【学习目的】

通过本章学习，掌握现代医疗保险系统的构成与各方关系；熟悉医疗保险组织机构的概念、地位、职能和设置；掌握医疗被保险方和医疗服务提供方的构成、分类和特点；了解政府管理医疗保险的方式、职责和作用。

【章前案例】

2018 年 5 月 31 日，国家医疗保障局挂牌成立。国家医疗保障局的主要职责是拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用等。

组建国家医疗保障局是矫治现存弊端的治本之策。这一重大改革对医疗保障而言，具有划时代的意义。我国医疗保障改革与制度建设将自此由部门分割、政策分割、经办分割、资源分割、信息分割的旧格局，进入统筹规划、集权管理、资源整合、信息一体、统一实施的新时代。其最大特点就是尊重医疗保障制度的客观规律，彻底打破城乡分割、群体分割的体制性障碍，真正实行集权管理、集中问责，因此是矫治医疗保障制度现存弊端的治本之策。

对于医疗保障制度体系而言，统一的国家医疗保障局将因彻底化解部门之间推诿扯皮现象而使行政效能得到极大提升，将因可以统筹医疗保障体系建设并合理设定其结构功能而使制度碎片化现象加快得到解决，将因消除资源分割格局及其带来的浪费现象而使医疗保险基金使用效率得到提升，将因统一经办与信息系统而大幅度降低制度运行成本，将因作为参保人唯一的代理人而在控制医疗费用方面更具话语权，将因把发改委的药品与服务价格职能、原卫计委的药品与耗材招标职能全部划入而成为可以同时节制医保、医药、医疗服务三方的监管机构，还将因把医保与生育保险的征缴划归税务部门而增强财政与医疗保障制度间的联动。因此，新组建的国家医疗保障局将是一个相对强势的政府管理部门。

组建国家医疗保障局将对医疗医药市场产生深刻的影响。第一，将对医药市场产生重要影响。一是通过制定统一的医保药品目录和动态调整机制，加强对医保药品的准入管理；二是通过加大药品谈判力度，实现更大程度的战略性购买；三是通过市场竞争形成的价格机制，制定医保支付标准，压缩药品价格空间；四是通过医保监控，抑制“神药”市场；五是通过医保支付方式改革，促使医院合理用药。第二，将对医疗市场产生重要影响。一是将通过医保总额控制保持医疗费用的合理增长；二是将通过按病种付费、按人头付费、 DGRs等激励约束措施促使医院增强医疗成本控制意识；三是将通过医保政策调整促进基层医疗发展，通过按人头付费发挥基层医疗卫生机构“守门人”作用；四是将通过医保定点的公平竞争鼓励民营医院发展，实行一视同仁的医保政策；五是将通过调整医保支出结构促进公立医院改革，通过加强医保监管促使医院减少过度医疗。第三，将对医用耗材市场产生重要影响。一是将加强医用耗材的医保编码管理，实行医保准入制度，逐步解决医用耗材管理混乱状况；二是将通过招标定价等形式，逐步使医用耗材的价格趋于合理，并建立市场价格形成机制；三是将建立高值和低值易耗医用耗材的医保谈判机制，发挥医保的团购作用；四是将通过医保支付方式改革促使医院合理使用医用耗材。

【节选自：胡大洋.深刻领会组建国家医保局的科学决策[J].中国医疗保险，2018 （4）:8-10.】

思考题：四权归一，国家医疗保障局成为最大的医疗支付方有什么意义？ KA6K6R/iX3IVKYopHJO2cUNpPqMWtPRxi4U5VZRmcKthFPKwQjYAKhXWkCnvuaUt