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第一节
《伤寒论》第7条云：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳七日愈；发于阴，六日愈，以阳数七阴数六故也。”
作为一位中医师，辨证当首明阴阳，这第7条讲的就是这个问题。
辨阴证、阳证的基本原则是，发热的属阳证，无热的属阴证，辨别之要点在于发热与不发热。
这一条所说的“发于阳”，原则上是发于太阳；“发于阴”，原则上是发于少阴。因为只有表证才会发热恶寒并见。太阳、少阴皆为表证，太阳为阳之表；少阴为阴之表。
但这一条可以拓展理解为阴证、阳证的纲要。阴阳是六经（病）、八纲辨证的总纲。
表热实证皆属于阳，如六经（病）中的三阳之病：发热恶寒并见者属于太阳病；发热不恶寒者属于阳明病；寒热往来者属于少阳病。这些都属于三阳病的阳证性质。
里虚寒证皆属于阴，如六经（病）中的三阴之病：无热恶寒者属于少阴病；无热虚寒者属于太阴病；厥热往复者属于厥阴病。这些都属于三阴病的阴证性质。
这种分类只是阴阳通常的证候格局，而常中之变还是非常多见的，对此应当活看。
如《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”此“未发热”并非“无热”，而是在太阳病初起，寒邪侵犯人体，正气奋起抗邪时有一个相争积热的阶段，可能会出现一个短暂的未发热的过程。但恶寒、体痛、呕逆和脉浮紧诸症已现，之后发热是肯定的，所以仍为阳证，不能将此看成是病发于阴。
《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”此条为少阴伤寒证，也就是表阴证，不发热为其常。“反发热”系少阴表虚寒证中表邪比较明显，卫津束表而发热，是常中之变。少阴病机能沉衰，人体虽弱，但也会有低层次的抗邪反应能力，只要正邪交争就会有一定程度单的发热，只是热度低一些而已。
《伤寒论》第276条：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”太阴外证中风，脉阳微浮阴涩，脉浮就意味着外证中风，提示有一定程度上的发热存在。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》第6条：“夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，喜嚏。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》第13条：“脾中风者，翕翕发热，形如醉人，腹中烦重，皮目
而短气。”在这些证中表有虚寒证而微热者，可用桂枝汤治之。
我们临证察机必先别阴阳，既要掌握疾病的一般规律，又要知道疾病的特殊变化，知常达变，方为明医。
“发于阳，七日愈，发于阴，六日愈”，是对疾病愈期的一种基本预测。
“阳数七，阴数六”是指病为阳证者，在阳数之期可愈；病为阴证者，在阴证之期可愈。这是一个古代有关疾病发生发展与痊愈的时间节律问题，虽不可拘泥，但也不可不研究。
六和七为阴阳之数，是比较奇妙的，也是天地自然相通应的。
为什么阳数为七，阴数为六呢？这就牵涉到古代医学和中国哲学的聪明和智慧了。
《易经·系辞》里讲，天代表阳，地代表阴，奇数是阳数，偶数是阴数；河图数里也说，阳数七，阴数六。
人身以水火立极，水为阴，数为六；火为阳，数为七。天一生水，地六成之；地二生火，天七成之。阴阳二者是相辅相成、相抱相互生成的。生数为天地万物始生之数，成数乃天地万物成就、终止之数。所以“天一生水，地六成之”，就是说水生于阳数一，而成于阴数六；“地二生火，天七成之”，就是说火生于阴数二，而成于阳数七。
有了生数之后，物质并不是稳定的，因为只有生数而没有成数，“则阳无匹阴无偶”，就是说没有阴阳的匹配，由气化而生成的形是不稳定的。所以，必须要有阴阳相配合，于是就有了“天一生水，地六成之，地二生火，天七成之”之说。“天一生水”是阳数，“地六成水”是阴数；“地二生火”是阴数，“天七成火”是阳数。有了这样的阴阳相互匹配，水火就能够由气而化成了具体的、固定的、看得到摸得着的、形而下的物质形状。
这是怎么得来的呢？就是水的生数“一”加上土的生数“五”，合起来就是六，六是阴数；火的生数“二”加上土的生数“五”，合起来就是七，七是阳数。为何要加土的生数呢？因为土居于中而化生万物，万物生长离不开土，土必生生不息方可化生万物。水火为阴阳之征兆，皆以成数六、七为代表，以此类推，水、火、木、金、土的生数分别是一、二、三、四、五，成数为六、七、八、九、十。
只有土是以生数为代表。因水、火、木、金始生之后，即向着成数进展直至终止，然后再有下一个循环，而土则没有终止、生生不息，所以《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》说：“四季脾王不受邪。”脾土每季之末如三、六、九、十二月末的十八天都须健旺主时。由此还可知，中医辨证施治处处顾护胃气是多么重要。
《素问·阴阳应象大论》曾说“水火者，阴阳之征兆也”，所以水和火最能代表阴阳的特性。因此《伤寒论》就以水的成数六来代表阴数，火的成数七来代表阳数，这就是“阳数七，阴数六”的原意。
明白了什么是“阳数七，阴数六”，就可以理解张仲景所说的“发于阳，七日愈，发于阴，六日愈”只是对疾病愈期的一种基本预测。太阳病一般是指病为阳证者，在阳数之期愈；病为阴证者，在阴证之期愈。病发于阳，阳数七，够七天了，阳数足了，病就好了；病发于阴，阴数六，够六天了，阴数足了，病就好了。如果在这个期间不好，病要么是传变了，要么是病情复杂或治之不当，进入了下一个周期，待机体自我修复。这是古人对外感病阴证、阳证自然病程为什么是六天、七天可以自愈的一个基本的认识。
实际上，有许多疾病的病程都有明显的自然节律，如外感风寒即感冒，它就属于自限性疾病。一般的发热不用过于恐惧，也不用去过度地治疗，不要滥用抗生素和激素去强行退热。只要没有发生合并症和并发症，一般情况下，多休息，多喝水，靠机体自身的抗邪能力，到了一定的时间，就可以自己康复。机体与感冒斗争的规律基本上是6 ～7天，所以，患了感冒，治疗要7天，不治疗7天也会自愈。若7天不愈，那就不再是感冒而可能是合并了支气管炎、肺炎、脑炎、心肌炎等疾病。再如咳嗽是常见的一个症状，绝大多数咳嗽会在7天内自愈，如果咳嗽超过7天，就应彻底检查一下造成久咳不愈的病因。
张仲景《伤寒杂病论》里曾多处具体地提出了疾病传经的时间节律问题。其在不少条文里都涉及了时间节律问题，如“伤寒六七日”“伤寒八九日”“伤寒十三日不解”等，早就深知这种发病、传变和愈病的时间规律，这也都早于现代的时间医学。
现代的时间医学也充分证实了这一规律。
目前的冠心病、脑卒中的发病高峰，也遵循7日时间节律的特点。据有关专家调查，我国城市居民心脑血管病的发病时间，每周的星期一是一周中发病率最高的一天，这与世界各地的7日一高峰节律是相同的。
多数人手术后拆线的最佳时间是手术后第7天。器官移植中令人棘手的排异现象，也遵循着7天一个周期的规律，常发生在手术后的第7天、第14天、第21天或第28天。
一种疾病首次急性发作，要判断它是否转为亚急性或慢性，也常以7天为界限，如急性心梗超过7天，常预示着急性期已过，疾病可能趋于稳定。脑卒中超过7天，也预示着急性期已过，疾病可能处于稳定期恢复阶段，也可能转为亚急性期、慢性期或后遗症期。
中、西医一般开处方，也多是以7日为1个疗程，这也是考虑到了疾病变化的时间节律。
有句俗话说得也有一定的道理：“药过十三，医必不沾（沾，有‘行、好’之义）。”为什么说开方在十三味以内的医生“沾”（行），而开方在十三味以上的医者“不沾”（不行）呢？实际上，十三之中含六和七阴阳之数，药味在阴阳之数内排列组合，就说明这个医者看病能明阴阳，开药组方章法明晰。超出了这个阴阳之数，基本上说明这个医者不明阴阳，胸无定见，诸药杂投，没有章法。当然，对这个说法不能绝对看待，有些大方也确实疗效很好，说明这种疗效好的方子是辨证准确的前提下，方药以六、七之数的倍数组合的。
《伤寒论》第58条：“凡病若发汗，若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。”
中医是道，是人与天地自然万物及人自身脏腑、气血、阴阳的和谐之道；中医是中庸医学，着眼整体，全局战略，整体思辨，纲举目张，给病邪以出路，使里邪出表，阴证转阳，阴阳自和，即“致中和”“反之于平”，力助人体自我修复能力。
无论任何病证，治疗的目的都应当达到阴平阳秘，阴阳平衡协调方可治愈。或以汗法，或以吐法，或以攻下法等，方证病机相应了，就会阴阳和合而自愈。若汗吐下法不当而误治，致使津血伤耗者，如果患者体质好、正气较足，只要不再继续误治，待机体的正气来复，阴阳自和，必能不药而愈。这一条主要提示一个重要的问题：人体有个自我调节机制，只要体质好，临床有些病是可以自愈的，切不可过度治疗或误治。
《伤寒论》第11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”
这一条，可看作是整部《伤寒论》六经（病）脉证辨证施治的重要纲领之一。
辨证首明阴阳，这一条就是要医者学会明辨阴阳的格拒，而辨阴证、阳证，最终要落实在辨清寒热上，认清什么是寒证，什么是热证。因为阴阳二者，也是物极必反，寒极生热，热极生寒，临证施治必须辨清寒热的真假，《景岳全书》说：“寒热有真假者，阴证似阳，阳证似阴也。盖阴极反能躁热，乃内寒而外热，即真寒假热也；阳极反能寒厥，乃内热而外寒，即真热假寒也。假寒者最忌寒凉，假热者最忌温热。”辨明阴阳寒热真假最为重要，因为医之所系，生命攸关，一旦误辨，祸不旋踵。
所以，张仲景在《伤寒论》第11条中就是要教给我们这个非常明确的辨证方法。
这个真假寒热病机的辨别方法，在于透过现象看本质，不为表面现象所迷惑。
病人身有大热，反而还要穿很多衣服，或以覆被等方式暖身，这就是反常现象，说明病人的这个“身大热”是体内阴寒凝滞，逼阳气浮越于外所致，这个“热”就是外部的假热，而病机实质却是内有真寒。“骨髓”一词用得非常精确，“骨髓”在身体的最深处，这么用词是强调病变的实质在体内最深处。
病人身有大寒，反而还不愿穿衣盖被，身体裸露在外才感到好受一些，这也是反常现象，说明这个“身大寒”是体内阳热郁滞，不能透达于外所致，这个“寒”是外部的假寒，而病机实质是内有真热。
医者临证必须熟记并掌握运用此条的精神实质，明辨寒热真假，且不可犯“虚虚实实”之戒，如何辨别呢？
真寒假热、真热假寒容易混淆人们的视线，亦幻亦真，就像《红楼梦》中第一回的一副太虚幻境联中所说的那样：“假作真时真亦假。”这是说世上的人将假的东西都当作真的了，真的东西反而把它当作假的了，中医治病如果也是这样，就会误治了。
病有错杂，证有真假，绝对要有一双火眼金睛，辨析清楚。不少疾病在发展的过程中，特别是在危重阶段，人体阴阳逆乱，寒热错杂，病证往往出现一些假象，掩盖疾病本质的真相，使医者真假莫辨，无从下手。
实际上，假象究竟和真象不同，只要有一定的理论功底，看病再耐心、细心和认真一点儿，仔细观察分辨，是能够透过现象抓住本质的。疾病中的假象多出现于四肢、头面、体表，而脏腑、气血、津液方面的变化多反映疾病的本质。正如明代医家张介宾在《景岳全书·传忠录》中所讲：“寒热有真假者，阴证似阳，阳证似阴也。”
真寒假热： 内有真寒而外见假热的证候，阴寒太盛，逼阳上越、外出而外现假热。多见于面色的改变，可见面红不是通红，也不是潮红，而是面红如妆的戴阳证（阴盛格阳，格阳于上），或游移不定；内有真寒，可见精神萎靡，形体倦怠，形寒肢冷，小便清长，大便稀溏，口虽渴，但喜热饮，饮量不多；身虽热，但喜近衣取暖；脉迟，或脉虽大，但无力，舌淡，舌苔白润或水滑。
真寒假热证产生机理是阴盛格阳，表热里寒，阴阳难以转化。格阳于上则面红，口渴；格阳于外则身热，脉大。
正如明代医家张介宾在《景岳全书·传忠录》中所论：“盖阴极反能躁热，乃内寒而外热，即真寒假热也。假热者，水极似火也。凡病伤寒，或患杂证，有其素禀虚寒，偶感邪气而然者；有过于劳倦而致者；有过于酒色而致者；有过于七情而致者；有原非火证，以误服寒凉而致者，凡真热本发热，而假热亦发热，其证则亦为面赤躁烦，亦为大便不通，小便赤涩，或为气促咽喉肿痛，或为发热，脉见紧数等证。昧者见之，但认为热，妄投寒凉，下咽必毙。不知身虽有热而里寒格阳，或虚阳不敛者，多有此证。”
真热假寒： 内有真热而外见假寒的证候，如身大热而四肢凉，感到很冷但却不愿意穿很厚的衣服或盖被子。内真热则可见身热恶热，但胸腹灼热，烦渴喜冷饮，咽干，小便短赤，大便燥结，脉数，或脉虽沉，但取之有力，舌红，苔黄而干燥少津。根据其阳热闭郁而致手足厥冷的特点，又把它叫作“阳厥”，也就是里实热至极时，大实会闭阻气机，阳盛格阴，出现一派寒象。正如《景岳全书·传忠录》中所说：“阳极反能寒厥，乃内热而外寒，即真热假寒也。假寒者，火极似水也。凡伤寒热甚，失于汗下，以致阳邪亢极，郁伏于内，则邪自阳经传入阴分，故为身热发厥，神气昏沉，或时畏寒，状若阴证。”
《伤寒论》第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”
这一条就是根据脉证来辨识太阳病是否已经传变。
伤寒一日，就是说得了外感伤寒，风寒之邪在表，也就是发生了太阳病。由于个体差异，感邪的轻重，人体正气的强弱以及治疗是否正确等因素，有的人病情变化得慢，有的人病变发展得快，可以根据脉证来判断病邪是否有传经的可能性。
脉若静者，如果脉象比较平静，变化不是特别大，特别快，就是如病情初起时的一般浮紧或浮缓，病情比较稳定，脉证相符。说明邪轻浅而易解，病势还不重，不至于传入他经，所以为不传，经过对证治疗可以很快痊愈。如服用一点发汗药物，如轻症者可以用一点儿生姜葱白汤等，稍重些的有汗用桂枝汤，无汗用麻黄汤，外寒内饮用小青龙汤等，就会痊愈。
如果出现了恶心得较重，心中非常烦乱而总想呕吐，患者常主诉心里难受，光想干哕，这就是出现了柴胡证“心烦喜呕”的证候，那就是邪气传变到少阳了。
如果出现了躁烦，就是邪传到阳明了。阳明病的显著特征是痞、满、燥、烦、实，先谈谈燥、躁、烦这三个基本概念的意义。
燥，是有火的，比较干。《说文》：“燥，干也。”《易·文言传》：“火就燥。”《释名》：“燥，焦也。”燥是客观的，有火热之象，就是干，缺少水分，如燥热、干燥。
躁，一般形容主观感受，有性急，不冷静之意。《说文》：“躁，疾也。”《管子·心术》：“躁者不静。”躁是主观的，有性急，不冷静之意，如躁动、躁狂、烦躁不安。
烦，从页，从火。从“页”表示与头部有关；从“火”，表示发烧。“烦”本义为头痛发烧，有急躁，烦躁，烦闷之意。《说文》说：“烦，热头痛也。”烦指烦躁，如《素问·生气通天论》：“烦则喘喝。”烦指热，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中说“伤寒发汗已解，半日许复烦”，指内热心烦。如《杂病源流犀烛·烦躁健忘源流》说：“内热心烦曰烦。故烦者，但心中郁烦也。”
因为热邪传入阳明，为里阳证，人会燥热，并急躁，烦躁不安。胡希恕先生说：“躁者乱也，比烦更甚。”会感到口渴，在这些症状的基础上，脉又由浮紧变为数急，一般数者为热证，急是脉象更快，那就是太阳之邪传入阳明之征象。
第4条讲的一是太阳病传变的特征，二是不传。不传的标准是什么呢？
《伤寒论》第5条：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”这就是说，太阳病过了两三天（此为约略之词，指数日），如果要传到他经，必然会见到如第4条的一些征兆。如果没有发现传至少阳、阳明病的趋势或见证，即没有见到“颇欲吐，若躁烦，脉数急”，既不见身热、汗自出、不恶寒反恶热、躁烦、口渴、脉大等阳明脉证，又不见口苦咽干、心烦喜呕、目眩、脉弦等少阳脉证等证候，那就是不传，仍然可以应用太阳病的方证来辨治。
本条的主要意义是提示医者辨证须灵活并紧扣病机，因为临床常见外感风寒如感冒、上呼吸道感染，病一两天就由表传里的，也有病了多日病邪仍在太阳而不传里的。总之，医生要详辨证候趋势，观其脉证，知传何经，随证治之。
《伤寒论》第16条：“太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”
这一条是教我们逐机施治的方法。
太阳病发病三天，已发汗，但汗不得法，不是微汗而是大汗，病没有解，又采用了吐，或下，或温针的方法，而病仍然不解，或病情恶化了，这时病邪就不在表了，形成坏病了。何谓坏病？柯韵伯言：“坏病者，变证也。”就是原来的表证一误再误，不仅病证不愈，而且病情发生变化，病已不属于太阳病表证的范围，发生变证了，这就不可再用桂枝汤解表了。
太阳病变证的主要特点有三：一是由太阳病变化而来，但已不属于太阳表证。二是不属于传经之变，不能明确归入六经病本证。三是证候复杂，变化多端，变证之间不具有规律性的联系。
“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，此话虽是针对太阳病误治而造成的变证或坏病而说的，但更重要的是此段话在临床上具有广泛的指导意义，是中医辨证论治全过程的基本原则，也是辨证论冶的方法学。
这句话有两层含义，一是明白何种误治逆治之法所致；二是明白误治后病情的转归变化，是津血损伤过度而变为虚证，或病邪内陷而变为阳明病，或变为阴寒重证等。对于变证（坏病）的治疗，“观其脉证，知犯何逆”是辨识过程，“随证治之”则是施治过程。
“观其脉证”就是运用四诊手段，进一步收集汗、吐、下诸法治疗后已经发生了变化的具体病情资料，详细观察分析其临床表现和脉象，看其属于哪一经的病证。
“知犯何逆”就是见病知源，见证知机，运用中医相关理论与方法对四诊资料进行客观、科学的分析，进而察明已经发生了变化的这一新病证的病性、病位、病机的认知过程，并最终得出中医“证”的结论。在综合辨证依据，辨明病机后，随“机”应变，决定治法方药。
“随证治之”就是据证立法，审证察机，依机选方，因方施治的具体治疗过程。
临证中，医者唯有“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，才能在动态中准确把握其病证变化之本质，也才能在治疗过程中真正做到随证察机，以机立法，方随法出，方证病机相应。正如明代伤寒学家方有执在《伤寒论条辨》中所说：“即不可名以正名，则亦难出其正治。故但示人以随机应变之微旨，斯道之一贯，斯言尽之矣。”
对于“随证治之”，胡希恕先生总结得最为精当，他说：“此四字体现了贯穿全书的辨证论治的精髓，不可轻看。从这里也可以看出，只要是呈现桂枝汤证者，就可以使用桂枝汤，不必一定是太阳中风证才可使用。”这里也提出了临证拓宽应用经方范围，以及圆机活法应用经方的思想。
《伤寒论》第100条：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”
这一条主要是通过“腹痛”一症，谈小建中汤与小柴胡汤病机转化而治的问题。
这个证是营卫（津）不足于外，津血不足于中，而痹阻不通于下，正所谓“邪高痛下”。
得了伤寒，阳脉涩，浮取脉气往来艰涩不畅，主津伤血痹；沉取脉气紧张，主气机阻滞和水饮内停，并主疼痛，涩脉与弦脉兼见，主气机不畅、津伤血痹不通而痛，兼夹水饮。
“阳脉涩”，为在表的卫津不足。“血弱气尽腠理开”，邪气入里，中焦胃气不振，三焦气机失畅，水谷不能化生输布津液，在表则卫津不足，在里则津虚血痹而腹中拘急疼痛。所以病机为中焦胃气虚、津液伤而表里津血俱虚，先以小建中汤建立中焦胃气，调和营卫阴阳，温通津血，使胃气津液得以荣养则表证得解，腹痛得愈。
“阴脉弦”，为在里（三焦）的气机阻滞和水饮内停。如果用小建中汤后腹痛未得彻底好转，还出现有柴胡证如呕等脉证，那就不是小建中汤证了，而是太阳中风表虚证之病邪入于少阳了。这种“腹中急痛”就是三焦气机郁滞，中焦胃虚不制下焦而水饮逆乱所致，正符合小柴胡汤证的“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”的证机。所以再转用小柴胡汤，疏通表里三焦气机，养胃补津制下，调和气血津液，降逆化饮则腹痛自止。
这就是典型的辨证察机，随机转方的法度。
在这一条中，小建中汤证与小柴胡汤证的脉象是基本相同的。一是少阳病脉弦细；二是少阳病血弱气尽不充于外，也可见到阳脉涩。所以说，这个脉证既可见于小建中汤证，又可见于小柴胡汤证。因此，小柴胡汤也可以治疗腹痛。这就提示我们临证要详细明辨病证的转化细节。
《伤寒论》第164条：“伤寒大下后复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”
伤寒攻下后，表证未解，当先解表，今反大下，是为误治。表证误下，邪热内陷，结于心下而为痞。又复发汗，虽汗而表未解，仍恶寒，又伤耗了津液，出现了阳明里热而欲结为里实之证，此为有表复有里。在既有表证，又有里热实的情况下，必先解表，然后再治疗痞证。解表用桂枝汤微发其汗，表解后再予以大黄黄连泻心汤清热消痞。这个痞就是“心下痞，按之濡，其脉关上浮”这个痞证，是阳明的气结阳痞，用大黄黄连泻心汤。而太阴的气滞阴痞用半夏厚朴汤。大黄黄连泻心汤应有黄芩，黄芩也有散结的作用，但泡水不易泡出有效成分。
《伤寒论》第91条：“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”
外感太阳伤寒，如果兼有里证的，应当先解表，表解后再治里证，这是常法。若表没解，是不能用攻下法的，用下法就是逆治。
如果误下，不但表证不解，而且邪会入于太阴，造成里虚寒证，出现下利不止，排泄出来的大便完谷不化，这个里证是比较重的，因为表没解还会有身疼痛的症状，这时是一个里虚寒盛而表还没解的证。但必须注意，这条的里证较重、较急，有阳虚欲脱的趋势，必须救阳为急，先温里而后解表。如果先用汗法来解表治疗身疼痛，就会加重伤津损阳，有亡阳之变，必须高度重视。
所以，对于既有表证又兼里证的，如果里证比较急重，就以急重的里证为先，救命要紧！
这一条为我们定下一个救命的法则：对于里虚损阴寒盛的危急重证，心中必须有一个定见——不论何种情况，首先救里为急！祛阴寒，回阳气而救里的最佳方子就是四逆汤。
一旦阳回，清便自调了，里证已经缓解，而仍有身疼痛的表证存在，这是里和而表未解。这时候就可以治疗表证了，用桂枝汤调和营卫，解肌（表）温中养津。
《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
这一条主要讲的就是表里同病的证治，太阳伤寒表实兼里有饮邪。
伤寒表不解，心下有水气。这就是说，外感风寒之邪侵袭了肌表，导致太阳伤寒表实证。这个证应当有发热恶寒，头痛身痛，无汗，脉浮紧等诸症存在。此病人素有体虚里寒，又得了太阳伤寒，内里的虚寒水饮也不化津液，就会停在心下，也就是胃脘的部位，外邪袭表多出现发热。用麻黄汤过汗解表，不但表不解，而且又因发汗后激动里水，出现了水邪所导致诸种证候。
这个“水气”，就是广义的痰饮之邪。大家都知道，痰饮（水）之为病，变化多端，临床表现可见咳、喘、悸、眩、呕、满、肿、痛八大症。
小青龙汤证就是表邪没有解，里有水饮之邪为患的证。
水饮内停，与风寒之邪相搏，冲逆于上焦的肺，会出现咳嗽，或喘息，痰量多而清稀色白；水饮聚于心下，表不解而里不透，中焦气机升降失职，水饮上逆会出现干呕；外有表邪会有发热。饮邪可随三焦气机的升降出入而变动不居，随停聚部位不同而造成各种病变，症状复杂，变幻多端，会出现一些或然证。
“或渴”，水饮为患，一般不渴，但水饮内停，不能化气生津，津液不滋就会口渴。但毕竟是寒饮为患，虽渴但不能多饮，且喜热饮。
“或利”，水饮多，趋于肠间就会下利。
“或噎”，水饮壅塞于肺胃的通道，阻碍气机就会有咽喉噎阻感。
“或小便不利，少腹满”，水饮聚于下焦，气化失职就会小便不利，气机不利就会小腹胀满。
总之，一切证候都与水饮内停有关，病机的关键就是外有风寒束表，里有虚寒水饮停于中、上焦。所以用辛温解表，温化水饮的小青龙汤来治疗。
小青龙汤证表里同病，还有一个条文，即《伤寒论》第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”
这一条仍然是论述太阳伤寒兼内停水饮的，也是紧接着上一条讲的，上条说渴，而这一条说不渴，这一条的主要证候特点是不渴。这个渴与不渴可以作为判断疗效的一个指征。
“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴”这是说外感风寒之邪不解，内有水饮停聚于心下，这个外邪与里饮相互搏结，凌犯上焦表位的肺，则出现咳而微喘。
发热仍是伤寒表证没解。外有表证，内有心下停饮，水饮为寒邪，可以渴，也可以不渴。
上一条说的是渴，是因为水饮停聚较重，不能化气升津液上滋而口渴。
这一条水饮停聚较轻，是寒饮不化，外邪并没有入里化热伤津，所以虽然发热但不渴，这个不渴，就是口干而不欲饮，也就是寒饮不化这个病机的临床常见的症状。
“服汤已，渴者，此寒去欲解也。”这一条的不渴也是小青龙汤证，而服用了小青龙汤后，出现了口渴。这个口渴不是病象，而是服用了温化寒饮的小青龙汤后，寒饮被温药所化，外寒解而里饮消，气化恢复趋于正常时，上焦一时的津液未及，所以会有口渴出现。
这个口渴是寒饮被阳气温化而产生的口渴，是药物有效，病势欲解的好现象，不是寒邪入里化热的趋势，我们临证必须细辨。
综上所述，对于这个渴与不渴，要辩证地看待：如果本来不渴，服药后出现了口渴，这是寒饮将去，病去欲解的一种征象；如果本来有口渴，服药后反而又不渴了，这是寒饮渐消，气化津生的征象。
《伤寒论》第12条“桂枝汤”方后注中特别指出：“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”这段话应当视为一个中药忌口的经典法则。关于服中药后忌口的法则，也是相当重要的，现在的不少医者对此已经不太重视了。这是张仲景在桂枝汤中的一个重要示例。
实际上，这个方后注的忌口法则，不能仅仅认为是指服“桂枝汤”后的禁忌，《伤寒论》和《金匮要略》上所有的方子服用时，甚或服用任何中药时，都应当遵循这个经典的忌口法则。
自古以来的中医治病开方后，都非常重视告知病人服药后要注意忌口，这个环节是密切关系着中药的疗效的。而现在的不少医生基本上就不重视向病人交代这个忌口法则了。服中药不遵守忌口法则，会使药物过偏，伤损胃气，甚或产生毒副作用等而影响药效。
忌口，实际上就是指治病服中药时的饮食禁忌。所谓“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，就是说在服用中药期间，应忌食一些影响疾病康复的食物：
（1）忌食比较生硬、油腻等难以消化的食物。如肉类、油脂及油煎、油炸的硬固食物等易加重脾胃负担，助湿生痰。
（2）忌食性味属于寒凉的食物，特别是各类寒性水果如西瓜、香蕉、柚子、梨等。这是因为一是患病后一般脾胃比较虚寒，服药期间吃这些水果会加重虚寒；二是这些水果甘味黏腻又可助湿；三是这些水果的寒凉偏性会打乱药方中药偏性的作用格局，影响药效。有人说我将水果加热吃总可以吧。加热也不行，因为这些水果的本性就是寒凉的，怎么加工也是这个偏性。自古以来，明白的中医看病开药都特别注重交代病人忌食水果之类的寒凉食品。
（3）忌食辛辣类食物，或辛热发散性食物，如小蒜、大蒜、韭菜、葱、辣椒、芸苔、酒等。
（4）忌食发物类食物。所谓“发”，即此类食物易于动风生痰助火，如鱼类、虾、蟹（特别是海鱼、海虾、海蟹），以及马肉、驴肉、狗肉、羊肉、猪头肉、动物内脏、动物乳类及其制品，腐败变质或具有特殊刺激性的食物等。病人服药期间吃这些食物，一是难以消化，伤损胃气；二是此类食物含有异体蛋白，易引起过敏反应，尤其是过敏性体质者更属于禁忌，临床曾多见吃海产品虾类出现过敏反应者，有的甚至很严重；三是多食会促生痰湿，导致疾病加重。
（5）忌喝茶叶，特别是浓茶。因为茶叶里含有鞣酸，与中药同服时会影响人体对中药中有效成分的吸收而降低疗效。
服中药为什么要忌食这些食物呢？
一是因为药食同源，中药来自于自然，且许多食物也有一定的药性。中医治病是以草木金石药物寒热温凉的不同属性，来治疗疾病的寒热虚实，纠正人体阴阳的偏盛偏衰。中药方剂药物寒热温凉的配比是有法度的，而服药期间如果再吃进一些有寒热偏性或发散性味的食物，会干扰中药在体内发挥纠正阴阳失衡的功效。
二是因为生病期间，往往脾胃功能比较虚弱，再食生冷油腻，将更伤人体的后天之本，影响胃气的充盛。有胃气则生，无胃气则危，胃气盛则有助于药力发挥作用，胃气损伤，非但不能运化饮食，而且不能运载药力，会导致病情加重或延缓疾病的康复。所以治病及饮食都要时时以固护胃气为第一要义。
三是一些荤腥食物，如鸡、羊、猪头肉、鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等高蛋白食物，以及腐败变质或具有特殊刺激性的食物，都是俗话所说的“发物”，会诱发旧病宿疾，或加重病情。
张仲景在《伤寒论》桂枝汤方后注中不仅提出了这个“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”的经典忌口法则，而且在论中很多方剂的服药注意事项里也都强调“如桂枝法”。这就是在反复谆谆地告诫我们在为病人开中药时一定要要求病人严格遵守忌口法则，只有遵守这个中药忌口的经典法则，服用中药才能达到预期的疗效。正如清代医家章杏云在《饮食辨录》中所说：“病人饮食，藉以滋养胃气，宣行药力，故饮食得宜足为药饵之助，失宜则反与药饵为仇。”也就是说，服中药时，饮食得当，可以促使药效更好地发挥；如果饮食不当，反而会抵消药效或起到相反的作用，甚至产生严重的后果。