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医疗保险学是研究医疗保险活动及其发展规律的学科。它是一门综合的交叉性学科与应用性学科，涉及社会学、经济学、管理学与法学等学科，涵盖的内容非常广泛。本书重点讲述的是社会医疗保险的理论与实践问题。根据学科特点，可将医疗保险学研究内容分为理论研究和应用研究。
（1）医疗保险的内涵包括医疗保险的概念、属性、分类、基本特征和社会作用等。研究这些内容的目的主要是界定医疗保险研究范畴、确定医疗保险的地位和作用，这是其他研究的前提。
（2）医疗保险的发展史和模式。通过历史研究，借鉴国外医疗保险发展经验，梳理我国医改历程，认识医疗保险发展规律，探索符合我国国情的医疗保险模式。
（3）医疗保险的基本原理。它是指由医疗保险性质和特征所决定的，对医疗保险活动有普遍指导意义的理论（如疾病风险理论、医疗保险需求与供给理论）及基本指导思想和原则（如公平与效益原则、保障基本医疗原则等）。
（4）医疗保险的基本方法。这主要指对医疗保险运行有着普遍指导意义的方法，包括医疗保险的规划和决策方法、医疗保险基金的基本测算方法、医疗保险费用的控制方法、医疗服务日常行为监督方法以及医疗保险的评价方法等。
（1）医疗保险系统。研究内容主要包括医疗保险系统的构成要素，各构成要素之间的权利和义务关系，各构成要素在医疗保险系统中的地位、性质、作用及职能，政府在医疗保险系统中的职能和作用等。
（2）医疗保险范围。医疗保险不同于一般保险，它有特定的承保人群和保障责任范围，它所承担的风险不仅是对疾病经济损失的补偿，而且要向被保险人提供医疗服务的保障。研究内容主要包括医疗保险的覆盖人群范围，即覆盖面，以及医疗保险保障的医疗服务范围，即基本医疗范围。
（3）医疗保险基金的筹集。基金筹集是医疗保险基金运行的第一步。研究内容主要包括两部分：一是运用统计学、保险经济学及保险精算的知识和技术手段，确定医疗保险费率；二是研究医疗保险基金的筹集渠道、筹集方式及筹集程序，如何建立合理的筹资与待遇调整机制等。
（4）医疗保险费用的支付。医疗保险费用的支付不同于一般商业保险的理赔，它有着“第三方付费”“复杂性”和“多发性”等特殊性，因而是医疗保险基金运行过程最复杂的一个环节。如何完善医保支付方式，动态调整支付标准，做到既保护被保险人获得必需的医疗卫生服务，又控制医疗服务的合理消费，这是医疗保险费用支付研究中的核心问题。
（5）医疗保险基金的管理。管好医疗保险基金是医疗保险运行的基础。研究内容主要包括：医疗保险基金的管理形式、医疗保险基金的分配、医疗保险基金的使用范围、医疗保险基金的投资运营及医疗保险基金的安全监督等。由于医疗保险的复杂性和现代信息科学的发展，以计算机技术为基础的医疗保险管理信息系统，已经成为现代医疗保险运行中不可分割的重要部分。
（6）医疗保险法律制度和监督管理。研究内容主要包括：医疗保险法律法规的制定、执行、监督和完善；参保单位和参保人的参保行为监管；定点医疗服务机构的施医行为监管；被保险人的就医行为监管等。
（7）医疗保险政策实践。我国医疗保险发展很快，已步入全民医保时代。实际工作中出现许多新的问题，如城乡居民医保整合、重特大疾病保障机制、医疗保障精准脱贫、长期护理保险、医疗保险谈判、“互联网+”医疗保险的应用等需要从政策层面进行研究。
如前所述，医疗保险学具有多学科综合交叉性，需要借鉴相关学科的研究方法，比如社会学、统计学、流行病学等学科的研究方法。在此，介绍医疗保险领域常用的五种研究方法。
比较研究是医疗保险学最常用、最基本的研究方法之一，操作直接、方便，效果明显，实用性强。在医疗保险研究中经常涉及以下一些比较内容：①与相关学科和事业的比较。这主要是同商业保险、社会保险及卫生管理学的比较，找出医疗保险和它们之间在理论研究方法上的异同，综合借鉴这些学科的理论和方法为医疗保险所用。②与不同类型的医疗保险制度进行比较。不同的历史、文化、经济水平、政治制度，以及由此而产生的不同的社会保障和医疗卫生政策，比较研究它们形成的背景及各自的优缺点，能够指导医疗保险的建立或调整。③医疗保险自身的比较，即医疗保险的纵向比较。比较研究医疗保险不同发展阶段的特点、历史的经验，这对发展和完善实践中的医疗保险具有参考价值。
调查研究既是一种传统的，也是应用最广泛的学习研究方法。由于医疗保险直接面向社会人群，涉及内容广泛，因此调查研究方法必然成为医疗保险研究的一种重要手段。例如，对人口学状况的调查、人口卫生服务利用的调查、医疗费用调查、人口意愿调查等都是医疗保险中经常涉及的研究内容。医疗保险中调查研究方法是多种学科调查方法的应用，包括流行病学调查方法、人口调查方法、卫生服务调查方法、社会学调查方法、市场调查方法等。
由于医疗保险的复杂性，尤其是与民众生活息息相关、涉及民生利益的特殊性，使得每一项新的医疗保险制度的建立及每一项具体政策的改革完善，都需要进行从点到面的试点，要经过实践的检验。比如，20世纪 90 年代我国在镇江市和九江市开展基本医疗保险的试点工作，以及在 15 个城市开展长期护理保险试点工作。现场试验研究主要是指社会科学中的社会试验研究，即通常所说的试点研究或典型试验追踪研究。开展医疗保险的现场试验研究，不仅可以验证经验或研究结果的正确性和可行性，而且可以对运作模式和管理措施等进行新的探索。
定性研究是运用特殊的技术（观察法、深入访谈、专题小组讨论等）获得人们在思想、认识等方面的信息以了解目标人群有关态度、信念、动机和行为等。定性研究通过对少量样本深入、细致的分析可对研究问题进行更深层次的探索，在完整地把握社会现实、深入了解社会现象和行为等方面，有着定量研究无法替代的作用。定性研究的局限性在于：定性分析是依据典型的或少量个案的资料得出的结论，这种结论不一定具有普遍性。
定量研究指运用定量方法收集资料进行深入的定量分析，如计算统计量、进行统计检验等。定量研究的标准化和精确化程度较高，逻辑推理比较严谨，可检验性强；定量研究还能推进理论的抽象化和概括化，对现象之间普遍的因果关系进行精确分析。但是，定量研究也有一定的局限性：①它很难获得深入、广泛的信息，容易忽略事物深层次的问题；②有些现象或因素无法进行定量分析；③由于社会医疗保险问题的复杂性，有时难以用统计量确定事物之间的因果关系；④有些社会医疗保险问题具有独特性，不易得出普遍的经验概括。
由于定性研究方法和定量研究方法各具特点，具有一定的互补性，在研究工作中常常根据研究的目的和内容，将两种类型的研究方法结合运行，以提高研究方法的信度和效度。
20 年中国医保改革的成就之一是建立起全民医疗保险制度，这不仅使国人普遍认同，而且令世界瞩目，特别是国际社会保障协会（ ISSA）给予了高度赞誉（其独立评审团的评语是中国“取得了举世无双的杰出成就”），并授予中国政府社会保障杰出成就奖。
20 年中国医保改革取得的成就是多方面的。但是，最根本的成就，则是建立起了世界上最大的、覆盖人数最多的全民基本医疗保障制度，让 13 亿多中国人民的基本医疗需要和健康权益有了比较稳定、持续、可靠的基本医疗保险制度保障。
正是因为建立起全民基本医疗保险制度，中国的医疗保障事业、中国人民的医疗保障状况和健康水平等，才发生了前所未有的历史性巨变：基本医疗保险参保人数迅速增加，由改革之初的几百万人增至 2017 年底的 13.5 亿人，占全国总人口的 95%以上。各级财政对医保的投入逐年增加，对城乡居民的医保补助，由最初的年人均 40 元增加到目前的 490 元（增长 11.25 倍）。医保基金的规模不断扩大，由改革之初的 60 亿元/年增至现在的 1.6 万亿元/年（增长 200 多倍）。保障能力显著增强，保障水平不断提高（职工医保政策范围内的费用由医保统筹基金支付的比例平均在 80%左右，居民医保也在 70%左右）。个人医疗费用负担逐年下降（去年已降至 30%以下，为 20 年来最低），“看病贵、看病难”的痼疾得到一定程度的缓解。人民群众有了基本医疗保障后，长期被压抑的医疗需求呈“井喷式”释放，就诊人数大大增长，去年全国已突破 80 亿人次。“病有所医”的千年梦想变成了现实。中国人民扔掉了“东亚病夫”这顶屈辱的帽子，健康水平大大提高（衡量一个国家和地区健康水平的主要指标，已达到或超过中等收入国家水平，去年全国人均预期寿命已达到 76.6 岁）。
因为建立起全民基本医疗保险制度，医疗机构才有雄厚的财力支持（医疗机构的收入中 70%甚至 80%都来自医保基金购买医疗服务），极大地支持和促进了医疗卫生事业的快速发展。全民医保制度的建立也为全面实施健康中国战略和全面建成小康社会奠定了可靠的制度基础，增强了底气和信心。
【节选自：王东进.中国医疗保障制度改革二十年纪略[J].中国医疗保险，2018 （12）:3-4.】
1.可保风险有哪些条件？
2.什么是疾病风险？疾病风险有别于其他风险的特殊性表现在哪些方面？
3.我国医疗保险的性质、特征及其建立的原则是什么？
4.为什么说医疗保险是社会政治经济发展到一定阶段的产物？