经方医学辨治须明白核心证机:气、血、水、火、食证,以及这五类核心病机所致之表里互见、寒热错杂、虚实夹杂的病证。
人身生机为阴阳和合之体,必如《丹溪心法·能合脉色可以万全》中说:“有诸内者,必形诸外。”生理现象为气、血、水、火、食通调平衡之精、气、神的顺象,病理征象为气、血、水、火、食乖乱逆反之精、气、神层次不一的逆象,可出现表里互见、寒热错杂、虚实夹杂之象。
所以,经方医学临证的重要辨证眼目就是除了辨明三阴三阳六病(证)的归属、合病(证)、并病(证)外,还要察明三阴三阳六病(证)的气、血、水、火、食证的虚实寒热夹杂或错杂的病机。
我在长期的临床上发现,病人来就诊,大多都是寒热夹杂或错杂的病(证)。哪怕只是一般的感冒,也多数不是单纯的表证、寒证或(和)热证,都有寒热的错杂或夹杂。临床遇见的不少病证都呈现或半寒半热,或半虚半实,或半表半里;或寒热往来,或寒多热少,或热多寒少;或虚多实少,或实多虚少等病机。
胡希恕先生曾在“论食水瘀血致病”中说:“食、水、瘀血三者,均属人体的自身中毒,为发病的根本原因,亦中医学的伟大发明。(冯世纶教授《中医临床家胡希恕》)”这个理念非常重要。
实际上,人活着全靠气、血、水、火、食来维持生命。而很多病证也都是气、血、水、火、食邪致病,也就如胡希恕先生所说的“人体的自身中毒”,如气机郁滞或逆乱等;血瘀,或血痹,或津血虚等;火(热)郁,或火(热)结,或火(热)扰等;水饮内停,或水饮逆乱,或水饮(湿)滞表等;宿食,食滞,或食毒等。而气、血、水、火、食邪所致的病证大都属虚实夹杂、寒热错杂之证。所以,在经方医学辨治过程中,必须重视气、血、水、火、食证这些核心病机。
我在临床实践中对《伤寒论》的辨治精髓,总结出了四句话:保胃气,存津液,调气机,平逆乱。这四者是相辅相成的。
保胃气、存津液已在前面阐述。
“调气机”就是疏调气机以活血通脉、促脏腑气化。人体疾病的根本原因就是脏腑虚损、瘀血水饮、心理失衡(怒恨怨恼烦郁忧)等导致的三阴三阳气机失调(气乱、气郁、气滞、气结等)。张仲景的用方法度主要着眼点之一就是调气机,通闭解结,气机条达则一身之阴阳气血运行及脏腑气化功能俱畅。
“平逆乱”就是平冲降逆以升清降浊、阴阳平衡。《广雅释言》:“逆,反也。”《广韵》:“逆,乱也”。人体病证多见虚实寒热错杂、水火痞结逆乱、阴阳气机升降逆乱、阴阳不交、上下不和、气逆、水逆、火逆等。所以,在《伤寒论》中多有“逆”的阐述,如“知犯何逆,随证治之”(第16条),“服之则厥逆,筋惕肉
,此为逆也”(第38条),“火逆下之”(第118条),“以医吐之所致也,此为小逆”(第120条),“但以胃中虚,客气上逆”(第158条)等等。这些论述中的“逆”字,不仅指坏病及所病之处,更重要的是指所患证候的病机之“逆乱”。
少阳病和厥阴病多见虚实寒热错杂、阴阳气机不和、水火痞结逆乱,所以我临证最为重视少阳病和厥阴病的辨治,探索了柴胡法、前胡法、泻心法、乌梅法、大小阴旦法类方的辨治法度和拓宽临床应用范围和方法。