划生育政策导致我国婴幼儿出生率明显下降，幼儿抚育负担逐年降低，而随着出生于新中国成立初期“婴儿潮”人口即将到达退休年龄，以及医疗健康水平的提高，老年人口将空前庞大，老年抚育负担增加幅度明显。联合国人口司的预测显示，到2030年我国少儿抚养负担将首次低于老年抚养负担，巨大的老年抚养负担导致的社会养老问题将成为中国未来十年的最大难题。
此外，计划生育政策的推行也导致我国过快地向“低出生率、低死亡率、低自然增长率”人口模式转型。纵观美国日本等发达国家，在经过近一个世纪的人口演变后，才逐步进入“三低型”人口再生产。对比国外人口转型经验，我国的人口转型具有特殊性，它不仅符合人口转型的一般规律，还是计划生育政策强制执行导致的结果。如图2-3所示，计划生育政策的执行导致我国人口出生率下跌幅度明显，由1978年的18.3‰下滑至2016年的12.95‰，人口死亡率相对稳定，自然增长率由1978年的10‰以上，降至2016年的5.86‰，我国基本进入“三低型”现代人口再生产阶段。不难看出，由于计划生育政策强制降低了人口出生率，发达国家用了上百年的时间才完成的人口转变历程，而我国用不到40年的时间就已完成。这也就导致了我国相对较快地面临人口老龄化问题，社会养老矛盾突出。
图2-3 1978~2016年中国人口出生率、死亡率及自然增长率情况
数据来源：Wind数据库。
自20世纪50年代以来，随着计划经济体制向市场经济转变，中国养老保险制度经历了重大变革。纵观养老保险制度的发展历程，我国的养老保险制度主要经历了由现收现付制向“统账结合”
的转型。20世纪50年代，在计划经济体制下，中国传统养老保险制度主要体现为国家和企业承担社会养老保险责任，以现收现付方式集聚社会养老资金。在这种模式下，由于在职人口与退休人口之间权利与义务的不对等，代际间的收入再分配矛盾较突出。同时，加上人口老龄化趋势明显，退休职工人数增速远高于在职职工人数增速，从而损害了在职员工的利益。改革开放后，随着市场经济体制的出现，计划经济下养老保障的既定模式由于私营企业的介入发生改变，养老保障体系不再只局限于国家和企业两大主体，个人也需承担养老的责任。1995年，国务院发布了《关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》，我国养老保险制度正式从现收现付制转化为社会统筹与个人账户相结合的新模式。随后，个人账户在实际运行中经常被用来弥补社会统筹基金的不足，导致个人账户频繁出现“空账”现象，对此国务院提出做小做实个人账户，确保真正实现“统账”分离。
从中国养老保险制度改革的整个历程不难看出，养老保险制度由现收现付制向“统账结合”制的转轨，显示出政府意在借助“社会统筹”降低历史沉积的养老负担，缓解代际间的收入再分配矛盾；同时凭借“个人账户”，通过权利和义务的对等化激发个人的缴费积极性，以缓解未来养老金的支付压力，建立多方位多支柱的社会养老保障体系。但是，在政策执行时，由于早期社会养老金累积不足，老龄人口增加所造成的养老金负债已经超过了社会统筹资金的支付能力，政府不得不调度个人账户资金，用个人账户基金里的资金来弥补社会统筹基金的不足，造成个人账户在实际运行中的“空账”现象成为常态。这种情形下，“统账结合”制度在资金流程上其实与现收现付制度没有实质性差别，虽然弥补了当期统筹账户缺口，但是没有从根本上解决中国目前养老保障制度设计问题。“辽宁模式”
推广困难，“黑吉模式”
频繁出现，充分体现了“统账结合”模式在现实中推行困难。针对目前养老保险制度的不足，国家也借助各方力量，多渠道筹借社会养老统筹资金。国务院于2017年11月印发《划转部分国有资本充实社保基金实施方案》，决定按照10%的比例划转部分国有资本充实社保基金，以充分体现基本养老保险代际公平和国有企业发展成果全民共享，这表明政府也在持续加强社会保障体系建设。在这样的背景下，国家明确提出要“推动医养融合”发展，要求医疗机构支撑养老服务，探索医疗机构与养老机构合作的新模式，通过和医疗机构的合作，建立多支柱的社会养老保障体系。